新生儿疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版

PAGE845新生儿疾病诊疗规范（2022版）

目录第一章新生儿科入院标准页第二章危重新生儿转诊流程页第三章新生儿出院标准和出院流程页第四章高危孕妇患儿产后注意事项页第五章产前检查高危患儿产后注意事项页第六章新生儿分类与简易胎龄评估法页第七章新生儿常见症状的鉴别诊断与处理页第八章新生儿窒息与缺氧缺血性损伤页第九章新生儿复苏（附录：早产儿产房复苏）页第十章窒息复苏后新生儿处理页呼吸系统：第十一章新生儿湿肺页第十二章新生儿呼吸窘迫综合征页第十三章新生儿胎粪吸入综合征页第十四章新生儿肺炎页第十五章早产儿呼吸暂停页第十六章新生儿肺出血页第十七章呼吸衰竭页循环系统：第十八章青紫婴儿处理页第十九章新生儿心力衰竭页第二十章新生儿休克页第二十一章完全性大动脉转位页第二十二章动脉导管未闭页第二十三章新生儿持续性肺动脉高压页消化系统：第二十四章消化道出血页第二十五章新生儿喂养不耐受页第二十六章新生儿腹胀页第二十七章新生儿呕吐页血液系统：第二十八章贫血页第二十九章新生儿红细胞增多症页第三十章新生儿出血性疾病页第三十一章新生儿输血规范及流程页神经系统：第三十二章新生儿颅内出血页第三十三章惊厥处理页营养第三十四章新生儿营养常规页第三十五章极低出生和超低出生体重儿管理页黄疸第三十六章新生儿高胆红素血症页第三十七章新生儿溶血病（附换血疗法）页第三十八章G6PD缺乏症页感染第三十九章新生儿败血症页第四十章新生儿化脓性脑膜炎页第四十一章先天性梅毒页第四十二章尿路感染页第四十三章新生儿坏死性小肠结肠炎页内分泌第四十四章新生儿低血糖与高血糖症页第四十五章新生儿低钙血症和低镁血症页第四十六章酸碱失衡页第四十七章遗传疾病筛查页第四十八章先天性甲状腺功能减退页骨、关节第四十九章产伤骨折处理页母乳喂养第五十章母乳喂养常规、制度页第一章新生儿科入院标准NICU入院标准体重小于2000g胎龄<34周新生儿窒息（Apgar<7）循环功能不稳定（HR持续>160次/分钟、低血压、酸中毒、外周循环不良）低体温(<35度)存在呼吸困难，包括气促、呻吟、吸凹，或需要辅助通气者，或未吸氧下氧饱和度在90%以下怀疑先心者血小板减少（低于10万）,10-15万结合其它检查和病史明显的大器官畸形反复惊厥高胆红素血症型达换血指针普通新生儿科入院标准1.母亲发热（超过38oC）或母亲存在感染病史（CRP增高、尿路感染。绒毛膜炎等）2.红细胞增多症（超过Hct70％或Hb>25g）3.黄疸（TCB）超过12mg/dl4.血常规CRP异常（如超过8mg/dl）5.喂养不耐受包括呕吐、腹胀6.低血糖（喂奶或喂糖水后仍低者）7.既往分娩不明原因的死胎、死产、新生儿期死亡第二章危重新生儿转诊流程【转诊指征】青紫性先天性心脏病（产前超声明确或疑似）复杂畸形或多发畸形CPAP吸入氧浓度超过60%需要机械通气的患儿体重<1000g明确诊断的NEC喂养不耐受（3周以上不能全肠道喂养者需要换血治疗的新生儿高胆红素血症严重感染，存在休克早期症状者梅毒等其他传染病频繁惊厥休克。低血压。多脏器功能衰竭严重出血DIC窒息合并中度以上HIE需要外科手术治疗者【转运前准备工作】STABLES：sugar：测定血糖，不存在低血糖T：thermal:保暖，维持正常体温A：airway：保持气道通畅，呼吸困难评估，气胸处理等，维持正常氧饱和度B：bloodpressure：维持正常血压，必要时给予血管活性药物L：laboratory：血糖、血气分析、血常规、血培养、X线，抗生素E：emotionalsupport：情感安慰危重新生儿转诊流程图医生评估患儿符合转诊指征：符合转诊指征：转运前准备工作：转运前准备工作：STABLE与家属沟通，讲明转诊原因和对患儿的益处与家属沟通，讲明转诊原因和对患儿的益处转运费用，会诊费和转运费约转运费用，会诊费和转运费约500元左右病人家属准备住院费用（押金10000元），父亲带身份证完成病人病情简介，签署转运同意书（患儿父亲）其他人需委托书，完成病人病情简介，签署转运同意书（患儿父亲）其他人需委托书，留家属联系电话转运电话：转运电话话通知儿科医院转运医生；简单介绍病情。电话通知儿科医院转运医生；简单介绍病情。等待转运继续维持患儿病情稳定（见上面等待转运继续维持患儿病情稳定（见上面S–T-A-B-L-E）转运医护人员到达：介绍患儿病情，填写转运单。通知患儿家属来到病房门口转运医护人员到达：介绍患儿病情，填写转运单。通知患儿家属来到病房门口家属和转运医护人员一起去儿科医院，一份出院小结交家属，一份存病史家属和转运医护人员一起去儿科医院，一份出院小结交家属，一份存病史

第三章新生儿出院标准和出院流程【出院标准】体重超过2000g，体重增长满意出暖箱后至少24小时体温稳定正常经口喂养好无呼吸暂停、无吸氧原发病经治疗后疗程已足，停药治疗后全身情况稳定。出生体重＜1500g的早产儿或曾有氧疗的新生儿出院前已做眼科检查。出院前已做听力筛查和乙肝疫苗接种。需要随访的，安排好出院随访。【出院前处理】出院前必要的检查制度：出生体重＜1500g的早产几或曾有氧疗的新生儿出院前应做眼科检查、听力筛查、新生儿筛查。出院前应接种乙肝疫苗。病情复杂、住院时间长者出院前一周经治医师和责任护士应教会双亲出院后喂养及护理婴儿要点，最好教会双亲作简易复苏。【出院程序】本组医师电话通知婴儿双亲可出院——双亲到院，结帐——将结账单交给责任护士办理出院——责任护士核对婴儿姓名、手标正确——抱出婴儿到出院处理室——当着双亲面，再核对一次婴儿姓名、手标、性别——核对正确后，脱掉婴儿手标——换上双亲带来的婴儿衣服，同时指导婴儿护理要点——本组医师交给双亲婴儿出院小结，并交代出院注意事项（用药、随访复查时间）。第四章高危孕妇患儿产后注意事项母亲胎膜早破时间>18小时，或有其它可疑感染症状：如患儿足月生后生命体征平稳，生后24小时内常规查血常规＋CRP，如有异常（单纯白细胞略有升高可再复查一次）收入新生儿室抽血培养，加用抗生素；如患儿早产、生后气促、呼吸困难等可疑感染征象，或者孕母有明确感染依据，即收入新生儿室查血常规、抽血培养，加用抗生素。患母妊娠期糖尿病，患儿生后：入室留观血糖、呼吸等情况，按“新生儿血糖监测处理”流程，监测血糖，完善体检，血糖正常可转母婴同室；告知家属糖尿病母亲婴儿可能发生的情况，如低血糖、NRDS、红细胞增多症、先天发育异常，可出院后儿科专科医院完善心超及大脏器B超等检查（告知后家属签字）。患母甲状腺疾病，患儿生后：告知家属对患儿可能的影响，如患儿甲状腺功能异常、心律及心率异常、心衰、宫内发育迟缓、呕吐、腹泻等，如患儿一般情况好，无任何临床表现可现留在母婴同室，嘱出院后即儿科专科医院内分泌科完善甲状腺功能等检查并随访（告知后家属签字）；如患儿有心律及心率异常等表现，需收入新生儿科，完善甲状腺功能检查，必要时转院。