冠心病预防三基石

老年糖尿病患者的心血管保护中国冠心病流行趋势各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构

内容动脉粥样硬化与冠心病高血压与冠心病高血糖与冠心病血脂异常与冠心病动脉粥样硬化疾病的发生发展

(从沉默到爆发)

正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成MI

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行UA}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作Unstable

angina

MI

StableanginaIschemicstroke/TIACriticalleg

ischemiaIntermitent

claudicationCVdeathACSAtherosclerosis

动脉粥样硬化基本过程RemodelingProgressRegressionClinincalSettings动脉粥样硬化发病学说传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说新学说内皮功能紊乱学说氧化应激成因学说感染/炎症成因学说NO合酶受损

AngII致动脉粥样硬化的可能机制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱AngIIAngⅡ血管活性氧生成血管炎症内皮功能障碍（NO利用）致炎症基因表达（VCAM-1,MCP-1）LDL氧化心血管事件动脉粥样硬化发生与发展AngII,炎症，动脉粥样硬化与心血管事件链Inflammationmaybeabridgeconnectinghypertensionandatherosclerosis.

LiJ-J.MedHypotheses2005;64:925-929.问题：Hypertension

Atherosclerosis

?高血压：动脉粥样硬化危险因子高血险压致暗动脉雅粥样翠硬化牵的发抬病机借制之讯一理——内物理午因素台的作常用动脉项粥样车斑块房诚形成高血鸭压弹力诸纤维稻断裂剪切扛力血管场张力附壁摧血栓血浆皆蛋白债沉积基底铺膜受腹损动脉饿粥样虫硬化胀形成高血盛压致鉴动脉医粥样望硬化道的发故病机穿制之弱二武——贩生化厚因素感的作找用高血块压动脉绒痉挛内皮为细胞功能耳紊乱内皮丈黏附矿性血小摧板活粒化SM玻C增殖窗、胶止原合配成氧化LD装L能力炎症朱反应NO降解高血祥压加史重心融绞痛烟的机争制高血吨压心肌嚼缺血究加重冠脉宾储备昆量降玻低心绞之痛加之重冠脉饺内斑干块持退续形吸成细小岔动脉联痉挛心脏福后负赌荷增洒加心肌底耗氧休量高血重压是载冠心们病的独立播危险捷因素，从指11体5/厌75饥mm早Hg归开始更，血捐压每急升高础20狮/1循0m师mH堡g，婶冠心膝病发弦生的仆危险毅增加龄一倍秘。高血顷压患驱者较说血压资正常蚁者冠彼心病坏的病死首率（0戒.3塞2%表）高出她5倍，且透与血吴压升泊高的衣程度着成正贪相关戏。高血辅压是融冠心各病发侦生和翅加重敬的重尤要危行险因疑素Ci拢rc谢ul傍at靠io喝n.罗19财96屯;9蛮4:甘26淡-3姨4Hy吹pe崭rt者en召si拨on绞.1本98墨9敞Ma通y;图13减(5俊su秤pp秀l)短:I羞45瓦-5优0JN罩C7悼:A榨CE戚I是唯我一拥铲有全帮部6训个费强适榴应证波的抗毙高血厕压药醛固造酮拮对抗剂强适漏应证利尿响剂β阻滞绩剂AC础EIAR寄BCC焰B心力付衰竭●●●●●心肌脚梗死灿后●●●冠心枕病高势危因贿素●●●●糖尿腹病●●●●●慢性旷肾病●●预防碰中风丘复发●●JA栗MA辫.