循环系统评估

关于循环系统评估第1页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三心脏解剖形状倒置的圆锥体，下面为心尖,上面为心底大小相当于自己的拳头位置位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺脏，下边是隔肌第2页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三心脏基本检查内容：

视：心前区外形/心尖搏动/心前区异常搏动触：心前区搏动/震颤/心包摩擦感叩：心浊音界听：心率/心律/心音和额外心音/杂音/心包摩擦音第3页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三（一）视诊1、心前区外形隆起：先心、心包积液、鸡胸凹陷：马方综合症部分二尖瓣脱垂第4页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、心尖搏动（正常）位置

第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm范围

2-2.5cm意义

心尖向外搏动时提示心脏处于收缩期第5页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三心尖搏动的位置变化

生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。肥胖体形者、小儿及妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线外。病理：心脏疾病、胸腹部疾病心尖搏动的强度及范围生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等病理：增强---左心室肥大减弱---左侧胸腔大量积液或积气负性---心包粘连第6页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动

————肺动脉高压有时见于正常青年人胸骨右缘第2肋间搏动

————升主动脉扩张或升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间搏动

————右心室肥大剑突下搏动

————肺气肿并右心室肥大腹主动脉瘤第7页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感

（二）触诊第8页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、心尖搏动

目的：

①证实视诊所见或触及视诊所不见；

②了解心率、心律；

③判断抬举性心尖搏动；

④确定第一心音。

第9页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、震颤特点：手感觉到的细微颤动，又称猫喘产生机制：血流形成涡流心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动传到体表第10页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三

注意要点：时期、部位

收缩期

胸骨右缘第2肋间——主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间——肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘3、4肋间——室间隔缺损舒张期

心尖部————————二尖瓣狭窄

连续性

胸骨左缘第2肋间——动脉导管未闭第11页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、心包摩擦感机制：炎症纤维蛋白心包表面粗糙特点：（与胸膜摩擦感相鉴别）①胸骨左缘第4肋间，如皮革相互摩擦的感觉②收缩期、坐位前倾呼气末更明显③与心跳一致,闭气时不消失第12页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三心界

（三）叩诊第13页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、叩诊方法体位仰卧位——板指与肋间平行坐位——板指与肋间垂直顺序

先左后右自下而上由外向内心左界心尖搏动最强点外

2-3cm

开始(五至二)心右界肝上界上一肋间开始(四至二）测量浊音界各点距前正中线的垂直距离第14页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、正常心浊音界右(cm)肋间左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左锁骨中线距前正中线8-10cm

第15页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、心浊音界改变①心外因素（胸肺、腹疾病）胸肺疾病

胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿———心浊音界缩小腹部疾病

腹水、腹腔巨大肿瘤——向左上扩大第16页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三②心脏因素

靴形心左室大主动脉瓣关闭不全、高心病第17页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三梨形心左房扩大

二尖瓣狭窄第18页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三烧瓶心心包积液第19页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三普大心（双心室扩大）机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭第20页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三心脏视、触、叩诊小结1、心前区隆起2、正常心尖搏动位置3、心尖搏动位置改变4、震颤（部位和时期）5、心包摩擦感6、叩诊顺序7、正常心浊音界及异常意义第21页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三部位二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区胸骨体下端左或右缘处（四）心脏听诊第22页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三顺序：逆时针听诊第23页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三听诊内容心率心律心音杂音心包摩擦音第24页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三（一）心率：正常60-100次/分（二）心律：规整不规整(窦性心律不齐、早搏、房颤)

（三）心包摩擦音：

胸骨左缘3、4肋间坐位前倾（与胸膜摩擦音鉴别）

第25页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三S1：二、三尖瓣关闭振动心室收缩期开始S2：主、肺动脉瓣关闭振动心室舒张期开始S3：心室壁振动舒张早期（部分青少年可闻及）S4：心房收缩振动舒张晚期（四）心音--产生机制及意义第26页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三第一、二心音的区分

第一心音第二心音

心音性质低长“咚”高短“嗒”与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间

S1S2<S2S1第27页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、强度改变——影响因素瓣膜完整性、弹性、位置心肌收缩力胸壁厚度胸腔与心脏的距离异常心音第28页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三第一心音

