鼻科疾病诊疗规范

鼻科疾病第一节鼻息肉【病史采集】1．24小时内完成病历书写；2.病史采集内容应该包括鼻塞进行性加重、多涕、嗅觉减退、头痛，是否有过敏性适应证减退。【检查】1．全身体格检查，血、尿、胸透、心电图、血型、肝功能检查；2．拍鼻窦X光片、CT片或MRI检查。【诊断】1．有以上典型病史；2．鼻腔可见单发或多发光滑灰白色或淡红色、荔枝肉样新生物，触之柔软、可移动，不易出血；3．凡诊断不明确又怀疑鼻息肉应认真进行鉴别诊断，包括鼻腔内翻性乳头状瘤，可做病理检查，鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT检查。【治疗原则】1．初发小息肉可用类固醇激素疗法、冷冻疗法、激光、微波等治疗；2．鼻腔及鼻窦息肉，在鼻窦镜下行鼻息肉摘除，鼻窦开放术或切除术；3．处理并发症：如鼻出血、脑脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻窦炎；4．对全身合并症处理：如糖尿病。高血压等；5．病情复杂，处理困难，请相应专科或上级医生会诊。【疗效标准】1．治愈：鼻息肉、分泌物、临床症状消失，鼻腔通气良好；2．好转：有鼻息肉残留，有少量分泌物，鼻腔通气及症状改善；3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】达到治愈、好转可以出院。第二节鼻中隔偏曲【病史采集】1．外伤史；2．鼻塞；3．鼻出血；4．头痛；5．邻近器官症状。【体格检查】1．鼻腔：鼻中隔弯曲程度、有无与鼻甲接触、有无穿孔，鼻甲粘膜有无肥厚、水肿、息肉，鼻道有无分泌物、息肉；2．鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。【辅助检查】1．实验室检查：术前血、尿常规、出凝血时间、血型；2．器械检查：术前心电图，胸透，必要时X光照片，鼻窦CT。【诊断依据】1．有鼻塞、鼻出血、头痛的病史；2．检查见鼻中隔偏曲。【治疗原则】1．鼻中隔偏曲矫正术；2．鼻--鼻中隔成形术。【注意事项】1．术中注意止血，防止鼻中隔血肿；2．如粘膜撕裂，可用粘骨膜及较平直的软骨修复；3．如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；4．术后应用抗生素、止血药；5．术后第二天开始取出鼻腔填塞；6．第5～7天拆线。【疗效标准】1．鼻中隔基本位中线；2．鼻塞、头痛的症状改善。【出院标准】伤口愈合，拆线，无感染。第三节鼻出血【病史采集】1．单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；2．外伤、手术史；3.高血压、血管硬化等心血管疾病；4.肺心病等；5.凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；6.长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；7.近期急性传染病，流感，出血热；8.月经期。【体格检查】1.全身检查注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；2.专科检查：（1）鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有无新生物及血性分泌物、粘膜糜烂、溃疡、血管扩张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；（2）鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。【辅助检查】1．实验室检查：（1）血常规、血型、出凝血时间；（2）VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒DNA酶抗体。2．器械检查：（1）心电图、肺功能、肾功能。（2）必要时胸透。（3）X线鼻窦照片，必要时鼻窦CT或MRI【治疗原则】根据就诊时的情况决定治疗措施。1．就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。（3）冰敷头部及颈部大血管区。（4）补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。（5）止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。（6）烦躁不安，血压高者使用镇静剂。（7）血压高者酌情使用降压药。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；2）烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；2）凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）气囊、水囊填塞。（3）出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），结扎颈外动脉或颌内动脉；2）中甲平面以上，结扎筛前动脉。2．就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。【出院标准】全身状态稳定，出血停止。第四节慢性化脓性鼻窦炎【病史采集】1.24小时完成病历采集；2.病史采集应注意过去急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。或牙根炎引起慢性上颌窦炎；3.病人常有精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中；4.病人多有脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力减退等。【检查】1.血、尿、便、肝功能、胸透、心电图检查；2.拍鼻窦X片或CT、MRI检查。【诊断】1.根据以上病史：病人有反复发作急性鼻窦炎。多脓涕、鼻塞、慢性头痛；2.鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道或下鼻道。后组鼻窦炎脓液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黄素鼻腔收缩后作体位引流、检查上述部位是否有脓液。或用纤维鼻咽喉镜或鼻窦内窥镜检查可帮助确诊；3.牙源性上颌窦炎应检查同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变；4.X线和CT检查：鼻窦X线平片或断层片可见窦腔内粘膜不同程度增厚、窦腔密度增高，液平面或息肉影。必要时可行鼻窦CT或MRI检查，对鼻窦炎和鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要作用，诊断不清，疑有新生物者可行病理检查；5.鼻窦穿刺冲洗，多用于上颌窦炎，可以了解脓液性质、量、有无恶臭等，还可作细菌培养及药物敏感试验；6.鼻窦A型超声检查，可以检查上颌窦、额窦内是否有积液、息肉或肿瘤等。【治疗】1.滴鼻剂：用1%麻黄素生理盐水加适量类固醇类激素，ATP、溶菌酶等滴鼻；2.上颌窦穿刺冲洗：每周1～2次，冲洗后注入抗生素与类固醇激素等；3.置换法：应用于额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎和全组鼻窦炎；4.额窦导管冲洗：只适用于额窦炎；5.辅助性手术：如中鼻甲切除、鼻息肉摘除、纠正高位鼻中隔偏曲。【治疗原则】鼻窦手术：1.经典的鼻窦根治性手术：切除不可道逆性病变，建立鼻腔鼻窦通气和引流。如彻底切除窦内粘膜后行上颌窦内侧壁和鼻腔下鼻开窗，开放额窦鼻额管和蝶窦开口；2.功能性内窥镜鼻窦手术：原则是解除鼻腔鼻窦口通气和引流，清除窦口复合体病变，特别是切除前组筛窦病变，开放上颌窦口、蝶窦口及额窦口，无需行广泛鼻窦粘膜切除。【疗效标准】1.治愈：临床症状消失，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；2.好转：临床症状改善，窦腔内部分区域粘膜未上皮化，有迁延炎症及脓性分泌物；3.无效：临床症状无明显改善，术腔内较多炎性组织及脓性分泌物，窦口闭塞，鼻息肉复发；【出院标准】达到临床治愈或好转，可以出院。第五节鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤【病史采集】1.单侧鼻塞，流涕，涕带血丝或出血；2.反复多次“鼻息肉手术史”；3.头痛、嗅觉障碍；4.邻近器官症状：如突眼、耳鸣、耳闷塞等。【体格检查】专科检查：耳、鼻、喉、咽、（鼻咽、口咽、喉咽），颈部淋巴结。在鼻腔侧壁及顶壁有息肉样肿物，多发、色红、表面不平，质地较硬，触之易出血，可突出后鼻孔。【辅助检查】1.实验室检查：（1）术前检查血常规，出、凝血时间，血型。（2）肝、肾功能，2.器械检查：（1）心电图。（2）影像检查：胸透，鼻窦X线照片，鼻窦CT，MRI。了解肿物范围，有无骨质坏死。（3）病理活检【诊断依据】1.病史，专科检查。2.病理活检。3.影象学检查：鼻窦X线照片、CT、MRI。【治疗原则】根治肿瘤的基础上保留鼻功能，尽量避免面部畸形。1.术式：（1）鼻侧切开进路肿瘤切除；（2）上唇下进路肿瘤切除；（3）鼻窦内窥镜下手术；（4）激光；2.术中：（1）注意无菌操作及止血处理；（2）彻底清除病变组织后，如前颅底破坏，需进行修补，可用自体骨、人工骨、骨水泥、邻近粘膜瓣。如病变侵及脑组织，可在神经外科的协助下，用阔筋膜修补硬脑膜后再行颅底的修复；（3）如果泪囊影响病变切除，可在近下甲处切断，病变清理完毕后再将泪囊的半边外翻缝合并吻合在鼻腔外侧壁上，如泪囊受侵犯，可摘除；（4）眶骨板破坏但眶骨膜无受侵犯可保留。但眶骨膜受侵时应切除病变部分；（5）病变侵及后筛及蝶窦时，注意外侧的视神经及颈内动脉勿损伤，如病变已侵及，可考虑术后加放疗；（6）病变破坏鼻中隔软骨时，若缺损大，可不修补，但需将穿孔的后方去除，与鼻咽腔相通，避免以后穿孔处存留干痂。如缺损小，可用邻近组织进行修复。3.术后：（1）按全麻或局麻手术的常规护理；（2）使用广谱抗菌素，预防感染；（3）止血剂；（4）止痛药；（5）手术后第二天可开始进食，从流质→半流→普食；（6）观察伤口情况，第二或第三天换药；（7）第5～8天拆线；（8）视具体情况第5～15日拔除鼻腔填塞沙条。【出院标准】1.面部或上唇伤口愈合,拆线，术腔填塞物取出，如有恶变转肿瘤科放射治疗。2.如有颅底骨质破坏，时间可适当延长。第六节上颌窦癌【病史采集】1.24小时完成病历书写；2.注意是否一侧流脓血性鼻涕，持续时间较长或有恶臭味；同侧面颊部有麻木感；同侧进行性鼻塞，同侧上牙可发生疼痛及松动；3.晚期病人可发生面颊隆起、瘘管或溃烂溢泪，眼球移位复视、硬腭下塌、溃烂、牙槽增厚、牙齿松动脱落，神经性痛、张口困难、颞部隆起、头痛、耳痛、同时伴颈部淋巴肿大。【检查】1.24小时完成体格检查，做血、尿、便、肝功检查，拍胸片、心电图检查，血型、备血。2.拍鼻窦X光片、鼻窦断层片，有条件应作CT、MRI检查。【诊断】1.有以上症状者应提高警惕，特别是40岁以上，症状为一侧性，更应仔细检查；2.前后鼻镜检查：鼻腔中新生物呈菜花状，基底广泛，表面有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻道或嗅裂中有无血迹，息肉或新生物；3.纤维鼻咽喉及鼻窦内窥镜检查：可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。或用鼻窦内窥镜插入上颌窦内直接观察；4.鼻窦X光片、断层片对诊断有价值。CT或MRI检查可显示肿瘤大小和侵犯范围。5.活检及细胞涂片检查：肿瘤侵入鼻腔可以鼻腔内取材活检或上颌窦穿刺肿瘤细胞涂片检查，鼻窥内窥镜经下鼻道或上颌窦前壁穿刺活检。诊断困难者可行上颌窦探查术，术中作冰冻切片检查。【治疗】1.放疗：单独根治性放射治疗，只适于上颌窦肉痛，未分化癌。对晚期无法手术，或术后复发不能耐受手术也可放疗，但疗效均差。放疗加手术为常用综合疗法，疗效较好。放疗在手术前或手术后均可使用。手术前可以给钴