卒中中心建设再认证与提高

卒中中心

再认证与提高CONTENTS主要内容01什么是卒中中心04我院目前的状态02卒中中心的建设05主要需改进的工作03国内及辽宁开展情况

卒中中心是整合神经内科、神经外科、神经介入、急诊、重症、康复、护理、医技等医疗资源，实现对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元，是卒中救治的质量控制和组织管理模式。01什么是卒中中心是在医院政策支持和院领导行政协调下，将全院脑血管病相关优质医疗资源整合，建立起一个包含急性期救治、早期康复、二级预防、随访宣教等功能于一体的相对独立的学科联合体系，突出通过多学科的密切合作，实现院前与院内的无缝对接，打破院内各学科的壁垒，优化卒中救治流程。02卒中中心建设方法与目的院内层是建立脑血管疾病急性期多学科联合协助医疗救治及规范化的诊疗服务体系，充分发挥各地卫生计生行政管理部门和医院领导的组织化管理的作用，探索建立以病人为中心的多学科合作模式，提高各地脑血管病诊疗服务水平02卒中中心建设方法与目的院外层逐步建立并完善中国卒中中心建设标准、认证体系、培训体系与考核机制逐步建立并完善中国脑卒中防治医疗协作信息平台探索建立中国卒中中心和胸痛中心绿色通道共用机制，开展心脑血管急重症联合救治模式探索到2020年，要在全国完成60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%省（区、市）至少1家符合要求的卒中中心的建设。构建成覆盖全国的“高级示范卒中中心”10余家，“高级卒中中心”300-500家，“卒中防治中心”2000家的脑卒中分级救治与区域协作网络体系。02中国国家卒中中心建设目标卒中中心模式图02卒中中心建设方法与目的卒中中心模式图02卒中中心建设方法与目的院外层卒中中心模式图02卒中中心建设方法与目的院外层双线认证中国卒中学会全国共1812辽宁92（卒中中心+综合卒中心）国家卫计委脑防办高级卒中中心单位（含建设）共有122家辽宁高级卒中心5家（建设一家）辽宁卒中防治中心1家（示范）卒中防治中心待开展03国内及辽宁开展情况

2015年申请

中国卒中学会认证04我院目前的状态04我院目前的状态04我院目前的状态卫计委脑防办开放高级卒中中认证注岫卒中防治中心注册认证预计在2017年9月开始CONTENTS卫计委脑防办高级卒中心关键指标年累计完成静脉溶栓60例以上；患者急诊入门到接受溶栓治疗时间（DNT）中位数时间在60分钟以内；神经外科/神经介入技术支持能力。其中急诊动脉内机械取栓术要求20例以上/年、CEA20例以上/年、CAS30例以上/年实施血管内治疗（含桥接治疗病例）20例/年以上。04我院目前的状态05主要需改进的工作硬件有关科室支撑神经影像（CT/CTP/CTA—24小时/7天心脏及血管影像（CTA、MRA、数字减影血管成像DSA，经颅多普勒、颈动脉超声、经胸/经食管心脏超声、肢体血管超声院内流程的改进10分钟内紧急卒中团队床旁NIHSS评分及病情评估；25分钟内完成CT检查和阅片，45分钟内可见检验学报告患者急诊入门到接受溶栓治疗时间（DNT）中位数时间在60分钟以内以上两个主要方面还主要特别依赖急诊、门诊，急待建立急诊神经内科团队。还需要不断地经过PDCA循环改善以上过程05主要需改进的工作05主要需改进的工作近期内已进行的部份工作

神经内科关于溶栓病人收入病房进一步分工细化落实相关科室绿色通道建设推进会在院领导带领下已开专题会，布置。设立神经内科溶栓联系专用电以加快院内联络速度，减少转运时间近期内已进行的部份工作