二尖瓣狭窄心肌收缩力增强完全房室传导阻滞二尖瓣关闭不全心肌收缩力减弱第29页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三第二心音

A2主动脉高压(高血压、主动脉硬化)

P2

肺动脉高压(二尖瓣狭窄或关闭不全、

A2

主动脉瓣狭窄或关闭不全

P2

肺动脉瓣狭窄或关闭不全左心功能不全)第30页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三S1、S2强度同时改变增强

运动、甲亢、情绪激动减弱心肌梗死、休克、心包积液、胸壁增厚第31页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、性质改变

心肌严重受损导S1第1心音与第2心音相同当心率增快收缩期与舒张期相同钟摆律、胎心律急性心梗、重症心肌炎等第32页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、心音分裂——第一、二心音分裂右束支传导阻滞、肺动脉高压、右心功能不全心尖部心底部肺动脉瓣或二尖瓣或主动脉狭窄、左束支传导阻滞、高血压

第33页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三舒张早期奔马律特点

出现在舒张早期、音调较低、强度较弱部位

左室

心尖部最清楚呼气末明显

右室

胸骨下端左缘吸气末明显意义

心肌严重受损(心力衰竭)

血流冲击受损心室壁产生振动4、额外心音（在原有心音之外出现的病理性附加音）第34页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三舒张早期奔马律与

生理性第三心音的区别

舒张早期奔马律

严重器质性心脏病人

心率常超过100次/分不受体位影响

距S2较远声音较响三个心音间隔相似

生理性第3心音儿童及青少年多见

心率多低于100次/分坐位或立位时消失

距S2较近声音较低三个心音间隔不等第35页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三额外心音——开瓣音特点

附加音调高清脆短促常伴有舒张期杂音听诊部位胸骨左缘34肋间至心尖部之间临床意义提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好,在舒张期高压血流通过二尖瓣口,引起开放的二尖瓣突然振动所致第36页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三额外心音——心包叩击音特点

附加音低沉短促时强时弱听诊部位心尖部和胸骨下段左缘处临床意义提示缩窄性心包炎因心包增厚粘连,在心脏外形成纤维硬壳,在心室舒张中骤停,引起室壁产生振动第37页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三产生机制：层流→湍流/旋涡→振动血流加速（运动、发热、甲亢、贫血）瓣膜口狭窄或关闭不全异常通道（室间隔缺损、动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂、赘生物）（五）心脏杂音第38页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三听诊要点（如何描述杂音）1、部位4、强度2、时期5、传导方向3、性质6、影响因素第39页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、杂音的部位(最响部位)心尖部———————二尖瓣病变主动脉瓣听诊区———主动脉瓣病变肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣病变胸骨下端——————三尖瓣病变胸骨左缘3、4肋间——室间隔缺损胸骨左缘第2肋间——动脉导管未闭第40页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、杂音的时期收缩期杂音在第1心音与第2心音之间出现

舒张期杂音在第2心音与第1心音之间出现

连续性杂音收缩期和舒张期均有,连在一起第41页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、杂音的性质（与振动频率和音色音调相关）

吹风样杂音（柔和粗糙）喷射样杂音隆隆样杂音(雷鸣样滚筒样)叹气样杂音机器声样杂音乐音样杂音（海鸥鸣鸽鸣音雁鸣音）第42页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三4、杂音的强度影响杂音强弱因素

瓣膜口狭窄程度、血流速度、瓣膜口或异常通道两侧的压力差、心肌收缩力。杂音的强弱和病变的程度不成正比杂音强弱变化类型递增型(渐增型)二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音递减型(渐减型)主动脉关闭不全舒张期叹气样杂音递增递减型(菱形)主动脉狭窄的收缩期喷射样杂音连续型(大菱形)动脉导管未闭的连续性杂音一贯型二尖瓣关闭不全的收缩样杂音第43页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三收缩期杂音强度的划分1级仔细听方可听到2级容易听到,仍较弱3级中等强度,可传导4级响亮,常伴有震颤5级很响亮,震耳6级极响亮,离开胸壁亦可闻及第44页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三5、杂音的传导

