重点病种的急诊服务流程与服务时限

附件3急诊服务流程与服务时限拨打急救电话经救护车接来的患者（院前急救）（或）/自行来院患者→急诊科护士接诊挂号→测T、P、R、BP观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人→查体、完善检查：（1）轻症：输液、治疗、取药、留观、好转者离院，留观期间病情加重者，则住院、手术;(2)危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→医师全程陪同→送住院、手术、重症监护。服务时限挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合流程1、急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间﹤10分钟。2、急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。3、急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由担架队和急诊医务人员将患者护送至病房，并与临床医生做好交接。4、急诊有急危重症患者需做相关检查的，各医技科室应做到随到随检、先检查后交费，发现危急值时及时通知急诊首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。5、急诊有急危重症患者抢救时，药房应做到随用随取，先用药后交费，并做好记录。6．收款及挂号处：需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务，并做好记录。急性颅脑损伤急诊处理流程特别注意：保持呼吸道通畅：气管插管，辅助呼吸指标：PaCO230—35mmHg，PaO2>75mmHg，SaO2>95%。救治要求：1、维持血压：补充血容量、抗休克、处理创面活动出血,保持收缩压>90mmHg，平均动脉压>80mmHg。2、观察意识、瞳孔、神经系统功能改变。3、检查头面部创面、着力点、出血部位等颅外其它部位复合伤情况。4、头颅CT扫描与相关检查，如胸腹部B超，X线摄片、血常规、生化、血型等。符合严重创伤的诊断标准急性严重创伤抢救流程图符合严重创伤的诊断标准现场评估现场评估院前急救立即排除威胁生命因素院前急救立即排除威胁生命因素一般处理●一般处理●平卧位，休克者抬高双下肢20度●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并适当输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注●脑疝者就近处理或快速送院胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动的胸壁●肺挫伤必要时行机械通气●心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺●腹腔穿刺阳性率>90%●对腹腔出血者尽早开腹探查泌尿系损伤●留置尿管观察尿的颜色和量●全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞●卧床休息，碱化尿液脊柱骨盆四肢伤●上颈托、头部固定器并卧硬质担架●固定骨折●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察转运途中监护救治、院内处理转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压●骨盆骨折大出血即血管内止血●直肠膀胱损伤尽早手术●骨折整复手术泌屎系损伤●Β超、CT检●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复●维持水电解质酸碱平衡●保护肾功能●预防感染腹部伤●Β超、X线、CT检查●腹腔灌洗●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压●维持水电解质酸碱平衡●预防感染●营养支持胸部伤●胸部X线或CT检查●内固定浮动胸壁●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查●支持呼吸功能●预防感染●营养支持颅脑伤●头颅CT检查●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压●非手术治疗：脱水、利屎、降颅压●维持水、电解质、酸碱平衡●预防感染●营养支持急性缺缺血性脑卒中急诊诊治流程急诊初筛卒中病人急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：●符合溶栓标准：●发病时间<3小时●18岁<年龄<80岁●无出血倾向者●筛选有病程记录溶栓排除标准：●发病时间>3小时●年龄>80岁或<18岁●症状迅速改善●其他取得知情同意取得知情同意1、签字2、就地治疗，联系住院联系抢救室主班进行溶栓治疗1、签字2、就地治疗，联系住院联系抢救室主班进行溶栓治疗患者和家属不同意者房颤引起的脑梗死抗凝治疗房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）基本抢救措施体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从2000～6000ml/min，使氧气通过20%~30%

酒精湿化瓶，以消泡镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg注意适应证

糖皮质激素：氢化可的松

100～200mg+10%GS100ml

或地塞米松10mgiv↓正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，米力农，主动脉内球囊泵速利尿剂：速尿20mg

或利尿酸钠25mg静注。可15～20min重复，(记24小时出入量)，注意补钾。血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等

