抗感染药物合理使用

关于抗感染药物合理使用第1页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％据全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药物者达95％前言第2页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法》等相关文件卫生部办公厅发布[2009]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2009年1月9日在北京启动了全国基层医疗机构医务人员抗菌药物临床应用星火培训计划第3页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三本讲提纲合理用药的基本思路抗菌药物主要品种的临床定位特殊情况下抗菌药物的应用卫生部

2009《38号文件》

多重耐药菌的合理选药

第5页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三合理用药的基本思路一．树立病原学的观念《指导原则》所强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药物有无指征及查明感染原以针对性用药，实质上是要求临床医生树立强烈的病原学观念。第6页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药物的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。第7页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。第8页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三在外科预防用药方面国内滥用抗菌药物严重，因此《指导原则》规定很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁―污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，第9页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。第10页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三合理用药的基本思路二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案综合考虑3个因素:抗菌药物：敏感性、耐药性组织浓度不良反应价格

病人：病生理状态---孕妇?儿童?

身体哪一个部位感染?

病原体不同：细菌、真菌、病毒？~第11页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案

1．独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。~

2．在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。~

第12页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案

3．对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。

第13页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗菌药物主要品种的临床定位β－内酰胺类抗生素(Beta-lactamantibiotics)

一、

青霉素类Penicillins二、

头孢菌素类Cephalosporins三、其它β-内酰胺类

otherbeta-lactamantibiotics第14页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三青霉素类分类和代表药物

类别药品名称

1.窄谱青霉素类：青霉素G钾(钠)盐PenicillinG

Penicillins普鲁卡因青霉素苄星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素类：苯唑西林Oxacillin

Penicillinase-resistantpenicillins甲氧西林Methicillin氯唑西林、氟氯西林3.广谱青霉素:

阿莫西林Amoxycillin

Broad-spectrumpenicillins氨苄西林４.抗假单胞菌青霉素:

哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)

Antipseudomonalpenicillins

替卡西林(羧噻吩青霉素)５.广谱青霉素类抗生素氨苄青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam

+酶抑制剂:

阿莫西林/克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/他唑吧坦

6.广谱青霉素+耐酶青霉素阿莫西林/氟氯西林

阿莫西林/双氯青霉素

第15页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

青霉素类主要不良反应

Adversdrugeffects（1）过敏反应

发生率为0.1~10%

过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔出即可发生，也可在皮试时出现约半数病人的症状发生在注射后5min

内，注射后20-30min内发生者占90%

个别病例数小时内或连续用药的中发生

需做皮试第16页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

青霉素类主要不良反应

Adversedrugeffects（2）青霉素脑病(Penicillinencephalopathy)

青霉素全身用药剂量过大（极量:500万u/次）静脉注射速度过快或有肾衰竭时，

(脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时)

对大脑皮质产生直接刺激作用出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应第17页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三青霉素类药物性质比较

特性青霉素类药物

分类窄谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物

青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌谱

球菌

+++++++++G—

杆菌—

—

++假单孢菌——

—+++

耐酶—+++——

耐酸——

+++—

给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6

血脑屏障（炎）可选不可可选可选妊娠期可选可选可选可选皮试做做做做

肝肾毒性++++

“—”表示无作用（+）表示有作用

第18页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

头孢菌素分类和代表药物（头孢烯类）

1.第一代:*头孢拉定Cephradine

头孢羟氨苄

头孢唑啉cefazolin2.第二代:*头孢呋辛Cefuroxime头孢克罗

3.第三代:

氨噻肟类头孢噻肟钠Cefotaxime

头孢曲松Cetriaxone

翁基和酰基类头孢哌酮钠Cefoperazone

头孢他啶Ceftazidime

４.第四代头孢吡肟Cefpirome５.复方制剂:头孢哌酮/舒巴坦Sulperazon

第19页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第一代头孢菌素

（头孢拉定、头孢唑林）特点:①对G+包括耐青霉素酶G+金葡菌较第二、第三代强;②对各种β-内酰胺酶的稳定性远较第二、第三代差;

③对假单孢菌无效；

④对肾脏具有一定的毒性第20页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第二代头孢菌素

（头孢呋辛）特点:对G-菌和多数肠杆菌属具有相当活性，比第一代强，对G+菌不如第一代或相似;②对各种β-内酰胺酶较稳定;肾脏毒性小；④对假单孢菌无效第21页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第三代头孢菌素