患母红斑狼疮SLE，患儿生后：入室观察呼吸、循环等生命体征，注意心律及心率、有无皮疹等，完善血常规、心电图检查；如上述情况有任何异常，收入新生儿科，必要时转院；无殊可转母婴同室继续观察，嘱家属出院后儿科专科医院肾脏科或结缔组织病科完善患儿SLE相关抗体检查并随访（告知后家属签字）。患母血小板减少，患儿生后：完善查体，注意有无皮肤出血、内脏出血等情况，无殊生后24小时内完善血常规，注意血小板情况；如有临床出血表现及时完善血常规，根据情况收入新生儿室或转院。患母血型Rh(-)，患儿生后：查看孕母病史，几胎几产，产前抗体筛查结果等，如有任何溶血可能即抽血查Coombs’（送上海市中心血站）、血常规、网织，并密切监测黄疸，收入或留观病房；如产前数次抗体均阴性，生后无黄疸、贫血等征象可回母婴同室，密切监测黄疸，完善血常规+网织；如黄疸监测超过生理范围，按高胆红素血症处理，光疗、随访胆红素、完善Coombs’（送市中心血站）。患母吸毒史，患儿生后：告知家属可能的情况并签字，戒断症状可以生后数日内逐渐表现；一旦症状出现即收入病房。第五章产前检查高危患儿产后注意事项一、孕期羊水过多生后置胃管一次（开临时医嘱）是否畅，肛门检查是否见胎粪，如正常，体检病史写明“孕母产前检查羊水多，予置胃管畅，肛管探及胎粪，继观”；如置胃管有阻力可予带胃管摄胸腹片，除外食道闭锁；如肛管未及胎粪，告知家属患儿羊水过多消化道畸形不能完全除外，需观喂养、呕吐、腹胀、24小时内排便等情况，家属签字。羊水过多合并肠管强回声或肠管扩张等高度提示消化道畸形如胎粪性腹膜炎。如产前羊水多，产前检查已怀疑胎儿消化道畸形，生后既可转院。二、羊水过少如孕早中期发生严重羊水少，很可能同时伴有胎儿肾脏异常（少尿），胎儿宫内肺发育、肢体发育会受影响，出生一般会有临床表现；如果怀疑肾脏发育异常，生后可留观，记尿量、查肾功能，必要时转院。三、产前B超发现胎儿异常中枢：B超颅内病变不重，生后测头围、观外表无特殊，可嘱出院后儿科就诊随访，完善头颅B超及MRI，否则转院。唇腭裂：一般可先收住院，观喂养情况，如影响进食，喂养指导，并建议特殊专用奶嘴喂养，出院后九院口腔科就诊随访，并嘱完善其他大脏器B超、心超等。心脏：青紫型或复杂先心生后即转院，结合产前超声或依据临床表现决定是否给予吸氧（防止动脉导管过早关闭），右位心者警惕是否为无脾综合征，是否预防接种应当心。主动脉缩窄者或左心发育欠佳者需当心Tuner综合征。一般室缺、房缺注意心功能情况，体检注意心脏杂音，有累及心功能及时转院，否则可予宣教嘱产科出院即往儿科心脏专科就诊随访。肾脏：生后注意尿量，必要时可查肾功能，有解尿一般可嘱出院后儿科泌尿外科就诊完善B超等，肾盂扩张大于30mm，需生后即转院，可能需要引流。占位性病变：如在颈部、胸腔、颅内等可引起压迫相关并发症，或占位性病变较大，或有恶性可能，需及时转院。四、产前B超示颈项透明层增厚、颈项软组织增厚、心脏内强回声、肠管强回声等单项指标阳性者：产后注意体检有无外表畸形，如无外表畸形，嘱出院后儿保随访生长及精神运动发育，必要时完善大脏器B超；颈项软组织增厚，如无染色体异常依据，需重点听诊心脏有无杂音。单项指标阳性者同时伴有外表异常、面容特殊者，可查染色体，根据临床决定有否转院指针，如不需转院嘱出院即儿科就诊随访；多项指标阳性者，如未查羊水穿刺染色体等，可建议进一步完善染色体检查，根据患儿外表、临床情况决定是否急诊转院或嘱出院后儿科随访。五、产前筛查：产前D筛查：阳性（唐氏综合征高危指标），一般产科会建议作羊水穿刺，如羊穿结果阴性，患儿外表无畸形，可嘱出院后儿保随访生长及精神运动发育。OSB筛查：阳性，患儿临床无症状，嘱出院后完善脊柱B超。18-三体综合症：产前未作羊穿，生后外表有异常，即查患儿染色体。试管婴儿：建议出院后儿科专科医院儿保门诊定期随访生长及精神运动发育，必要时完善大脏器B超。产前孕母存在相关疾病史：梅毒母亲患儿，按常规转儿科医院进一步诊治，如拒绝转院需签字。臀位产患儿：出生后查体髋关节及膝关节等，嘱出院后定期小儿骨科随访关节发育情况，告知后家长签字。

第六章新生儿分类与简易胎龄评估法【概要】新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。【诊断要点】1.据胎龄分类(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表－1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW）指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。(3)巨大儿指出生体重≥4000g者表－1简易胎龄评估法甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕0乳头清晰,乳晕<0.75cm5乳晕边缘不高起，>0.75cm10乳晕高起>0.75cm15乙体格和神经发育估价评分K＝200天皮肤结构薄，发粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂10轻度厚，手足表面皮肤皲裂15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状0部分边缘卷曲8上半耳壳卷曲16耳壳发育良好24乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径<0.5cm5直径0.5-1cm10直径>1cm15足皱折无皱折0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折15足掌1/2以上明显的皱折20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中5肘在中线上10肘不超过中线15头部后倒头软后倒0头呈水平线4头和身体在一条线上8头稍向前12甲胎龄(天)＝204＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙胎龄(天)＝200＋体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表－2中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值(g）胎龄百分位数P3P10P25P50P75P90P97242526