心脏性猝死与ICD防治

关于心脏性猝死与ICD防治01.07.20231第1页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20232一、心脏性猝死的新概念第2页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202331NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%肿瘤20.2%其他11.2%心脏病猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。心脏性猝死占总死亡的15%~20%

根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别引起死亡的疾病分布心脏性猝死（传统）第3页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20234心脏性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡根据这一定义，可以推出:

（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，成为有心脏性猝死病史者；（2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥心脏性猝死的新概念第4页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20235心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者心性猝死与心性晕厥的比较：相同点：均有意识丧失，均与心脏有关不同点：意识丧失+抢救意识丧失+自行恢复（晕厥）不成功：猝死者成功：生还者心脏性猝死与晕厥的区别第5页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20236心脏骤停和猝死的临床分型1.原发性：不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（AMI）触发时，也称原发性心律失常性猝死2.继发性：先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者第6页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20237二、猝死的流行病学第7页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202381.发生率：欧美>35岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数130~260万/年美国每年45万，每分钟1人猝死中国每年130万，每分钟3人猝死猝死的流行病学第8页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202391NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%肿瘤20.2%其他11.2%心脏病2.猝死与心脏性猝死猝死是医学面临的最严峻挑战猝死占总死亡的15%~20%，严重威胁着人类的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病学第9页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202310心性猝死是人类猝死的主要原因

Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5％猝死的流行病学第10页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202311AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心脏病心性猝死的原因83%恶性室性心律失常17%缓慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病学第11页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202312心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌猝死流行病学3、猝死发生率有增高趋势第12页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202313美国猝死的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病学第13页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202314猝死的流行病学遗传性心律失常猝死的特征1.发病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%

例：Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差猝死发生率有增高趋势第14页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202315Brugada猝死家系谱猝死者提供家族资料者心电图可见I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征第15页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202316在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.猝死生还率（幸存者）猝死流行病学第16页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202317有猝死病史的患者短期内猝死率较高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT第17页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023182）猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起周周期：星期一季节周期：冬季3）年龄猝死年龄峰值：0-6个月

45-75岁＜30岁＞35岁1/10万1/1000100倍第18页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023194）性别年轻及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保护5）生活方式吸烟：10年吸烟史SCD增加2-3倍体重：体重的相对增加，SCD增加30%-70%

剧烈活动：与低水平或不活动相比增加17倍猝死流行病学4.猝死的相关因素第19页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202320三、猝死的危险人群及ICD防治第20页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202321一、心脏性猝死的一般危险因素猝死的危险因素及高危因素第21页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202322既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、猝死的高危因素猝死的危险因素及高危因素第22页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三AVID:不同类型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.00.90.80.70.650123Years累计生存率不明原因晕厥有症状无晕厥的VTVF短暂的可转复的VT/VF无症状VT有晕厥的VTp=0.007第23页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP诱发VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRx第24页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP诱发VT

No.ofPatients除颤组 95 80 53 31 17 3传统治疗组 101 67 48 29 17 0

Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率%传统治疗组除颤组RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第25页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三有NSVT的患者，SCA风险更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1

和MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率第26页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三SCD风险中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？左心室功能不全的患者第27页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除颤器组

742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9传统组

490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3传统组2年死亡率25%第28页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%第29页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三ProbabilityofSurvival1.065432100.90.80.70.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2004,350:2151-2158.第30页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-1998AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADITII-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMI第31页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三累计死亡率(%)CABG后预防性应用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年龄<80yrEF<0.36+

异常的平均电信号心电图

月Bigger:NEJM,1997死亡概率对照组除颤组第32页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三DINAMITTrial–从ICD中不能获益全因死亡率CP1182269-1累计风险P=0.66随机化的时间ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2005第33页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共识心脏起搏与ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南第34页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三2006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南ICD(I类)有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III级患者的SCD预防NYHAII或III级，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD(II类)NYHAI级,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者第35页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.202336心脏病EF心功能证据1.MI<35%Ⅱ、ⅢA（>40天）2.MI<30%ⅠA（>40天）3.MI<40%Ⅰ（EP诱发VF+VT）B（+NSVT）4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB扩心病Ⅰ类2008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证目前ICD的一级预防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升级）DEFINITEMUSTT第36页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023372008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证目前ICD的一级预防人群第37页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023382008ACC/AHA/HRS指南ICD亮点ICD一级预防指征接受SCD-HeFT标准（LVEF≤35%，NYHAII～III）新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD适应证MADITII适应证（缺血性心肌病，LVEF≤30%，NYHAI）从IIa升为I类强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期生存1年以上的患者第38页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023392008ACC/AHA/HRS指南ICD亮点强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患者的意愿鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控第39页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023402006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为“离子通道病”囊括5种遗传性心律失常

长QT综合征短QT综合征

Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征

2006年原发性心肌病分类（AHA）***遗传性心律失常的新分类4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素第40页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.2023412007年国内学者提出分为3类：

1.遗传性心电疾病

2.遗传性心脏病伴心律失常

3.其他遗传性心律失常（1）长QT综合征（2）Brugada综合征（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT综合征（5）婴儿猝死综合征（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病（1）预激综合征（2）Lenegre病（3）家族性病窦（4）家族性房颤非致命性遗传性心律失常的新分类123猝死的危险因素及高危因素第41页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三01.07.20234