（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)

总特点:

①对G-菌产生的β－内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，

但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②对肾脏基本无毒性

③对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效插第22页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第三代头孢菌素

（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)

总特点:

①对G-菌产生的β－内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，

但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②对肾脏基本无毒性

③对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效第23页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第三代头孢菌素(分类)

（1）：氨噻肟类(不抗假单孢菌属类)

（头孢噻肟钠、头孢曲松）

特点:不具备抗假单孢菌属的作用有一定的量能渗入炎症脑脊液中

(2):翁基类(抗假单孢菌属类)(头孢他啶、头孢哌酮)

特点:对假单孢菌活性较强,

对金葡菌活性极低第24页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第三代头孢主要品种比较品种抗肠杆菌科抗绿脓杆菌等耐酶排泄其它头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松++～+++++耐肾、肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+++++++耐肾常用于免疫缺陷者感染第25页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第四代头孢菌素

（头孢匹罗头孢吡肟

）

氨噻肟基+翁基

特点：

①对某些G-杆菌的活性比第三代略强，对G+菌与第二代相似;②对各种β-内酰胺酶稳定;③肾脏毒性小；

④对假单孢菌有效第26页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

口服头孢菌素

特点：主要用于轻中度感染临床上常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢布烯、头孢克肟、头孢地尼，头孢泊肟等

第27页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三β－内酰胺酶抑制剂

（β－Lactamaseinhibitors）

克拉维酸（Clavulanicacid

、棒酸）舒巴坦（Sulbactam

、青霉烷砜）他唑吧坦（Tazobactam

）

与β－内酰胺酶结合

与β－内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性第28页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

临床常用复方制剂阿莫西林/棒酸:肝毒性氨苄西林/舒巴坦用于：产β－内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、流感杆菌等不用于：MRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。

哌拉西林/他唑吧坦

替卡西林/棒酸主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染第29页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

复方制剂：

Sulperazon(头孢哌酮/舒巴坦)

增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。第30页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

5种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林－舒巴坦－克拉维酸－克拉维酸－舒巴坦－他唑巴坦抗肠杆菌科++++++～++++++++～+++抗绿脓，沙雷菌--++～++++++++～+++抗不动杆菌++--++-抗肠球菌++++++-+++抗嗜麦芽窄食单胞菌--++++++-透入脑脊液+---+第31页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

其它β-内酰胺类1.

头霉素类（头霉烯类）和氧头霉烯类*

头孢西丁Cefoxitin、头孢米诺头孢美(他)唑Cefmetazole*拉氧头孢Cephamandole

2.碳青霉烯类:

亚胺硫霉素/西司他丁钠Imipenem

美洛培南Meropenem

3.单环β-内酰胺

氨曲南Azreonam

第32页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

1.头霉素类（头霉烯类)

(头孢西丁、头孢米诺）

特点：

抗菌活性类似二、三代头孢广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效

厌氧菌对β－内酰胺酶稳定

对假单孢菌无效口服吸收差,需经注射途径给药第33页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

2.碳青霉烯类:

（亚胺硫霉素/西司他丁钠、美洛培南）

特点：①

更广谱，更高效

对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用

②

对β－内酰胺酶高度稳定③

对假单孢菌有效；第34页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯类品种比较亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem帕尼培南Panipenem主要商品名泰能美平克倍宁抗革兰阳性菌+++～++++～+++抗肠杆菌科++++++++++～++++抗绿脓杆菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定稳定中枢毒性发生率1.5%<0.5%<0.5%第35页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三3.单环β-内酰胺类:

（氨曲南）

特点：

对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效但对G+需氧菌、厌氧菌无活性第36页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

头孢及其他β-内酰胺药主要不良反应

adversedrugeffects

(1)过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的人对头孢菌素有交叉过敏;