272829303132333435363738394041423394275186107068069141037117913461540176220072256246125892666272227724095136207288409551078121713751557176519962245249326952821289829543004488611.73586098711181256141015841781200122412495274129393063313931953244588732876102011651312146716371827203922722522278030253219334034153470351870186810331196135915221692187720822308255428123075331835063624369837523799814100311871368154617231906210323202559281430803347358937733887395940124058938114813521550174319332128233625652813307933523622386340414152422242744319【护理】1.足月新生儿的常规护理（1）足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。（2）生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。（3）皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。（4）预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。（5）新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下，先天性肾上腺皮质增生症和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点（1）SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm)3，若>2.00(胎龄≤37周)或≥2.2（胎龄>37周）为匀称型，反之为非匀称型]。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。（2）SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点（1）LGA比较容易发生产伤和低血糖症。（2）糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。第七章新生儿常见症状的鉴别诊断与处理一、惊厥【病因】首先问病史，如母亲吸毒，家族性癫痫等，再从本院能做的检查着手：1、代谢紊乱:血糖,血气分析2、电解质紊乱:肝肾功能电解质3、感染:追问母亲病史,测体温，血常规，CRP等以上三项除外后，需转院进一步检查明确的：4、神经系统疾病：HIE，颅内出血（血常规可有贫血），脑梗，中枢神经系统感染（感染相关病史），核黄疸（黄疸相关病史），脑损伤，先天性脑发育异常等，转儿科进一步检查5、其他原因：遗传代谢性疾病，转儿科进一步检查【处理】观察惊厥情况，描述抽搐表现（持续时间、频繁度、肢体动作、面部动作、是否对称、伴/不伴血氧饱和度下降，明确是否抽搐抽搐有反复或持续，需止惊处理鲁米那（苯巴比妥）20mg/Kg.次+5%GS静脉慢推>10分钟，未控制或有反复可以5~10mg/Kg.次追加鲁米那用量，最大累积剂量40mg/Kg.天（为负荷量），最后一剂的12~24小时后可用维持量3~5mg/Kg.天，可以qd或q12h，可静脉或口服用药对症：如氧饱和度有下降可予吸氧；不能除外出血可加用一次VitK1并可查凝血功能检查；低血糖即刻静脉推注10%GS2ml/Kg.次并同时予补液，已有补液的予提高糖速；考虑感染的可加用过脑脊液的广谱抗生素；必要时降颅压可用小剂量甘露醇（慎用）。惊厥即使原因明确，一般也需要转院，以便进一步检查和长期随访二、阵发性青紫【病因】首先问病史，不同于持续性青紫，青紫与吃奶是否有关，除外胃食道反流；有一部分阵发性青紫就是惊厥的表现；早产患儿阵发性青紫可以是呼吸暂停（原发/继发）、胃食道反流的表现1、代谢性疾病：血糖,血气分析2、电解质紊乱：肝肾功能电解质3、感染：追问母亲病史,测体温，血常规，CRP等以上三项除外后，需转院进一步检查明确的：4、神经系统疾病：HIE,颅内出血,脑梗,中枢神经系统感染，核黄疸等，转儿科进一步检查5、其他原因：遗传代谢性疾病，转儿科进一步检查6、如青紫发生在吃奶及哭吵时，不能除外先心，可完善心超【处理】先对症处理，改善体位，刺激患儿；必要时用氧；小早产考虑原发因素可加用氨茶碱如为惊厥表现处理同惊厥严重、频繁的青紫需要气管插管、机械通气4、足月儿不明原因阵发性青紫多需转院；早产儿根据病情及严重程度决定三、血便待查【病因】首先问病史，除外母血咽下及消化道粘膜机械性损伤，查体除外肛门破损，再从常见病考虑母血咽下：有相关病史，不需特别处理，主要是鉴别诊断除外其他病理性因素。肛裂：根据大便血液的性状、查体可明确，也需要除外其他病理性因素，可予金霉素眼膏等外用，如大便干结可加用肠道益生菌制剂改善排便情况。消化道感染：观察患儿一般情况及大便性状，通常粘冻状带血丝，酸臭味，粪常规可出现大量红、白细胞，进一步查血常规及CRP、血培养、粪培养等明确，有腹胀等伴随症状时需即刻完善腹部平片。NEC：常伴呕吐，腹胀等，需与消化道感染鉴别，摄片通常可明确，需要动态随访腹片。新生儿自然出血症：一般于生后2-6天后出现（很少24小时内），患儿一般情况好，查血小板正常，粪常规无白细胞，完善凝血功能检查APTT延长，可加用一次VitK1诊断性治疗。应激性溃疡：新生儿应激性溃疡常与母体的促胃泌素及分娩过程中的应激状态有关，可问有无缺氧、感染等应激病史，条件允许可测呕出血液的PH，小于4可协助诊断，粪常规一般无白细胞。过敏性疾病：与进食有关，未开奶或禁食一段时间后仍有血便者可除外，可试予蛋白水解奶喂养帮助诊断性治疗，血常规可有嗜酸细胞升高。以上几项均除外后，需转院进一步检查明确的：消化道畸形等外科疾病：如肠旋转不良，重复小肠等，可伴腹胀，呕吐等，腹部平片可有梗阻有助诊断，需转儿科。其他：包括消化道肿瘤，肠息肉等需转儿科。【处理】1、除明确为母血咽下、肛裂等病因，其他情况均可先禁食、补液、完善初步检查如粪常规+OB、血常规+CRP、腹片（夜班患儿有腹胀要急诊摄片，不伴腹胀可第二天完成）。