血液滤过去除诱因、监护控制高血压控制感染手术治疗机械性心脏损伤,纠正心律失常进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析，血常规，肾功能。支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡。抢救程序一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气加入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。三、吗啡5-10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。五、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效，一般剂量为12.5-25μg/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，是LVEDP及肺血管压降低。患者对本药的耐受个体差异较大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg，以血压达到上述水平为度。（3）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，检测血压同前。六、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全。首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利缓解肺水肿。七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解前病情一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；无上述情况或经处理解除危及生命的情况后后当经上述综合治疗措施后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，应尽早施行机械通气建立通畅的气道1．清除气道分泌物祛痰剂—氯化铵、碘化钾、沐舒坦等；雾化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理盐水10ml促进痰液排出；体位引流、吸痰等措施，必要时可行纤支镜吸痰。2．解除支气管痉挛：首选短效β2受体激动剂治疗，联用抗胆碱能药物，严重患者，考虑静脉使用茶碱，注意定期检测茶碱浓度。增加通气量呼吸兴奋剂的应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可使用呼吸兴奋剂。常用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林控制感染1．经验治疗同时留取痰培养；2．根据药敏调整用药。纠正酸碱失调纠正电解质紊乱糖皮质激素防治消化道出血法莫替丁、洛赛克等防治休克针对病因采取相应措施有创通气应用指征1危及生命的低氧血症（PaO2<50mmHg或PaO氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；无上述情况或经处理解除危及生命的情况后后当经上述综合治疗措施后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，应尽早施行机械通气建立通畅的气道1．清除气道分泌物祛痰剂—氯化铵、碘化钾、沐舒坦等；雾化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理盐水10ml促进痰液排出；体位引流、吸痰等措施，必要时可行纤支镜吸痰。2．解除支气管痉挛：首选短效β2受体激动剂治疗，联用抗胆碱能药物，严重患者，考虑静脉使用茶碱，注意定期检测茶碱浓度。增加通气量呼吸兴奋剂的应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可使用呼吸兴奋剂。常用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林控制感染1．经验治疗同时留取痰培养；2．根据药敏调整用药。纠正酸碱失调纠正电解质紊乱糖皮质激素防治消化道出血法莫替丁、洛赛克等防治休克针对病因采取相应措施有创通气应用指征1危及生命的低氧血症（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）；3严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；4严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）；5血流动力学不稳定；6气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；7NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。无创机械通气（NPPV）应用指征1神志基本清楚、依从性好，有一定的配合和理解能力，气道分泌物勺或自主咳嗽咳痰能力较强，血流动力学稳定或仅需要少量的血管活性药物维持（多巴胺〈5ug/kg/min）。2对于病情较轻（动脉血pH〈7.35，PCO2〉45mmHg）的患者宜早期应用NPPV；3对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25〈pH〈7.35）及明显呼吸呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。4对于出现严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。心肺复苏呼吸异常呼之无反应，无脉搏立即一般评估、监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）即查血标本：血气分析、急诊生化、血常规急诊胸片、ECG开通静脉通道气道阻塞可疑呼衰：呼吸困难、发绀、肺部罗音、神志障碍清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰紧急气管切开或插管、机械通气呼吸衰竭抢救流程治疗原则治疗原则保持呼吸道通畅；改善和纠正缺O2和CO2潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功能损害；治疗基础疾病及诱因。保持呼吸道通畅；改善和纠正缺O2和CO2潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功能损害；治疗基础疾病及诱因。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭••合理氧疗：一般可吸入较高浓度的氧（35%～50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上;但要注意防止氧中毒。•确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征•合理氧疗：严格控制FiO2，原则上应低浓度（＜35%）持续吸氧。•呼吸兴奋剂治疗•确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调节：常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调节：呼吸频率（f）依不同模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼时比（I:E），Ti0.8—1.2秒，I:E与f及Ti有关；潮气量（Vt）：6—10ml/kg；吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒。常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气Bippap即主要为此种通气模式）。参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从2-4cmH2O、吸气相压力从4-8cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平。急性呼吸衰竭抢救程序急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通畅的气道A：迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化A&B：支气管扩张剂B：鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素↓氧疗A：短期内较高浓度FiO2=0.50B：持续低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂↓（无效时）A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A：潮气量不宜大B：潮气量稍大频率稍快频率宜慢、I：E=1：2以上↓纠正酸碱失调和电解质紊乱↓控制感染A：有感染征象时B：强效、广谱、联合、静脉使用↓A&B：营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压急性心肌梗死急诊服务流程急性心肌梗死急诊服务流程2怀疑缺血性胸痛1l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰2怀疑缺血性胸痛1l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管紧急评估l有无气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚气道阻塞呼吸异常 呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏呼之无反应，无脉搏心肺复苏3.无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后3.无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后44快速评估（<10分钟）l迅速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证l快速评估（<10分钟）l迅速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能l必要时床边X线检查l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸否回顾初次的12导联心电图10分钟内510分钟内57ST段和T波正常或变化无意义8ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*67ST段和T波正常或变化无意义8ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*61011非ST段抬高心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）91011非ST段抬高心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）920分钟内中低危性不稳