坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔的腹腔镜治疗

坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔的腹腔镜治疗【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)治疗坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔的安全性和可行性。方法：总结2002年1月至2007年12月应用LA治疗93例坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔患者的临床资料，术中处理阑尾根部时，使用Endoloop阑尾根部双重套扎或双重钛夹夹闭46例，直接腹腔镜下丝线打结阑尾根部23例，间断缝合阑尾残端加医用生物蛋白胶覆盖15例，清除阑尾残余组织加医用生物蛋白胶覆盖残端，放置硅胶引流管9例。结果：93例手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间72min，术后排气时间22．5h，11例术后使用止痛药或止痛针，1例戳口感染，无肠漏及腹腔脓肿发生，平均住院5d。结论：随着腹腔镜技术的不断成熟、完善，对于坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔患者行LA是安全可行的，具有患者创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快、并发症少等优点。

【关键词】阑尾炎；坏疽；穿孔；阑尾切除术；腹腔镜术

【Abstract】Ｏbjective:Toexplorethefeasibilityandsafetyoflaparoscopicappendectomyforgangrenoussuppurativeperforative:Ninetythreepatientswithrootgangrenousperforativeappendicitisweretreatedwithlaparoscopicappendectomyfromto,andtheclinicdataweredealingwiththeappendicalroot,46caseswereuseddoubleEndolooptoligatetheappendicalrootordoubletitaniumclipsclipping,23casesweredirectlyusedlaparoscopicappendectomytoknottheappendicalroot,15caseswereusedtheinterruptedsutureappendectomystumpandfibringluecoverage,9casesofappendicalremnanttissuewereremoved,coveredwithfibringlueandplacedsilicadrainge:Alloperationsweresuccessfulandnoonehadmeanoperativetimewas72min,theexhausttimewashoursaftercasesweretreatedwithanalesicaftercasehadporecaseappearedresidualabscessandcolicmeantimeforhospitalizationwas5:Laparoscopicappendectomyforgangrenoussuppurativeperforativeappendicitisissafeandfeasiblewithadvantagesofminimalinvasive,lessscar,rapidrecovery,fewercomplicationsandsoon.

【Keywords】Appendicitis;Gangrene;Perforation;Appendectomy;Laparoscopy

2002年1月至2007年12月我院为93例根部坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔患者施行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)，均取得成功，现报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料本组93例中男57例，女36例，16～82岁，平均36岁，病史3～16h，有腹部手术史7例，妇科手术史6例，高血压、冠心病、糖尿病史9例，腹腔镜探查均为坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔，术后病理诊断与术中所见相符。

1．2手术方法硬膜外麻醉+强化或气管插管全麻，在脐上或脐下做长1cm的弧形切口，建气腹，气腹压力为13～15mmHg，插入10mmTrocar，直视下在左下腹合适部位置10mmTrocar，于麦氏点附近置5mmTrocar。首先探查，将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°，以使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后，用大量生理盐水、甲硝唑、低分子右旋糖酐彻底清洗腹腔，吸净清洗液后，患者取头低脚高位，右侧抬高15°～30°，找到阑尾，用分离钳或超声刀分离周围粘连，显露阑尾，离断阑尾系膜至阑尾根部，阑尾动脉处凝固后切断，或用钛夹夹闭阑尾系膜后切断，或直接用丝线结扎再离断；处理阑尾根部时，坏疽穿孔处离盲肠壁3mm以上的46例，直接用Endoloop双重套扎阑尾根部或双重钛夹夹闭，再切除阑尾；直接腹腔镜下丝线打结阑尾根部23例；坏疽穿孔处离盲肠壁不足3mm的15例患者，先切除阑尾，清除坏疽失活组织，荷包、间断或8字缝合阑尾残端处盲肠壁，闭合阑尾残端，并用医用生物蛋白胶覆盖残端；9例整个阑尾包括根部完全坏疽仅留部分残余，根部粘连严重无法解剖处理，直接清除残留的阑尾坏死组织，然后用医用生物蛋白胶覆盖阑尾残端处，局部放置硅胶引流管；阑尾从10mmTrocar内取出，如阑尾粗大，则装入橡胶指套内取出。