2、不能除外感染完善相关培养等后加用抗生素（以G-为主）；不除外自然出血症可加用VitK1一次，有条件完善凝血功能检查；应激性溃疡可加用西咪替丁；伴有腹胀和/或呕吐可予胃肠减压。3、内科性疾病，患儿一般情况好可本科治疗，一旦有或可疑外科情况需考虑转院，与家属交代病情时，要考虑到病情变化转院可能。四、呕吐【病因】问病史、呕吐性质、呕吐内容物、呕吐与进食体位的关系、伴随症状体征及喂养史，除外咽下综合症及溢乳后，考虑：消化道疾病：如胃食管返流，胃扭转，肠旋转不良，肠梗阻，NEC等，必须摄片感染：查找临床感染依据颅内疾病代谢性疾病以下资料对诊断和鉴别诊断很有用1.发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤（颅脑损伤引起呕吐在新生儿期由于颅高压可代偿，不多见），晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2.呕吐性质（1）溢乳溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。（2）典型呕吐具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）喷射性呕吐为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3.呕吐物内容（1）呕吐物不含胃酸和乳凝块应考虑食管梗阻性疾病。（2）呕吐物含有胆汁一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。（3）粪性呕吐物见于低位器质性肠梗阻。（4）血性呕吐物或呕血见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4.呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5.呕吐与体位的关系胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6.伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血、排便情况等，有无全身症状，如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。7.母亲的孕产史母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。8.喂养史应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。9.体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查，观察有无全身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声，为器质性肠梗阻的表现：全腹普遍性胀气，应考虑感染性疾病、新生儿坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻；上腹部隆起，下腹部凹陷，见于幽门和十二指肠梗阻；肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部肿瘤，可在腹部手扪及肿块；肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。10.辅助检查（1）鼻胃管检查是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食管闭锁（2）X线检查①腹部透视和摄片腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法，为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片，也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15～60分钟，肠道内气体可到达空肠，2～3小时到达回肠，3小时后到结肠，5～6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况，有无胀气的肠曲和液平，根据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间，如生后24小时直肠内仍无气体，往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体，提示胃肠道穿孔，肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查可以观察食管、胃和肠道的形态和功能，对消化道疾道的诊断有重要价值，疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿，禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在，肥厚性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。【处理】临床观察很重要，帮助初步判断生理性和病理性一旦怀疑或外科病理性呕吐不能除外，都需要摄腹部正侧位片检查，如有急腹症需要急诊摄片对症：怀疑咽下综合征可先洗胃；呕吐严重和/或伴有腹胀予胃肠减压或留置胃管；考虑感染完善相关培养等检查后加用抗生素内科性疾病，患儿一般情况好可本科治疗，一旦有或可疑外科情况需考虑转院，与家属交代病情时，要考虑到病情变化转院可能。第八章新生儿窒息与缺氧缺血性损伤【概要】新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。【诊断要点】1．新生儿窒息（1）出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表－3）。8－10分者基本正常，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表－3新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无身体红、四肢青紫<100有些动作如皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红>100哭、喷嚏四肢活动正常、哭声响（2）脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2．