设立神经内科溶栓联系专用电以加快院内联络速度，减少转运时间建“群”讨论运行过程中出现的问题05主要需改进的工作任重道远急性缺血性卒中的溶栓治疗的热点问题纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？筛选溶栓治疗患者的策略发病时间和CT/MRI多模式影像临床-弥散不匹配123绝对排除标准头CT示颅内出血

头CT虽然正常，但临床高度怀疑SAH

活动性内出血已知出血状态，包括但不限于血小板<100,000/mm3

48hr内接受肝素治疗且aPTT升高

目前正在口服抗凝药(如,warfarin)

近来用过抗凝药且PT延长(>15秒)orINR≥1.7

颅内手术或严重头外伤或3个月内得过卒中

14天内有大手术或严重外伤

治疗时SBP>185mmHg或DBP>110mmHg相对排除标准卒中症状轻微或很快好转

卒中发病时见证的癫痫发作

最近有急性心梗有颅内出血、AVM、或动脉瘤史孕妇或月经期妇女25临床-弥散不匹配临床-弥散成像不匹配（CDM）是一种新的诊断方法，可以在有扩散成像，但没有PWI成像的MR的医院用来识别半暗带。卒中的严重程度用NIHSS评分来衡量，与低灌注的组织范围（PWI异常）相关。CDM是指NIHSS评分﹥8和DWI上缺血体积﹤25毫升2728纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？轻型或症状缓解的卒中20%至30%的具有轻微或症状改善的患者，3个月巨大的致残性轻度卒中：定义为NIHSS评分≤4不能全部代表患者的轻微功能损害重度的单肢瘫痪（甚至丧失手灵巧度对靠这个能力来执行自己的工作的人）步态不稳失语严重视野缺损可有近端颅内血管闭塞和更大的风险导致神经功能恶化和持续的残疾早期功能缺失缓解的患者也可能有更大的机会出现神经功能减退AHA的指南轻度和迅速改善症状的卒中患者应考虑静脉溶栓治疗（IIB级，证据C水平）推荐进一步研究以澄清这些患者溶栓治疗的价值有限的证据表明，溶栓治疗是安全和有效的多中心、前瞻性、随机和双盲试验PRISMS：IVrtPA在轻度卒中患者中（定义为NIHSS评分≤5）发病3小时内31依据目前的功能障碍（不管它是否改善），个体化进行溶栓治疗是最合理的决定如果患者影响到生活工作，功能缺损仍然存在，应选择治疗溶栓治疗对于快速改善症状的患者，溶栓治疗是不必要的，但最初有严重的功能缺损，应谨慎考虑获得血管成像来排除近端动脉闭塞32病例1女性，81岁，主因构音障碍和左口角歪斜2h到急诊室，NIHSS为3分。入院时表面扩散系数（ADC）图像显示右侧大脑中动脉（MCA）分布区病变（A）和PWI图示超过ADC的病变的低灌注区（B）。MRA示右MCA分叉处不全闭塞（C）；经知情同意，用Ⅳ-tPA溶栓。症状在24小时内缓解。1天后MRA显示右MCA完全再通（D）。第6天FLAIR序列的图像显示最终梗死体积（E）。第90天仍有轻微的面部麻痹（mRankin=1）。JNeurolNeurosurgPsychiatry200980:1156-115833病例2男性，63岁，既往有充血性心肌病，失语2ħ。a、CT示右半球只有一陈旧梗死灶。CTP中TTP（b）和CBV（c）显示左MCA分布区的后部低灌注。d、IVT后24小时复查的CT没有发现新的梗塞。CerebrovascDis2009;27:160-16634病例3男，46岁，主因严重的神经精神障碍症状（注意力不集中和意识混乱）、左侧肢体轻微力弱3.5h。用IV-tPA治疗。治疗前MRI（a-d）：aDWI示右岛叶有2个小的病灶。TTP（b）和CBV（c）灌注示一个大病灶，MRA示对应M1-M2闭塞，（d，箭头）。24小时复查CT（e）显示只在右岛叶区有一小梗塞。CerebrovascDis2009;27:160-16635病例4男性，83岁，主因右手无力2h，用IV-tPT，24h后完全恢复。基线（a）和24小时后头CT(b)。患者在第1天完全无症状，但CT显示一个小皮质脑出血（b），为一无症状性颅内出血（ICH）。