应用前对青霉素过敏、或有过敏史的人需做皮试

(2)具有肾毒性

(3)出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K）

(4)二重感染第37页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

头孢及其他β-内酰胺药物性质比较

类别第一代第二代第三代第四代头霉素类碳青霉烯类单环类代表药物头孢拉定头孢呋辛头孢他啶头孢匹罗拉他头孢伊米配能氨曲南抗菌谱

G++++++++++++—G-杆菌++++++++++++++++++

假单胞菌——++++++—+++++++

厌氧菌———+++++++—β-内酰胺酶稳定性+++++++++++++++++—

肾脏毒性+++++++++++

给药途经iv.poiv.poiviviviviv

t1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6

血脑屏障不可可选可选不可不可可选可选（脑膜炎）

妊娠期可选可选可选可选可选可选可选

皮试做做做做做做做

“—”表示无作用（+）表示有作用第38页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

β－内酰胺类抗生素总结

（1）品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服

（2）作用于细胞壁，毒性低,老年、妊妇及婴幼儿均可使用

（3）抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、真菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立克次体无效。（4）半衰期较短（0.5-2小时），治疗次数不宜1-2次/日（头孢曲松除外）

（5）有过敏性休克，一定要询问过敏史和做皮试（药典规定：青霉素类注射、口服均做）（6）细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使

β－内酰胺作用受阻第39页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

氨基糖苷类:

Aminoglycosides

一代：链霉素Streptomycin、新霉素、卡那霉素小诺霉素、西梭霉素、二代：庆大霉素Gentamycin、妥布霉素三代：大观霉素

阿米卡星Amikacin

(丁胺卡那霉素)奈替米星Netimicin

四代：依替米星Etimicin链霉素：做皮试

第40页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

氨基糖苷类特点:

①

广谱，对G-杆菌、葡萄球菌有效,厌氧菌无效；②

易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药；③

口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药）肾衰时减量;④

与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用;⑤

具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用；⑥

不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用，儿童慎用。

第41页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

耳毒性和肾毒性比较听力（前庭）功能损害：链霉素>庆大霉素>卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能损害：链霉素=卡那霉素=阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素=奈替米星

肾毒性：卡那霉素>庆大霉素>阿米卡星>妥布霉素=奈替米星

>链霉素第42页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三第三、四代氨基糖苷：总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的G-杆菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分G-杆菌优于阿米卡星依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用与奈替米星相似、安全性低（？）第43页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

大环内酯类:Macrolides

第一代：

红霉素Erythromycin

、琥乙红霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素第二代：

罗红霉素Roxithromycin

克拉霉素Clarithromycin阿奇霉素Azithromycin

第44页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三第一代大环内酯特点:

（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌、

G+球菌、及军团菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。（2）快速抑菌剂，其血药浓度低（3）不易透过血脑屏障。（4）红霉素类：不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）肠溶微球型（5）酯化红霉素类：具有肝毒性，国内外已趣向于不用琥乙红霉素、无味红霉素第45页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第二代大环内酯特点:

1.抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体2.抗菌活性有所提高3.

耐酸，口服生物利用度优于第一代4.半衰期长，长效。（罗红霉素：10-13小时，阿奇霉素：24小时）5.组织浓度比血浓度高6.胃肠道不良反应低第46页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三糖肽类Glycopeptides

（去甲）万古霉素、替考拉宁

对G+球菌和杆菌均有强大作用对耐MRSA菌也有效具有耳毒性和肾毒性仅用于严重G+菌感染替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。难入CSF第47页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

林可霉素类

（林可霉素、克林霉素）特点:①抗菌谱较红霉素窄，对大数G+球菌和某些厌氧菌有抗菌作用，对G-作用差(耐药)；②骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。③可致严重伪膜性肠炎。第48页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

其他抗生素类

四环素类:

致牙齿黄染，骨骼发育不良学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。氯霉素:

广谱，血脑屏障通透性好可引起粒细胞减少、

新生儿灰婴综合征等第49页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

利奈唑胺linezolid

新型恶唑烷酮类抗菌剂(商品名：Zyvox)细菌蛋白质合成抑制剂口服生物利用度可达100%应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染耐万古霉素肠球菌(VRE)感染具有单胺氧化酶抑制剂之作用,如与肾上腺素类药物同服,可引起可逆性血压增高不良反应：血小板减少症，可逆性的骨髓抑制

神经病变，肝、肾损伤第50页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

喹诺酮类Quinolones

第一代:

萘啶酸Nalidixicacid、吡咯酸第二代:

吡哌酸Pipemidicacid

第三代:

诺氟沙星

Norfloxacin(氟哌酸)

环丙沙星Ciprofloxacin

氧氟沙星Ofloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin第四代:

莫西沙星、加替沙星第51页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

喹诺酮类特点（1）第一代：（萘啶酸）由于作用较弱，副作用大，已淘汰

（2）第二代：（吡哌酸）主要对G-杆菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血浓度及组织浓度低。仅用于尿路及肠道感染。第52页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第三代喹诺酮抗菌活性比较分为四组：抗菌谱第一组：依诺沙星、诺氟沙星第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星结核分支杆菌第三组：环丙沙星军团菌第四组：司帕沙星支原体、沙眼衣原体体外抗菌活性：第四组>第三组>第二组>第一组铜绿假单胞：环丙沙星>司帕沙星第53页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

第四代：莫西沙星、加替沙星

i.

抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。

ii.

但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐药肠球菌

iii.

无抗结核分支杆菌作用

iv.

厌氧菌第54页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三喹诺酮类特点①

广谱（三、四代）、杀菌剂②

可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染的次选药物；③

不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药④

抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫；⑤

可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；⑥

大剂量或长期应用易致肝损害；⑦

影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂⑧

有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。第55页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三喹诺酮类不良反应①影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）；②

可延长Q-T间期，引起心律失常。司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市场）③抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫（特别与NSAID合用）；④大剂量或长期应用易致肝、肾损害；

⑤

引起跟腱炎⑥

引起光敏性⑦

可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；第56页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

临床应用1、泌尿生殖系统感染（1）尿路感染（诺氟沙星）（2）前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染2、胃肠道感染：G-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左-氧氟沙星）4、皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽5、眼科感染6、重症或难治性感染第57页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

硝咪唑类抗菌药

（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑

）

对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用

(包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性对需氧菌无效孕妇禁用，哺乳妇：至少停3-5天后可用

替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲硝唑强，T1/2为12-14h，至少停5-7天后可用同时避免饮酒。

第58页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

3种咪唑类药物的比较甲硝唑替哨唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗需氧菌－－－口服吸收好好好口服峰浓度40/2g40－51/5g30/1.5g（mg/L）/剂量半衰期(h)5～109～1112～14不良反应稍多较少、轻较少、轻第59页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

磺胺类抗菌药物特点：广谱:对G+、G-

菌均有抗菌作用，

肝、肾损害和周围神经炎，

致畸，孕妇、过敏者禁用；肾功能不全时应减量。

已少用1.磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药物。2.磺胺甲基异恶唑:抗菌作用较SD强，应多喝水避免结晶尿析出。3.复方新诺明:磺胺甲基异恶唑+甲氧卞氨嘧啶(TMP)

第60页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三

磷霉素类(Fosfomycin)

全合成抗生素,作用于细胞壁。结构简单,分子量小广谱,体内分布广,不良反应少。活性低于β-内酰胺类,但对其过敏者可采用此药。高剂量用于严重感染、肝肾功能不良者。与其他抗菌药物联合应用有协同作用，并可减少不良反应第61页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药物--吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用

55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广较强强

96

＋＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等第62页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药吡咯类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑用于治疗深部真菌感染，但血药浓度较低，故其疗效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。第63页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌谱也较广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，峰浓度仅为0.18mg/L，其混悬液口服吸收率提高。组织内浓度比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其它吡咯类品种相似。临床上主要用于组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隐球菌脑膜炎。第64页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药伏立康唑（Voriconazole）伏立康唑是吡咯类抗真菌药物中最新的品种，其抗真菌谱广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或两性霉素B的部分念珠菌属、双相型真菌有效。有静脉和口服制剂，口服吸收好，生物利用度约96％，组织分布好，在脑脊液中可达有效浓度。不良反应并不突出，除肝功能损害、皮肤过敏等反应外，引起视觉异常为主要的特殊不良反应，约有30%的患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较轻不必停药。国产品仅有口服制剂供应，目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重深部真菌感染。第65页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药---多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月第66页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三两性B脂质体

*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高第67页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗真菌药-----卡泊芬净

Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量。主要不良反应为发热，呕吐等静滴相关反应，肝功能异常、低钾等。主要用于侵袭性曲霉病、念珠菌病等严重的深部真菌感染。成人首剂70mg→50mg/d第68页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑深部真菌感染累及部位及选用药物第69页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用一.肾功能减退时抗菌药物的应用某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。合理用药的原则：①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；②避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③采用延长间期法调整剂量时，血药浓度波动大，可能影响疗效；减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测个体化给药是应用毒性明显的药物的最安全有效方法。第70页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著增高的抗菌药。避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、两性霉素B等。第71页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在老年人中的应用老年人抗菌药的药理特点①肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约下降1ml/min，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442μmol/L(5mg/dl)时更突出。②老年人的肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低。③体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓度较高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。第72页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在老年人中的应用老年人细菌感染特点①免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、心内膜炎和败血症等。②常见致病菌为革兰阴性杆菌，约占一半，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基础。第73页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌治疗原则①宜选用杀菌剂，但尽量避免毒性明显的药物。常用青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类。②剂量宜低，一般为成人剂量的2/3～3/4。可按肾功能减退程度调整。青霉素剂量不宜过大，且需分次给药，以防“青霉素脑病”。③有条件的应作血药浓度监测个体化给药，特别是必须选用毒性明显的品种时。④不良反应多见，且易于疏忽，需严密观察及时处理。⑤重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，密切注视心、肝、肾功能变化。第74页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在新生儿中的应用1.新生儿抗菌药的药理特点①体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。④胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。第75页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在新生儿中的应用2.抗菌治疗原则①宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案。③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。④避免肌注给药。第76页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在孕妇中的应用1.妊娠期抗菌药的药理特点①血浆容量大，药物分布容积增加，血药浓度较妊娠前为低，故剂量取常规量的上限。②对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性。③氯霉素、四环素类、磺胺药、TMP、呋喃类、氟喹诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良影响，甚至致畸。第77页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在孕妇中的应用2.抗菌治疗原则①妊娠期可安全选用的药物有青霉素类或加β－内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、部分其他β－内酰胺类与大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素、克林霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、利福布丁、两性霉素B等。②妊娠期避免使用或慎用的有四环素类、氨基糖苷类、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、万古霉素、磺胺、某些抗深部真菌药等；妊娠早期避免应用的有氯霉素、磺胺药等。某些品种在权衡利弊后可谨慎使用，如氨基糖苷类、万古霉素、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼等，必要时可作血药浓度监测。《指导原则》参照美国FDA的分类，列表阐明孕期应用各种抗菌药的危险性分级，临床上通常选用B类药，C类药利弊权衡后使用，D类避免使用，仅在必需使用时慎用，X类禁用。第78页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

抗微生物药

A.

在孕妇中研究证实无危险性

B.

动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素

两性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.

动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

氯霉素克拉霉素万古霉素

氟康唑磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺

D.

已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类四环素类

X.

对人类致畸，危险性大于受益

利巴韦林

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

第79页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用在乳汁中药物浓度高、且对乳儿有影响的品种有磺胺药、TMP、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中的浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，以往认为可继续哺乳。然而，《指导原则》提出“无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响”，故“哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳”。第80页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用在乳汁中药物浓度高、且对乳儿有影响的品种有磺胺药、TMP、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中的浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，以往认为可继续哺乳。然而，《指导原则》提出“无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响”，故“哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳”。第81页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用免疫缺陷者在临床上见有增多趋势，其合并感染发生率高，临床表现不典型，抗感染治疗的疗效远不如免疫功能正常者。第82页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用1.常见致病菌细胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌与其它分支杆菌、麻风杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主。中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜的细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主。体液免疫缺陷者感染以具荚膜的细菌和病毒为主。而肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与革兰阳性菌为主。总的规律为革兰阴性杆菌为多，但革兰阳性菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌见增多趋势。第83页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三特殊情况下抗菌药物的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用2.抗菌治疗原则①用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗。②选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药。③给予相应的免疫疗法。第84页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三联合用药1.目的抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种结果。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。第85页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三联合用药2.适应证①病原菌未明的严重感染。②单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。③单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。④需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。⑤为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性反应。⑥为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药。第86页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三联合用药3.常用的联合用药方案根据作用机理，抗菌药可分为四类：①繁殖期杀菌剂如β－内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。②静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。③快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。④慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。第87页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三不合理联合用药的后果使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗使耐药菌株增多第88页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三卫生部

2009《38号文件》

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制第89页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三1.重点严格控制Ⅰ类切口手术预防用药《常见手术预防用抗菌药物表》重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间Ⅰ类切口手术常用唑啉或拉定。剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g第90页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三外科预防用药一般不用药特定情况可清洁手术针对切口感染

用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术手术部位感染或针对性规范用药

术后全身感染污染手术

第91页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素，曲松一般骨科手术第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松第92页，讲稿共104页，2023年5月2日，星期三常见手术预防用抗菌药物表手术部位 抗菌药物选择胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素肝胆手术