缺氧缺血性器官损害（1）缺氧缺血性脑病（HIE）患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12－24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表－4）。表－4HIE的临床分度项目轻度中度重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续常有不对称、扩大或光反应消失饱满、紧张病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症（2）缺氧性颅内出血（脑室管膜下－脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤（3）缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。（4）缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。（5）围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5。表－5围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能损害血小板减少、DIC（6）缺氧缺血性损害的辅助检查1）HIE颅脑超声、CT检查、脑电图、MRI、听觉或视觉诱发电位2）缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）3）缺氧缺血后心肌损害①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。4）缺氧缺血性肾脏损害①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。【辅助检查】1）血气分析可有PaCO2↑、PaO2↓及pH↓。2）血清电解质测定，常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。3）头颅B超、CT或MRI能发现颅内出血的部位和范围。4）其他，如心电图，超声心动图，胸部摄片了解心脏情况；肾功能监测，了解肾脏情况等。【治疗】窒息时复苏及复苏后管理：应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护（详见新生儿复苏章节）。第九章新生儿复苏一、复苏准备:1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。复苏器械及药品等：喉镜、气管导管、导管芯、胎粪吸引管、吸引管、吸引球、复苏囊、面罩、吸氧氧源、负压吸引器、血氧监护仪、急救药品（1：10000肾上腺素、0.9%氯化钠溶液等）、听诊器、毛巾/毯子/保鲜膜、胃管、注射器、胶布等。二、复苏基本程序:复苏基本程序为“评估-决策-措施”。此程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个基本体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。三、复苏流程（附图1）：（一）快速评估生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。（二）初步复苏1.保暖：产房温度设置为25～28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32～34℃，或腹部体表温度36.5℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸引球或吸引管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，我国指南推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。1.指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/min。

对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。

如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。2.气囊面罩正压通气：（1）压力：通气压力需要20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2～3次30～40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。建议应用配备压力表的自动充气式气囊。（2）频率：40～60次/min。（3）用氧：三级医院产房应添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%～40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值，胸外按压时给氧浓度要提高到100%。无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我国新指南建议有条件的单位可以试用。（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。（7）评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。3.T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。推荐三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20～25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（安全压）40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。（四）喉镜下经口气管插管1.指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）操作时限及技巧：整个操作要求在20～30s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。5.