上消化道规范化内镜报告课件

规范化内镜报告

瑞金医院消化内镜中心试行版上消化道1规范化报告-基本原则

上消化道因上消化道病种多，同一病种也因患者不同而不同，模板化较为困难终极目标为多发现早期癌，故常规描述应突出高危人群，可以使内镜检查及随访效率更高先进行描述；然后给出内窥镜诊断意见内窥镜诊断是必须的；倾向性诊断及鉴别诊断2试行版的说明分为常规描述和特殊描述常规描述做成模板；有病灶时请参照特殊描述要求，如有形态学等特殊的病灶请个别描述描述的内容是提供内镜诊断的证据有病灶时尽可能做出内窥镜诊断，无法确诊时请列举鉴别诊断请给出下一步诊断及治疗方针的建议3内镜表现描述食管4食管常规描述食管:黏膜（光整

糖原增生

略粗糙）；齿状线（规则

不规则）；齿状线（轻度

中度

重度）上移齿状线上移=贲门松弛=食管裂孔疝5食管粘膜的观察和描述6食管黏膜光整

齿状线规则

7食管黏膜

略粗糙8食管黏膜

单发的糖原增生9食管黏膜

多发糖原增生略粗糙10齿状线上移的观察和意义

食管裂孔疝的分类11

齿状线规则

12齿状线轻度上移=轻度松弛=轻度食管裂孔疝13中度上移=中度松弛=中度食管裂孔疝14重度上移=重度松弛=重度食管裂孔疝倒镜可观察到食管粘膜15食管特殊描述-1反流性食管炎LA分类LA-M的提议minimalchangeLA分类基于西方人群的分类亚洲人群中LA-C和D级很少有明显溃疡和完全正常之间的粘膜16反流性食管炎LA-Mminimalchange17反流性食管炎LA-Mminimalchange18反流性食管炎LA-Mminimalchange19反流性食管炎LA-Mminimalchange20LA-B?LA-C?21食管特殊描述-2Barret食管Barret黏膜圆柱上皮化生

食管黏膜的鳞状上皮被圆柱上皮代替

全周性的圆柱上皮化生---Barret食管

<3cmSSBE>3cmLSBE

22下段食管的栅栏状血管

因下部食管有括约肌，所以为避免被其绞窄，下段食管粘膜下层的血管分枝为栅栏状的细血管流向粘膜固有层栅栏状血管结束的位置就是食管胃结合部23食管特殊描述-2发白的黏膜鳞状上皮发红的黏膜圆柱上皮栅栏状血管食管黏膜固有层正常食管食管圆柱上皮化生24部分圆柱上皮化生25部分圆柱上皮化生2627部分圆柱上皮化生28全周性圆柱上皮化生SSBE29异位胃粘膜--正常变异，不须处理30Barrett腺癌IIa+IIc31Barrett腺癌IIa3233关于Barret食管的问题什么样的病灶是癌的高发的病灶？少量的圆柱上皮化生的临床意义？仅有明显圆柱上皮化生无反流症状的患者需要服用PPI吗？圆柱上皮化生进展吗？速度？影响因素？…………34食管特殊描述-3隆起型病灶描述方法：距门齿（）cm（）点方向可见（）mm隆起型病灶形态（）参照山田分类色调（）表面（光滑

凹凸不平

凹陷

糜烂

隆起）质地35食管内特殊病灶-1-乳头瘤Pappiloma36食管特殊描述-4凹陷型病灶描述方法：距门齿（）cm（）点方向可见（）mm凹陷型病灶形态（）参照早期食管癌分类色调（）表面（

凹凸不平

凹陷

糜烂

隆起）表面纹理（）异常血管质地37食管特殊描述-5食管静脉曲张描述方法：范嵘38内镜表现描述胃39胃常规描述贲门:开闭正常;黏膜（光滑水肿充血）(轻度

中度

重度)松弛40胃常规描述胃底：小弯前后壁黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

皱襞增粗）(轻度中度重度）41正常黏膜RACRAC消失水肿中度？42胃常规描述胃体上部：小弯黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）前后壁黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

皱襞增粗）(轻度中度重度）43胃常规描述胃体中部：小弯黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）前后壁黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

皱襞增粗）(轻度中度重度）44胃常规描述胃体下部：小弯黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）前后壁黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

皱襞增粗）(轻度中度重度）45胃体上部Hp阳性中度活动期点状充血颗粒样的微小糜烂46胃体上部大弯皱襞水肿轻度RAC消失47胃体上部大弯皱襞水肿轻度轻度点状充血RAC消失48胃体中部大弯皱襞水肿中度充血轻度RAC消失49点状充血中度水肿中度RAC消失50点状充血中度水肿轻度C13-UBT阳性RAC消失51胃体大弯皱襞水肿重度RAC消失52胃体大弯皱襞重度点状斑状充血RAC消失53胃体上部小弯重度水肿充血RAC消失54胃体下部小弯Hp+肠化+斑状充血炎性变化55胃体中部小弯Hp++肠化中度56胃常规描述胃角:黏膜可见（RAC

水肿

点状充血

斑状充血

萎缩

肠化样水肿）(轻度中度重度）57胃角水肿RAC消失58胃角水肿中度-重度轻度充血59胃角肠化60肠化水肿充血61胃角水肿RAC消失肠化62胃常规描述胃窦:窦体交界(无

可见)萎缩边界萎缩程度（轻度

中度

重度）炎性增生（无散在

多发）肠化（无轻度

中度

重度）糜烂（无散在多发）疣状胃炎样糜烂（无散在多发）

63充血水肿炎性变化64炎性增生肠化65萎缩炎性变化66萎缩炎性充血水肿6768胃常规描述幽门：开闭（正常松弛）；水肿（轻度

中度

重度）69胃特殊描述-1溃疡：位置大小边缘（光滑

白苔溢出）分期范嵘皱襞的形态

（向一点向平面）纠集头端（变细、变粗、融合、棍棒样增粗）

70胃特殊描述-2隆起型病灶描述方法：位置大小（）mm形态（）参照山田分类色调（）表面（光滑

凹凸不平

凹陷

糜烂

分叶状）质地改变空气量后的形态变化71胃特殊描述-3凹陷型病灶描述方法：位置大小（）mm形态（）参照早期胃癌分类色调（）表面（

凹凸不平

凹陷

糜烂

隆起）表面纹理（）异常血管质地72胃特殊描述-4进展期癌的描述方法：位置尽可能描述近端及远端的范围大小（）mm形态（）参照Borrman分类质地73胃特殊描述由于胃内病灶多种多样，形态各异无法完全用模板描述，发现上述无规定的病灶时请按照下述原则描述：1.位置尽量详述，使其他医师也能迅速理解并掌握其正确位置；例：胃体大弯近后壁、后壁中央、胃角中央近胃体、胃角后壁近胃窦2.大小；色泽3.边缘性状4.表面性状：是否有糜烂，是否有纹理，纹理是否与周边黏膜相似；是否凹陷或隆起5.周边皱襞性状：纠集、头端（变细、变粗、融合、棍棒样增粗）6.改变空气量后，病灶形态的变化7.质地：脆，硬等8.病灶整体的形态74内镜诊断75内镜诊断食管基于常规及特殊描述给予相应诊断例：中度食管裂孔疝反流性食管炎（LA-A）食管息肉（山田II型疑似乳头瘤）