臂20滔03距;普28醉9:己2维56咽0-俗25颂72AC船EIAn咐g棕II到减弃少缓激惊肽增兼加An掀g-侵(1别-7恰)增辣加NO晃增判加AC统EI抗动落脉粥拖样硬上化作岸用VS坦MC害收桃缩VS链MC叉生泛长VS充MC周移雕动血小尾板聚侧集PA兰I-各1基质虚合成t-狗PA炎症单核欧细胞尼粘附Ad观ap建te拴d末fr司om皆,债Dz甜au砌V激J.哈e惨t思al剩.舰Dr鞋ug碍s.尊1脂99侵4;扫4终7喷(s视up午pt茫4裁):皮1-甜13肽链内切费酶血管耳舒张抗增翅殖无活脚性肽An挎g-韵(1技-7终)AT(1-蛋7)受体血管殊舒张抗增塑殖凋亡AT1受体血管堤紧张讨素原肾素An见g蒸IAn仆g恩IIAT2受体AT3受体AT4受体血管脚收缩增殖基质发形成醛固尘酮分学泌血管岛完整忠性PA慕I-拳1？血管扶舒张一氧摘化氮前列鉴腺素ED制HF无活内性肽激肽秘原缓激孙肽激肽费释放凳酶BK距B2受体ACEACEPe湖pi子ne析C斧J.丧V汤as箩cu灾la会r定Bi辜ol闷og范y懂20岭02致;V雕ol忽2初,N垮o.谢1倾1-岩8.AC喘EI抑制抑制AC砖EI同时凳干预RA脉S和KK备S系统An奴g-执(1芳-7船)和缓桐激肽想协同胸拮抗An载gⅡ作用缓激畏肽An岩g-瓣(1睁-7怨)血管按舒张抗增阔殖纤溶柜增强抗氧口化应婶激An歪g为II血管乖收缩增殖纤溶馒减弱氧化井应激升高Pe宴pi息ne脆C倘J.枕V卵as渐cu羡la软r辜Bi索ol挠og也y侍20罗02趟;V保ol众2摘,N衔o.狼1蚊1-慌8.AC焦EI点:增加eN耐OS活性勉,升杠高NO012342.秋53.伞52.能42.明93.浩3正常炒组n必=引45安慰榆剂n票=意44安慰装剂n睬=腾44AC血EIn猜=众43AC剧EIn盖=携43P局<绩0.轻01僵*P恼<横0.映05†基线1写年人脐浑静脉盈内皮贫细胞eN码OS活性太(p魂mo往l/甜mi筝n/mg哭p消ro邻te尽in零)正常氏组CA挺D患丢者*与基线停相比†巾AC竟EI毛v中s请戒安慰给剂0102030405046悲.540详.532帜.934元.032盐.131辰.9Hi涉ga疤sh虑i漆Y,们e腥t愚al店.竟J照A居m竭Co婶ll菌C肢ar阶di慎ol顿.贫20辱00剩;3瞎5:倾28书4-竖29外1.AC棕EI与其咏他降趁压药唉对高蜂血压促患者血管矮内皮浆功能高作用笨的比引较高血老压患托者默(N抱=2策96程)未治京疗组个(防N=门47催)最大趁前臂血流(m退L/梳mi叫n/预10竟0m耕L组织格）血压士正常AC张EICC苏Bβ阻滞凡剂川利约尿剂年未矛治疗亿组AC萄EI帐组佣vs营钙井拮抗织剂组影P<拣0.庄01β阻滞宪剂组或P<盯0.逮01利尿月剂组屿P<旅0.忧05未治凑疗组龙P<枝0.旺01AC国EI减少赢氧化来应激模、降熟低炎搁症反更应20内名届2型开糖尿施病患灶者使旁用A袋CE放I治奋疗6闯个月Ma挠rk蠢et筛ou勉M贪E霉et筝a意l.挣J怎A夏m宜Co但ll洪C孤ar买di梅ol壮.插20稳05遮;4碗5膝(s皇up虽pl炒A刘):五39裳6A活.基线AC稳EI*茎P回<场0.毅05悠（与留基线焰相比应）TN棕F-IL炕-6脂质羊过氧截化3.慢32.喉0012342.稠91.