判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。③体重法：参照表1。6.确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。（五）喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1.适应证：①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③多用于出生体重≥2000g的新生儿。2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2～3ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。（六）胸外按压1.指征：有效正压通气30s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。3.方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。4.胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45～60s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。（七）药物新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1.肾上腺素：①指征：45～60s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1︰10000的肾上腺素。静脉用量0.1～0.3ml/kg；气管内用量0.5～1ml/kg。必要时3～5min重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。2.扩容剂：①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5～10min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。3.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2～4cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有气道机械阻塞(如：胎粪或粘液栓塞；后鼻孔闭锁；Robin综合征等)；肺功能损伤（如：气胸；先天性胸腔积液；先天性膈疝；肺发育不良；极度早产；先天性肺炎等）。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。第四部分复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。第五部分早产儿复苏需关注的问题1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄＜32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。2.正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。3.避免肺泡萎陷：胎龄＜30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。4.维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。6.减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.90～0.95。定期眼底检查随访。附表1：气管插管选择：Wt：<1000g2.5mm；Wt：1000~2000g3mmWt：2000~3000g3.5mm；Wt：>3000g3.5~4mm气管插管深度=Wt（Kg）+6（CM）（顶端至口角）。附图1：窒息复苏流程图注意：气管插管选择：Wt<1000g2.5mm；Wt1000~2000g3mmWt2000~3000g3.5mm；Wt>3000g3.5~4mm气管插管深度=Wt（Kg）+6（CM）（顶端至口角）。常用药物：肾上腺素1：10，000静脉用量0.1～0.3ml/kg；气管内用量0.5～1ml/kg。必要时3～5min重复1次。扩溶：生理盐水、血浆、5%白蛋白，10ml/KgIV5~10分钟给完。钠络酮：0.01~0.013mg/Kg最大量0.1mg/Kg（仅用于母有应用吗啡类药物史）。诊断：Apger，评分<7分或脐动脉血气PH<7.0。并发症：神经系统：HIE、ICH、脑水肿。呼吸系统：肺动脉高压、羊水吸入、羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎、肺出血、RDS。泌尿系统：肾功能衰竭（肾性、肾前性）。循环系统：围产期心肌损伤、心衰、休克、DIC。酸碱平衡失调、代谢紊乱。附录早产儿产房处理早产儿是一类特殊的人群，抗氧化防御能力弱，早产儿的抗氧化能力与出生体重成正比，到妊娠后期接近足月时，一些重要的抗氧化酶，包括谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性才明显升高。所以早产儿容易出现氧化应激损伤。同时早产儿肺不成熟，传统的正压通气会对其肺部产生剪切力，导致肺损伤，以后发生慢性肺病的风险高，所以早产儿关注早期救治同时要考虑到远期预后的改善。目前以循证医学的观点，通过随机对照多中心临床研究，达成共识并写入早产儿复苏指南：包括关于氧浓度、通气策略、体温控制、脐带结扎等几方面的规范管理。氧浓度：产房早产儿复苏过程中，FIO2需根据心率或氧饱和度来调整，恒定的100%氧对需要正压通气复苏的早产儿不是最好的选择，可能介于30%-40%之间的氧浓度才是最适当的。使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始FiO2为0.21～0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2,使早产儿目标氧饱和度维持在90%～95%。如果产房没有空氧混合仪，可用不接储氧袋的接上氧源的自动充气式气囊来提供40%的氧。通气策略：在出生后早期尽快合理地“openlung”很重要。T-Piece可提供恒定一致的PIP及PEEP，早产儿生后及时使用进行肺扩张，可减轻过大的潮气量，使肺有一定的功能残气量。