CerebrovascDis2009;27:160-16636病例5、6（A）病例4：39岁男性，DWI示Wernicke区病变。（B）病例5：63岁男性，DWI示Broca区病变。这两例患者的MRI上有显著PWI-DWI不匹配，给予IV-rtPA，尽管只有轻度孤立的失语。两例患者的左侧MCA远端分支闭塞（MRA中不容易见到）。JNeurolNeurosurgPsychiatry2010;81:1215-1216病例7男，68岁，早7点半出现头晕、视物旋转伴恶心、呕吐。到医院时间：发病后1小时40分。6年半前行颈椎病脊髓型手术。用rt-PA静脉溶栓。溶栓前：查体：向右、上注视有水平眼震，双侧病理征阳性。NIHSS：0分。溶栓后：症状和体征逐渐好转。溶栓前-DMRI溶栓后24h头CT溶栓后10天MRI病例1（未溶栓）女，60岁，右侧轻偏瘫（NIHSS评分为4）a.处理前DWI显示左侧基底神经节和放射冠急性小梗死灶和MRA显示左MCA近端部分闭塞。没有接受IVrtPA治疗由于症状轻微进展到严重的右侧偏瘫b.6天时DWI显示左侧MCA区交界区梗死扩大40病例2男，74岁，左侧轻偏瘫（NIHSS评分为3）a.处理前DWI显示LSA区急性梗死，MRA显示无大血管闭塞没有接受IVrtPA因为轻微的症状进展严重的运动障碍b.2天时DWI显示横截面和垂直的梗死灶的扩大4141病例3女，84岁，右侧轻偏瘫（NIHSS评分为3）a.处理前DWI显示左侧内囊急性小梗死灶和MRA显示左侧颈内动脉闭塞、左MCA通过前交通动脉通畅没有接受IVrtPA因为轻微的症状2天时进展突然进展到意识丧失、失语、重度左侧偏瘫b.2天时MRA显示左ICA血管再通和左侧MCA起始段闭塞c.4天时头CT显示左侧基底节区出血性梗死纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？心源性卒中的特征大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞往往早期到达医院已确认的HT的风险因素卒中的严重度老年第一次CT扫描存在早期缺血迹象梗死区的大小心源性卒中高血糖/糖尿病44心源性卒中溶栓溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险；急性心肌梗死接受系统性溶栓治疗的患者中观察到1.5%出现血栓栓塞并发症。一项研究报道了5例合并心脏血栓的静脉rt-PA溶栓的卒中患者，没有发现早期全身或脑栓塞，其中2例完全康复，另外2例3个月时效果良好，还有1例后期再发脑栓塞而死亡。也有静脉rt-PA治疗缺血性卒中导致脑栓塞再发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞的病例报道Gomez-BeldarrainM,etal.Neurology.2006;67:1096–1097；MeissnerW,etal.CerebrovascDis.2006;22:213–214.不同卒中亚型，评分，年龄有效进一步1年的随访证实这样的益处可持续达1年NINDS(美国）时间1991-1995设计随机，双盲，安慰剂对照人数624位（part1:291;part2:333）时间窗3小时剂量(rt-PA)0.9mg/kg主要指标Part1:24h恢复或NIHSS下降≧4分Part2:3个月时神经功能转归3个月后良好预后纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？