2结果

手术均获成功，无中转开腹，术后均经病理证实，平均手术时间72min，术后平均排气时间22．5h，11例术后使用止痛药或止痛针，1例脐部戳口感染，留置腹腔引流管患者于术后48h观察引流管无引流液引出，并检查腹部B超证实右侧髂窝内无积液后拔除引流管，平均住院时间5d，随访6～12个月，无肠漏及腹膜炎发生，无戳口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等并发症发生。

3讨论

LA腹腔空间大，视野开阔，盆腔及膈下视野均清晰，便于处理冲洗。阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，腹腔冲洗彻底是降低腹腔感染的决定因素。先采用头高30°体位，以利于脓汁局限于盆腔以便吸出，先吸引盆腔，左右结肠旁沟、膈下。脓液较稀薄者先不用盐水冲，只吸净脓汁，防止炎症扩散；脓液较粘稠者用少量盐水稀释，以便将脓液吸净；然后用大量盐水、甲硝唑、低分子右旋糖酐反复冲洗后吸出，再根据坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔的阑尾根部情况处理，方法可分为3种［1］：离盲肠壁3mm以上，近盲肠壁的阑尾段完整，盲肠壁炎症水肿不明显，本组有69例，用超声刀离断阑尾系膜时应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血，将超声刀主动面变为平面并采用慢切，增加微波面积；阑尾系膜水肿较重时，超声刀两面夹系膜时应原位钳夹，防止系膜未经微波处理先行撕断致阑尾血管出血；阑尾回盲部后位或与侧腹壁粘连较重时，需防止超声刀热损伤输尿管，若粘连严重、阑尾本身较粗以及阑尾节段性或根部坏疽不易牵拉等，须腔内手术，或用钛夹夹闭阑尾系膜后切断；套扎前充分离断阑尾系膜至贴近盲肠壁，但切勿损伤盲肠壁；对于此类型的阑尾根部，采用根部近端Endoloop双套扎，或双重钛夹夹闭，或直接腹腔镜下丝线打结；根部坏疽穿孔处贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm，盲肠壁炎症水肿明显，此类情况本组有15例；对于此类型的阑尾根部，在切除阑尾，消除根部坏疽失活组织后，阑尾根部附近盲肠壁炎性反应如不严重，可于镜下缝合阑尾根部穿孔并固定；我们用吸收线行“8”字全层缝合，缝合范围以穿孔边缘0．5～1cm为宜，再用附近肠网膜覆盖结扎；如根部穿孔周围炎症水肿较重，无法缝合，则切除一小部分盲肠壁，行“8”字全层缝合，再用附近肠网膜覆盖结扎，缝合后将腹腔清洗干净，局部抹干，将医用生物蛋白胶覆盖于阑尾残端处［2］；(3)整个阑尾包括根部完全坏疽，无法分辨及解剖阑尾根部，此类情况本组有9例，此类型的阑尾根部在清除阑尾残余坏死组织后，用医用生物蛋白胶覆盖阑尾残端［2］，防止残端漏，并在局部放置硅胶管引流。本组手术均成功，无中转开腹。阑尾残端需缝合或阑尾根部完全坏疽无法辨别及处理阑尾残端的病例，均用医用生物蛋白胶均匀覆盖阑尾残端，本组手术过程中，我们应用了超声刀、Endoloop圈套扎器、医用生物蛋白胶等，术后无肠漏及腹腔炎发生［1］。

LA不仅具有患者创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快，并发症少等优点。而且有腹腔镜下视野宽阔、清晰，冲洗确切、彻底，不受患者体形及阑尾位置改变的影响、戳口感染率低等优点，减少了因腹腔内脓液积聚，特别是上腹部及盆腔内脓液聚集无法清除，导致腹腔内脓肿形成等严重并发症［3］。坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿在此手术开展初期曾是相对禁忌证，随着腹腔镜手术经验的不断积累，设备的不断完善，目前已成为手术适应证。坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔及阑尾周围脓肿如阑尾根部条件不好的患者手术难度较大，术者必须具有丰富的腹腔镜治疗经验，特别是腹腔内缝合技术，并严格遵循操作规则和外科手术原则，可安全有效的完成LA。

【参考文献】