需要气管插管来维持稳定的患儿应给予肺表面活性物质治疗，给予肺表面活性物质后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰。生后应避免血氧饱和度的波动。有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5～6cmH2O。CPAP下FIO2>30%，需应用PS。<32W，可给予SI（持续肺膨胀策略）。<30W可给予咖啡因。体温管理：胎龄<28周的早产儿出生后应放在预热的辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，头部戴小帽子，以减少低体温的发生。塑料袋保温可预防早产儿热丢失，是产房中预防低体温及早期酸中毒的一个简单而有效的干预措施。产房温度维持在25-26℃（,28W需>26℃）。置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服控制，以避免过度加热。脐带结扎：无需复苏的早产儿将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注，使早产儿红细胞压积升高，减少输血和降低NEC和颅内出血的发生率。附录：胎儿水肿新生儿的产房复苏水肿胎儿肺膨胀不足，肺的顺应性降低、阻力增加，出生时气体交换受累，出现进行性缺氧、酸中毒表现。水肿胎儿往往因为肺水肿及表面活性物质缺乏使肺顺应性降低。胸水的量和持续时间决定了肺膨胀的好坏，长期大量胸水压迫肺可出现肺发育不良，从而影响呼吸。出生时严重水肿新生儿的复苏比较困难，及时有效的复苏对水肿新生儿的预后非常重要，产房复苏团队至少需要6～7人。要规范水肿胎儿新生儿复苏流程。组成新生儿复苏团队：2-3名医生、2名护士。了解胎儿和母亲病史，初步判断胎儿水肿的原因，以便救治时做相应的准备。向家长告知患儿病情，告知胎儿水肿死亡率高，产房复苏困难，预后不良。产房复苏准备：复苏设备及药品准备。常规复苏流程A、B、C、D外，注意几点：1、出生窒息直接气管插管正压通气，插管型号及插入深度按相应孕周的P50体重选择计算（用药亦如此）。需备除常规复苏抢救物品外，要准备脐静脉置管、白蛋白、血浆、生理盐水等。按正规复苏流程。2、如果常规复苏手段能够使SPO2维持95%以上，不需组织间腔穿刺放液。反之，则需穿刺放液：穿刺针选择18或20G型号的留置针，接上三通管。穿刺后软管留在组织间腔中，敷贴粘住。理论上胸水放液10-30ml/kg/次，如果按上述量放了胸水仍然不能维持SPO2稳定，则需继续放，但前提是必须边放液体边将晶体胶体液量补进去以维持血容量充足、血压稳定。产房复苏后患儿转入NICU救治：高频机械通气、输注丙球、白蛋白、血浆或输血，维持血容量充足，根据情况酌情应用多巴胺及多巴酚丁胺升压药物维持血压稳定。表面活性物质应用、抗生素应用、注意水电解质平衡。胸腔闭式引流可待患儿转至专科医院后进行。第十章窒息复苏后新生儿处理【概述】收入新生儿病房监护：血氧饱和度监测、血压监测（q6h）、血糖监测（q6h）记录尿量、有条件给予心电监护辅助检查：血气分析、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶学、血培养特殊检查：胸部X线。必要时心电图检查、肾脏B超检查、头颅B超检查治疗：应用抗生素、禁食、补液、必要时纠酸、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）、扩容（生理盐水或少浆血）一、呼功能稳定气管插管指征：a;无自主呼吸或呼吸不规则;b:一般吸氧不能纠正的低氧血症（氧饱和度要求大于90%）；c：顽固性高碳酸血症（PCO2大于60mmHg）d;存在呼吸窘迫症状；E胎粪吸入导致的窒息；f:先天性膈疝血气分析：维持pH7.25以上，PO250-80mmHgPCO2小于60mmHg，BE小于-8mmol/L尽可能不应用CPAP存在肺动脉高压可能尽可能提早转院二、循环功能维持维持血压：平均动脉压大于40mmHg。如果血压小于40mmhg,首先生理盐水扩容，10ml/kg，IVgtt，维持1h；扩容后观察血压、尿量。如果血压增加，但仍小于40mmHg，给予第二次扩容，剂量同前；如果患儿存在失血，可给予少浆血扩容替代生理盐水。第一次扩容后如果血压、尿量、末梢循环改善不明显，不应继续扩容；应给与血管活性药物；多巴胺：5-15ug/kg/min，可以从小剂量开始，根据血压变化每30-60分钟增加一次剂量，每次增加2.5ug/kg/min，最大剂量20ug/kg/min多巴酚丁胺：5-15ug/kg/min，可以从小剂量开始，根据血压变化每30-60分钟增加一次剂量，每次增加2.5ug/kg/min，最大剂量20ug/kg/min心力衰竭处理；根据心率、呼吸、末梢循环、肝脏大小、是否水肿、胸部X线心影大小评估是否存在心率衰竭限液：60ml/kg/d利尿：速尿，1-2mg/kg/次血管活性药物：同前尽可能不用强心药物心律失常：常见为室上速、房室传导阻滞。需要相应药物处理房性或室性早搏，ST段改变，多不需要抗心律失常药物室上速：刺激迷走神经：凉毛巾敷脸。尽量避免应用压框和刺激咽部洋地黄类药物电复律房室传导阻滞：无临床症状不需要处理，存在血流动力学障碍者应用阿托品给予营养心肌药物三、中枢神经系统：评估：前囟、原始反射、肌张力、肌力、呼吸、惊厥、瞳孔对光反射不主张应用甘露醇头颅B超、CT或MRI检查脑电图检查四、血糖维持：维持血糖在正常范围，一般要大于4mmol/L。五、液体量：根据尿量决定每日液体量，应评估体重丢失、尿量、电解质等，体重丢失在正常范围内不要要限液，可每日增加液体量，维持电解质平衡。六、纠正酸中毒5%NaCO3(ml)=BEX体重X0.3,加入等量5%GS静滴1-2小时，然后复查血气分析。七、消化功能第一天禁食，监测腹部情况、肠鸣音、胎粪排出情况，根据情况决定何时开始肠道喂养。八、血液系统监测血常规：注意红细胞、红细胞压积、血小板计数。凝血功能测定。九、肾功能：监测尿量、有无血尿、肾功能。