传导方向与病变部位及血流方向有关；随距离增加响度减弱,但性质不变二尖瓣关闭不全——向左腋下及左肩胛下传导

主动脉瓣狭窄——向右颈部传导主动脉瓣关闭不全——向心尖部传导二尖瓣狭窄——局限，不传导第45页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三6、影响杂音强弱的因素体位

二尖瓣狭窄→左侧卧位 主动脉瓣关闭不全坐位前倾

呼吸

吸气时右心瓣膜病变杂音增强呼气时左心瓣膜病变杂音增强运动

可使瓣膜狭窄引起的杂音增强

第46页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三临床意义——功能与器质性杂音功能性杂音(一般为收缩期杂音)器质性杂音舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音；

收缩期杂音也可为器质性杂音。第47页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三临床意义——收缩期杂音的鉴别功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和、吹风样、短促、局限一般为1-2/6级以下器质性杂音杂音粗糙、吹风样、常呈高调持续时间长、常传导、伴有震颤常在3/6级以上第48页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三各瓣病变常见杂音二尖瓣区

心尖部收缩期吹风样——二尖瓣关闭不全

舒张期隆隆样——二尖瓣狭窄主动脉瓣区

收缩期吹风样——主动脉瓣狭窄先天性室间隔缺损(第二听诊区)

舒张期叹气样杂音——主动脉瓣关闭不全

第49页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三

肺动脉瓣区

收缩期喷射状杂音——肺动脉瓣狭窄连续性机器样杂音——先天性动脉导管未闭三尖瓣区

收缩期吹风样杂音——三尖瓣关闭不全

各瓣病变常见杂音第50页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三小结1.瓣膜听诊区2.听诊顺序3.听诊内容：心率、心律、心音（心音改变、额外心音）、杂音(机制、部位、时期、性质、传导、强度及分级、体位呼吸运动、意义）、心包磨擦音。第51页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三周围血管评估内容：脉搏、

血压、

血管杂音、

周围血管征第52页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三（一）脉搏检测方法：浅部触诊、脉搏计描记波形、床边监护仪检测血管：桡动脉最常用触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、脉波

第53页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、脉率（基本同心率）正常成人：60-100次/分影响因素：年龄、性别、活动、情绪等病理情况：

增快：发热、疼痛、甲亢、心衰

减慢：颅高压、阻塞性黄疸、伤寒、Ⅱ

以上房室传导阻滞、甲低、药物第54页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、脉律（心搏节律的反应）

正常：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢—窦律不齐）病理：心律失常（房颤、早搏）第55页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关检查方法：检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度第56页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三4、强弱与心输出量、脉压和

周围血管阻力大小洪脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：（脉搏减弱、幅度小）见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克第57页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三5、脉搏波型迟脉(血流减少)交替脉(收缩强弱交替)水冲脉(脉压增大)重搏脉(张力降低)奇脉(舒张受限)第58页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三

（二）血压检查1.测量方法

2.血压标准

3.临床意义第59页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、血压的测量方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据间接测量法：①病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。

②袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。（袖带加压法）第60页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三③听诊器体件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。④最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。第61页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三⑤确定收缩压：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响的汞柱数值为收缩压。⑥确定舒张压：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压。⑦记录：收缩压/舒张压mmHg，如126/88mmHg。第62页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、血压标准

根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下:第63页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。2、低血压：血压低于90/60mmHg。常见于体质弱、休克、急性心肌梗塞、心包填塞等。3、脉压改变：脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。脉压<30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。第64页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三（三）血管杂音静脉杂音（较少）颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显，无害。动脉杂音（多见于周围动脉杂音）甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。

第65页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三（四）脉压增大的体征

——周围血管征视诊颈动脉搏动增强点头运动毛细血管搏动征触诊水冲脉听诊杜氏双重杂音（吹风样杂音）枪击音提示

主动脉瓣关闭不全严重高血压甲状腺机能亢进严重贫血第66页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三1、有关心脏杂音听诊分析要点哪项错误

A.最响部位

B.时期和性质

C.强度和传导方向

D.杂音与体位、运动、呼吸的关系

E.杂音的发生机制一、单选题第67页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三2、男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，呈抬举感，提示

A.左心室扩大

B．左心室肥大

C．右心室肥大

D.左心房扩大

E.心包积液第68页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三3、女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为

A.主动脉瓣关闭不全

B．二尖瓣狭窄