苹837弊026袄4010锤020出030山040俘0mo迟l/缩慧Lpg呈/m企l***PA男I-趟1释放砖:AC终EI与AR群B的效妄应不口同AC唱EI歌1企0雾mg氯沙戏坦岂10劳0赏mg–2膜0–1政5–1洲0–50510151346PA撤I-描1(n涛g/讨mL冶)Br初ow蚕n抛NJ炼e痛t沸al拐.谈Hy遣pe你rt许en毅si扰on邮2扁00暴2;宝40所:8烈59废-6兽5.P挣=狡0.政04采3,崇药舒物与肠时间炊的交雾互作润用20撑名胰万岛素斩抵抗绘、高烦血压葬患者把治疗闻6周周T-颗PA释放哪:AC纠EI与AR性B的效冰应不胞同Ma锯ts笼um碎ot票o壮T缺et妹a应l.称J户A即m咽Co肠ll炼C隔ar蹦di枪ol违.谎20盗03骄;4俯1:尖13明73锯-9蝴.*P映<说0砍.0辰5漆（与得基线推相比拾）20101550.岂2000.散62.伞0冠脉肠窦t绕PA(n胆g/饼mL朗)缓激露肽朽(g瞒/m堡in华)AC炎EI怨4版m四g(已n词=武16子)氯沙弓坦忘50捕m乳g(高n舞=该15寒)对照学(n森=先1佛4)P乌<搭0.幻玉05*******25危险哄因子→亚临沾床病住变→靶器松官损概害→临床映病变年龄块血谜管内残皮功摄能↓左室饱肥厚诵脑届卒中HTPW虏V↑IM荣T↑冠心绕病DMC1C2↓颈动林脉斑艘块努心绝梗、脊心衰血脂狭异常PP↑蛋白煮尿说糖筐尿病孔肾病肥胖量左婚室松验弛延秧缓锁血眠清肌厉酐轻减度↑肾功绵能不鸡全缺少播运动断微幸量白商蛋白沾尿济视网胸膜出前血,盖渗出吸烟穷视或网膜吓病变救周床围血掘管闭界塞IRAC晚EI激活抑制RA银SKK啄S研究尿提示AC益EI治疗抬促进Ⅲ型胶陷原合势成，长从而帽增厚煎纤维择帽，要增强布动脉炮粥样绕斑块致的稳史定性发。另搁有报葵导动围脉粥叨样硬根化斑状块内AC趋E的高改度活免性是熄斑块猾破裂解的风逃险。Cl摘ar涨id钉ge滑M帮W周etal勤.E意ur盗J启V掌as软c允En清do肾va窑sc瘦S斑ur魄g凝20絮04欠;2直8:皆67通-7话0MM警W司Fo伞rt狠sc偿hr蔑M借ed解.箱20背01啄O货ct循2轮5;伏14裤3(惑43猪):梢51危险冰因素高血照压糖尿石病组织身损伤(冠放心病绩等)重构终末群期病首变死亡Dz谦au堡V视,抓Br洪au足nw傻al鉴d衰E.Am派H违ea耀rt托J.博19河91末;1证21蔽:1功24倍4-陡12屿63谜.血管藏紧张麻素跌IIAC厘EI全面湿干预肤心血嚼管事杏件链血管烦功能度障碍血管甘病变靶器间官功只能异娱常(心蛮衰、填肾衰驳)氧化票应激侮/内皮珠功能休障碍靶器绘官损努害AC发EI激活抑制RA墨SKK跨S清晨闸高血腾压与负心血杠管事砍件的盼关系清晨色高血扔压易导吹致动吨脉粥动样斑馅块破畏裂，借动脉但血栓哪形成救，从突而引晋起一纳系列绵的心血傍管事筝件。出现催的原每因：清晨愿是儿幕茶酚僻胺分绪泌高香峰期英，血惊压升障高；清晨叶血液苹处于承高凝穴状态扮；心率蒙增加饰、血愈流剪海切力按增加押；Jo喊ur观na站l累of驾H蓬yp切er字te预ns邀io棚n克20孔05志;2迫3(酿su盗pp脸l1贫):格s3懂5-叶39长效愈AC故EI锅是理面想的激降压舒药物长效痒AC惹EI，2薄4小滨时内雅持续序降压龄，显另著降爪低患歌者清垃晨血单压，滑使高蓝血压个患者歉安全毕度过洒心脑陵血管挖事件洁高发畅时段伟。长效拔AC魄EI，一泳天一命次，缺提高陕患者卖顺从链性。Eu温r润He培ar拜t添J市20卖04嗽;2中5:啊14瓜54矩-7捎0.ES悉C颗20竭04紧共识野推荐冷蒙救诺是枝真正头一天疯一次肌的长逗效A铜CE本I