第十一章新生儿湿肺【概要】又名新生儿暂时性呼吸增快（TransienttachypneaofnewbornTTN），在新生儿刚出生的阶段呼吸窘迫的一个常见原因，示一种以肺水肿（因胎儿肺泡液吸收或清除延迟）为特征的肺实质疾病。发病率约5.7‰，虽被认为是一种良性、自限性疾病，但是越来越多的资料表明TTN增加了新生儿在年轻时发生喘息综合症的风险。【病理生理】胎儿清除肺泡液体的过程从足月产前开始，并在整个分娩过程中以及分娩后持续进行。妊娠晚期时，为了应对儿茶酚胺和其他激素浓度增加，成熟肺上皮从活跃地分泌氯和液体到肺泡腔中转变为活跃地重吸收钠和液体。出生时增高的氧分压增强了上皮细胞转运钠的能力，并增加了上皮细胞钠通道的基因表达。钠通道基因表达降低影响了这一转变，但这可以通过糖皮质激素进行上调。由于肺泡腔、肺间质及肺血管间的胶体渗透压差异，出生后也会发生液体的被动重吸收。大多数穿过顶膜的水运输被认为是通过水通道蛋白5（aquaporin5，AQP5）水通道完成的。胎儿肺内液体重吸收延迟被认为是TTN是基础病因。液体从肺泡流入肺间质（聚集在肺血管周围组织及叶间裂），直到最终被淋巴管清除或被吸收到小血管中。过多的肺水导致肺顺应性降低而引起呼吸功增加。此外，细支气管周围的淋巴管和间质组织中的液体累积促进细支气管的局部塌陷及随后的空气滞留。通气不良的肺泡持续灌注导致低氧血症，肺泡水肿降低了通气，有时引起高碳酸血症。有研究提出肺表面活性物质的功能降低也是TTN的病理生理原因。【高危因素】早产儿未经阴道分娩的剖宫产婴儿糖尿病母亲婴儿母亲哮喘病史【诊断要点】病史本病主要见于早产儿、剖宫产、糖尿病母亲婴儿及母亲哮喘病史2．临床表现发病于出生时和分娩后2小时内。出现呼吸急促（RR＞60b/min）是最显著的特征。通常有发绀和呼吸功增加，表现为鼻翼煽动，轻度肋间及肋下凹陷和呻吟。胸前后径可能增加。查体呼吸音清晰（无啰音或干啰音）轻至中度TTN症状可持续12-24小时，但重度病例可持续长达72小时。罕见情况下，需FiO2＞40%来维持稳定氧饱和度。X线检查提供支持诊断。特征性发现包括废溶剂增大伴扁平膈、轻度心脏扩大及源于肺门云雾状血管纹理显著。叶间裂中通常可见液体，可能存在胸腔积液。肺泡水肿表现为腺泡状致密阴影。实验室化验：1）动脉血气：发现轻到中度低氧血症和轻度高碳酸血症，导致呼吸性酸中毒。2）全血细胞计数和分类计数（completebloodcountCBC）正常。5．鉴别诊断(1)肺炎或脓毒症，症状持续24小时以上的病例。与早发型肺炎及脓毒症症状相似，其高危因素有胎膜早破＞18小时、母亲绒毛膜羊膜炎、早产、胎儿心动过速压积母亲产时发热。临床表现为出生时或出生后不久的呼吸窘迫。可伴有嗜睡、呼吸暂停、心动过速及灌注不良，进展可能致败血症休克，一些并发肺动脉高压，其他有体温不稳定、代谢性酸中毒及腹胀。应完善血、痰培养及脑脊液培养，如有胸水也需穿刺留取培养。胸片可明确肺炎的临床症状。双侧肺泡致密影版支气管充气征是特征性表现，也有不规则斑片状浸润，偶尔可胸片正常。GBS肺炎很难与早产儿RDS鉴别，但67%肺炎有胸腔积液，而RDS很少见。（2）需要持续高浓度给氧（60%以上）或需要机械通气（3）患儿存在心脏疾病，应在临床上进一步评估及检查。（4）在早产儿中，TTN可能与RDS混淆，然而患有RDS的通常有特征性胸片表现并需要更强的呼吸支持【治疗】治疗是支持治疗。（1）可通过头罩或鼻套管补充氧以维持SpO290%。（2）如FiO2＞40%，需要采用经鼻持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressureCPAP)（3）重症病例：固尔苏100-200mg/kg/次气管内滴入（使用前完善胸片排除气胸）一般支持治疗：维持中性温度保证营养。RR＞60-80b/min或呼吸功增加妨碍经口喂养，应胃管喂养或静脉营养。如气促持续超过4-6小时或者最初的CBD分类计数异常，需进行血培养并同时开始氨苄西林的抗生素治疗。PS呋塞米不会影响病程，无水肿患儿无需使用。（4）严重TTN病例，限液治疗可能有益，减少严重TTN呼吸支持持续时间，且无不良Eg早产儿d1标准液量80ml/kg→限制液量60ml/kg；足月儿d1标准液量60ml/kg→限制液量40ml/kg；第十二章新生儿呼吸窘迫综合征【概要】肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。【诊断要点】1.病史本病主要见于胎龄<35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。2．临床表现生后不久(6h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经CPAP治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3．X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。4．肺成熟度检查产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S＜1.5表示肺未成熟，NRDS发生率可达58%；L/S1.5-1.9表示肺成熟处于过度期，NRDS发生率约17%。(2)磷脂酰甘油（PG）：小于3%表示肺未成熟。5．鉴别诊断（1）B族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。（2）ARDS新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。（3）湿肺湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。【处理】1.肺表面活性物质替代治疗治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：一般每次100mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)＞0.5或平均气道压(MAP)＞0.78kPa(8cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内．2．持续气道正压呼吸(CPAP)CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气对严重NRDS，如胸片为III或IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa(20cmH2O)，呼气末正压（PEEP）0.49kPa(5cmH2O)，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）=BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：日龄<2d每剂0.1mg/kg，2-7天每剂0.2mg/kg，每剂间隔12小时，ivgtt、po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血