醒状（后）卒中概念：“觉醒时卒中”，“不明症状发作卒中”，醒时有卒中症状表现的患者，是卒中患者的特定亚组许多卒中患者的症状发作的时间点是不明确的大约20-25％的卒中患者从睡眠状态唤醒后卒中症状才发现醒状卒中的发生率49Wake-upstrokes(%)TotalReference100(27)364(FinkJN,etal.Stroke2002)301(24)1.248(SerenaJ,etal.CerebrovascDis2003)349(14)2.585(NadeauJO,etal.CanJNeurolSci2005)48(18)263(BoodeB,etal.CerebrovascDis2007)273(14)a(+12%“没有估算发病时间)1.854(MackeyJ,etal.Neurology2011)5152(30)17398(MoradiyaY,etal.JStrokeCerebrovascDis2013)a：作者认为，根据临床纳入和排除标准，36％的这些患者可能符合溶栓治疗醒状卒中的临床和影像学特征睡眠时卒中的要点更严重、较差的临床预后临床和影像学观察表明，大量的醒状卒中患者的症状可能发生在清晨，可能仍然有资格获得溶栓治疗CT早期缺血征象（EICs）在醒状卒中患者和症状发生在3或6h的卒中患者中相似，支持醒状卒中发生在接近觉醒的推定MRI的研究：醒状卒中患者和症状发作3小时内的患者有相同比例灌注扩散不匹配影像学方法指导醒状卒中的治疗两种成像方法灌注-弥散不匹配MRI（DWI-FLAIR不匹配）组织特性确定时间窗为4.5h的卒中患者纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？接受抗血栓治疗后的患者的溶栓或机械取栓急性缺血性卒中患者溶栓前应用阿司匹林单药治疗增加了阿替普酶的出血风险，但对临床预后没有影响，而联合应用阿司匹林和氯吡格雷则增加了脑出血的风险发病前口服法华林抗凝的患者：由血INR和时间窗决定是否可溶栓新型口服抗凝剂预防卒中发生后再应用阿替普酶的安全性没有任何数据凝血参数：确定接受NOAC的患者中谁可以接受溶栓治疗机械取栓：抗血小板的患者中完成，甚至在接受抗凝治疗患者小规模观察性研究LancetNeurol.2013Jul;12(7):677-88纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？溶栓后是否应用抗血小板治疗?AHA/ASA联合发布的【成人缺血性卒中早期治疗指南】建议：阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉rt-PA（Ⅲ类，证据水平B）不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ类，证据水平A）但是在阿替普酶诱导的血栓再通后，14-34%的患者会出现再次血管闭塞，很大原因是由于血小板的激活AdamsHJ,DelZG,AlbertsMJ,etal.Stroke2007,38:1655-1711AlexandrowAV,GrottaJC.Neurology2002,59:863-8672012年8月发表于Lancet杂志的一项研究，表明卒中患者溶栓后早期应用阿司匹林增加脑出血的风险分为二组：阿司匹林组：阿替普酶治疗后90分钟内给予静脉阿司匹林300mg治疗标准组：阿替普酶治疗后不给予阿司匹林治疗两组在阿替普酶治疗后24h均给予口服抗血小板治疗主要终点：预后良好（mRS0-2)和（SICH)纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？缺血性卒中患者溶栓后的远期结局一项有关急性缺血性卒中患者接受溶栓治疗后远期结局的研究中，经过平均1.4年的随访发现，接受静脉tPA治疗的患者相比于不接受tPA治疗的患者，其远期死亡风险更低接受tPA治疗的缺血性卒中患者的长期生存似乎更好Stroke：Volume45(10),

October2014,

p3070–307259图.Kaplan–Meier累积死亡率.平均随诊1.4年（0--7.6年）结论缺血性卒中患者接受静脉tPA治疗与长期生存的改善具有相关性纲要如何选择溶栓患者？轻型卒中或快速缓解的患者可以溶栓吗？心源性卒中可以溶栓吗？醒后卒中的溶栓问题溶栓前服用抗栓药物后可以溶栓吗？溶栓后是否应用抗血小板治疗?溶栓后的远期结局静脉rt-PA溶栓后症状性脑出血的因素有哪些？静脉r