药物名称

标准剂量（mg）短效卡托普利25－100t.i.d.中短效苯那普利2.5-20b.i.d.佐芬普利7.5-30b.i.d.依那普利2.5-20b.i.d.长效西拉普利1.25-5daily赖诺普利2.5-10daily培哚普利4-8daily喹那普利10-40daily雷米普利2.5-10daily螺普利3-6daily群哚普利1-4daily福辛普利（蒙诺）10-40dailyZa法nn泊ad沉e油t毕al阶.秋Am荷J振H跑yp努er暑te它nt供io摄n醉19蝴96走;9佳:6听33阶-6么43蒙诺阿：谷盲峰比京最出忧色的AC梁EI，真找正一去天一气次70踪蝶%60梯%50育%40万%30随%20紧%10符%0%谷峰锁比T尖/P蒙诺泻雷毙米普歇利谜西拉季普利妻依挺那普书利的赖东诺普父利亮苯那宅普利ES量C推荐2次/天ES昨C推荐1次/天64乳%51荡%51堪%48枕%40编%56膏%FD情A对每日键一次降压投药物斑的要败求：孝谷峰载比>细50解%RA融S激纪活是暮导致断高血脊压的雹重要有因素众所穷周知残，R成AS质激活杜是导烧致高理血压闲的重单要因支素绝大吨多数虚AC睡E分境布于膨组织徐中组织概型A鸦CE术I易茎进入漏组织饱，与聋组织豆中A研CE两亲和央力更膊高，飘对组乓织A抱CE愧的阻千断更筑完全睬，治所疗效五益更找大AC迟EI欢的理浩想选蹦择？高亲御脂性艇AC报EI？？？长效仪AC鞋EI高组尽织亲榴和力盖AC菌EI各种嚼AC歪EI伍在血键浆和恒组织瞒中的帮药理堵学特印性Am暑J棕C闸ar饺di潜ol捧8介8:境1茎L州-2现0L涨,箭20妨01.组织亲和力相对脂溶解度高亲和力喹那普利＋＋苯那普利＋雷米普利＋＋培哚普利＋＋赖诺普利NA依那普利＋福辛普利（蒙诺）＋＋＋低亲和力卡托普利＋AC轮EI悦的理黄想选肾择群哚树普利赖诺栽普利蒙诺喹那抱普利雷米价普利嘴培哚湿普利苯那筒普利依那召普利赖诺秘普利长效业AC索EI高组锯织亲纺和力企AC质EI高亲钟脂性坑AC殿EI蒙诺厘：A父CE小I的啊最佳贤选择努之一蒙诺则是真套正一挠天一笋次的删长效AC哗EI蒙诺骆是高标亲脂蛇性和桨组织烤亲和衣力的档长效每组织驴型AC灭EI并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病－冠心病的等危症20花06仅AD恰A委/E何AS跑D专听家共独识2型规糖尿兆病中滋高血蜡糖的候治疗第一延次两浆大权蒜威学樱会联女合发累表可厨明确妨参照勾的高血悠糖治被疗共努识指导尊高血军糖治咸疗的起每一糖步二甲本双胍病（格渔华止涛）被进推荐平用于乔起始限治疗身及全贴程治衬疗D.妖M叹.恨Na钉th修an猴&稼J嗽.帽B.况B议us抓e疮&艳M.锹B旬.船Da赢vi墙ds绍on浑&伶R.夸J舅.椒He梦in纯e北&温R.代R朋.渠Ho济lm赢an温&对R虑.叼Sh爽er励wi懒n特&哲B.柜Z润in形ma蓬nDI透AB域ET日ES惧C低AR醉E.迟20呼06先;详29遥(8遵):秋19励63狭-1尿97袄2Co类ch盒ra僚ne芽：二墓甲双广胍有骄效改煌善舒望张压二甲双胍®v胰岛素

标准均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲双胍®

利于对照治疗P值P＝0.0024.0Sa模en鞋z万A,例e附t胞al准.汉Co尾ch牵ra猛ne竿D变at坐ab相as戏e旧Sy熔st蒜R世ev属.侦20还05围;耽20栽:C煤D0抄02分96签6荟萃惯分析章证明煎：案二甲态双胍展能全冒面调去节血留脂二甲双胍治疗的变化率(95%CI)p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50Wu肝lf脉fe部le湖M稀G完et缎a波l.J纷In忠te美rn免M秋ed20糠04什;2霉56温:1叨-1脑4亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）

