护理程序的临床运用

关于护理程序的临床运用第1页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三护理程序的临床运用第一部分护理程序概述第二部分护理程序的五大步骤第2页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三第一部分

概述一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。2、护理程序第3页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。第4页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三第二部分、护理程序的步骤第5页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料第6页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

NursingAssessment

定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估第7页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三㈠收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评价提供依据

-为护理科研积累资料第8页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三2、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例㈠收集资料第9页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三我胸口闷头晕解稀便每日2次血压120/80mmhg我担心病治不好（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）第10页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料第11页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三4、资料的内容一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等）现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗过程、二便情况等）既往健康状况：（既往史、过敏史等）护理体检：（T、P、R、BP等客观资料）心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定）社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何？）㈠收集资料第12页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等㈠收集资料第13页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

观察法的方法：视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味第14页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。第15页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

第16页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三㈢整理与分析资料分析与核实记录资料第17页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实第18页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析第19页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字第20页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三病人诉“我从没有象现在这么疼过”

病人剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为8-9分）病人诉“大便正常”

大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等

每日主食6两，早、中、晚各2两第21页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题护理诊断第22页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

一、护理诊断的定义是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。第23页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

护理诊断与医疗诊断的区别第24页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

护理诊断的分类1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式）2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用PE公式）3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P）注：P——健康问题S——症状或体征E——原因第25页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三护理诊断的名称分为：现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧第26页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。

如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险护理诊断的名称分为：第27页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强护理诊断的名称分为：第28页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三三部分陈述法PES公式（P+S+E）P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：症状或体征(Symptom)多用于现存的护理诊断：例：体温过高：T39℃

，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关第29页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有受伤的危险：与头晕有关第30页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)例：母乳喂养有效第31页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷第32页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

书写护理诊断时的注意事项：避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气短、呼吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供需不足有关）第33页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三六、医护合作性问题潜在的并发症(PC)

例:潜在并发症:过敏性休克注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

注：并非所有的并发症都属于合作性问题

第34页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常

缺氧有关PC

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息第35页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三排列护理诊断的优先顺序

根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题第36页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

护理诊断排列顺序举例

清理呼吸道无效（首优）体温过高（首优）自理缺陷（中优）有皮肤完整性受损的危险（中优）营养失调：高于机体需要量（次优）第37页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

护理诊断排序时的注意事项1、按Maslow需要层次论排序（从低到高）2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）分析护理诊断之间的相互关系3、次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）4、目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上

第38页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

制定护理计划和护理目标

经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定护理计划，确定护理目标。护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。下面主要谈一下护理目标的制定。护理目标分为：短期目标（一周内能达到）长期目标（需较长时间，需通过若干个短期目标才能逐步实现。第39页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

如何制订护理目标？行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：病人行走100米不觉心悸、气短第40页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三

举例（详细说明）一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够

1、说出导致便秘的相关因素

2、学会减轻排便时疼痛的方法

3、自诉在排便时疼痛减轻

4、保证每1—2天排便一次第41页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.