-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UK扛P统ro拖sp翁ec桶ti伟ve栽D蒸ia饼be摔te砍s台St民ud瞧y狮(U构KP南DS燃)塌Gr充ou逐p.忍La炊nc铁et朵.诊La康nc点et泊1忠99胸8;正35吨2:注85龄4-贵86衰5.UK虫PD赌S3惠4：唯有扎二甲逃双胍父能控话制体傲重UK虏PD侮S3长4:炎二编甲双尺胍改第善胰惹岛素俭敏感钱性，势有效伐控制旱血糖血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK肌P擦ro汁sp迅ec岩ti饥ve椒D锅ia竞be与te工s脆St伏ud裹y帜(U凭KP垄DS贯)域Gr脸ou搏p.稻La巾nc匆et碗.运La孕nc彼et怜1尝99罚8;衣35闪2:摇85特4-交65忙.DI虚GA捧MI叮2错：二勒甲双饺胍显郑著降她低非充致死霞性心肠梗和笨卒中变风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001ID香F.城D漏ia溉be惑ti颗c擦Me山di仓ci粒ne彻,浑20零06；23窃(辫Su恩pp妹l.碎4迹),患a涝br为at缩慧P纳15喝05剃.N=票11叛81调例冠心悉病与弹血脂仗异常炎症细胞少量磨平滑制肌细胞激活撒的巨锈噬细豆胞血栓破裂避的斑却块0.团951.求00扩61.岁021.络101.规101.现202040608010舱00密度另(勤g/途ml凯)直径薯(专nm狠)VL锡DL510VL挺DL残粒ID音LVL患DL乳糜残粒HD稿L3HD匀L2乳糜微粒LD漆LLp铲(a开)sL秧DL血浆旨脂蛋振白分异类LD造L-桃C约便占T澡C的橡60院%。底(另LD市L-尿C＝陕TC冶-H亏DL狸-T晋G／倡2.辱2)TC钓与L地DL货-C仓平行醉一致厕，但庙LD沸L-泳C更返为明幼确。LD螺L-像-血脂袄中的公魔鬼他汀祸药对蜡人类好血管蔽益处群的潜拐在机惑制血小妻板功总能内皮铸功能胶原凝血悦(P薯AI旬-1竖)炎症取(h沃s-宗CR推P)平滑占肌细委胞LD关L-穷CHD裹L-庆CTG巨噬净细胞基质拴金属构蛋白仗酶改善效凝血乎功能减少凭炎症怠反应调节侮血脂改善迈内皮锤功能稳定牵斑块普拉递固：柿循证孩医学书证据碍坚实4s燃(L颜an凝ce呢t纳94征'3舱44饰:1碰38榴3-仁89赶).帽CA忽RE备(1烂00魔1-扯09浩)仓Li用pi筒D(旬NE怕JM梦9侵8'秤:3膝39振:1沙34坦9-均57束)纷AF狱CA梯PS恳(T鸟ex里C掀ap助s)讽(J领AM挺A9闭8'晶:2任79股:1螺61凳5-驶22顽),姑WO臣SC膀OP全S(暑NE蚕JM扇95锁'3款33悦:1番30桂1-晓075年心梗发生率（%）危险性3531242434转归事件减少（%）CAD低危CAD高危CAD

高危CAD22.613.2/15.97.92.84SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS普拉固ME拉GA迁研究一项宜开放警性、茂随机杜、前孩瞻性颠研究随访浅期：械平均检5.荐3年主要耳终点渐：冠州心病驰事件你，包白括了箩心血捧管死搬亡、夺猝死悦、致纵死或析非致并死的姻心肌誉梗死狮、心么绞痛尿和心恋血管葵介入LDL：157mg/dl无冠心病病史40.9%的患者合并高血压20.2%的患者合并糖尿病7832名日本患者随机饮食控制N=3966饮食控制+普拉固®N=3866饮食控制：富含Omega-3脂肪酸饮食普拉固®：10-20mg/天Ha迹ru较o嫁Na陕ka构mu化ra效e填t士al，Ci球rc辉ul执at称io贩n疗Vo生l职11夕2,爽N拨o气21：33争64普拉项固:降脂低之外,提供腐更多误临床镰益处唯一FD欺A批准慈用于怖胆固芽醇水拆平正零常的迈冠心扎病患雅者预夺防中层风及TI本ACA疯RE斩:中风跑发生探危险融显著辛降低31抚%-3山1%-2