恶性淋巴瘤诊断与治疗进展

关于恶性淋巴瘤诊断与治疗进展第1页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三定义淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)。HD第2页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三流行病学发病率我国：男1.39/10万,女0.84/10万欧美：男16.6/10万,女11.2/10万城市高于农村，上海4.52/10万；

逐年增加趋势好发年龄:本病可发生于任何年龄,但随年龄增长而发病增多。男较女为多。第3页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三HL/NHL构成比国外HL25%-40%/NHL60%-75%我国HL8%-11%/NHL89%-91%第4页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三HL的病理分类1965年Rye分类1结节硬化型2混合细胞型3淋巴细胞为主型4淋巴细胞减少型2008WHO分类结节性淋巴细胞为主型

(5%）：L&H型R-S细胞，爆米花样肿瘤细胞，LCA+,CD20+,EMA+.不表达CD15-,CD30-。年轻男性，10年生存期>80%经典型霍奇金淋巴瘤：R-S细胞，

LCA-，CD20+(40%)，EMA-,CD15+/-,CD30+）结节硬化型（60-80%)混合细胞型(25-30%)富淋巴细胞的经典型（5%）淋巴细胞减少型（1%)第5页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三图1Reed-Sternberg细胞第6页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三NHL的分类NHL工作分类方案（NCI，1982）低度恶性

1小淋巴细胞性

2滤泡型小裂细胞为主性

3滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性

4滤泡型大细胞为主性

5弥漫型小裂细胞性

6弥漫型小和大细胞混合性

7弥漫型大细胞性高度恶性

8免疫母细胞性

9淋巴母细胞性

10小无裂细胞性杂类蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其他第7页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三2001WHO-NHL分类惰性NHL------------低度恶性

侵袭性NHL---------中度恶性

高侵袭性NHL------高度恶性

第8页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三2001WHO-NHL分类：(一)B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）

2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)

3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）

4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）

5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）

6、毛细胞白血病（HCL）

7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）

8、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）

）（5％）

9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B细胞（MZL）

10、滤泡淋巴瘤（FL）（22％）*11、套细胞淋巴瘤（MCL）（6％）

12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）（31％）*13、伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）

第9页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三2001WHO-NHL分类：(二)T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）

2、母细胞性NK细胞淋巴瘤

3、慢性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）

4、颗粒T淋巴细胞白血病（T-LGL）

5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）

6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*

8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）*

9、肝脾γδT细胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)*

12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型

13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)（6％）

14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)

15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,全身型*第10页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三

I期：病变涉及一个淋巴结区(I)或一个淋巴结外器官或组织的局限病变(IE)淋巴瘤分期(1970年AnnArbor分期)：第11页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三II期：病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区(II)，或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变(IIE)。第12页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结区(III)，或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变(IIIE)，或有脾脏的侵犯(IIIS)，或两者都有侵犯(IIIES)。第13页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素；6个月内体重减轻10%以上；盗汗第14页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三临床表现霍奇金病首见症状:淋巴结肿大(60%-80%)无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见.

压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等

全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等

浸润症状:肺、胸腔积液、胸腰椎骨质破坏第15页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三非霍杰金淋巴瘤局部表现淋巴瘤最典型的表现是无痛性、进行性淋巴结肿大。纵隔\肺\胸膜肝与脾,消化道：食管、胃、小肠、大肠皮肤骨髓、甲状腺、乳腺#、胸腺、肾上腺神经系统泌尿生殖系统\骨骼系统第16页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三非霍杰金淋巴瘤全身表现约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。出血、贫血、感染合并自身免疫性疾病第17页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三诊断确诊依靠病理检查：形态学+免疫组化#初诊不行穿刺！以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能，及早淋巴结活检

（1）不明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；（2）“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；（3）不明原因的长期低热或周期性发热，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及淋巴结肿大。第18页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三辅助检查一、化验：三大常规生化检查：肝肾功能，心肌酶--LDH、ESR、AKP（AKP升高或血钙增加，提示累及骨髓；ESR、LDH升高提示预后不良）。免疫学检查：乙肝、丙肝、HIV、EBV、HTLV（人类嗜T淋巴细胞病毒）第19页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三二、影像学检查胸片、CT、超声检查

PET/PET-CT：越来越多地应用于HL和弥漫大B淋巴瘤的分期性诊断和预后的预测，特别是治疗中期PET-CT结果对于预后的预测，将直接导致对后续治疗方法的调整。

第20页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三三、骨髓检查活检优于骨穿。HL多为非特异性，局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。

NHL更易侵犯骨髓,诊断时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变。第21页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三四、染色体及基因检测染色体易位和染色体数目异常。t(9:22)(q34;q11.2);t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)染色体7、3、12三体基因异常：bcr/abl--格列卫（伊马替尼靶点）,bcl-2,IgH第22页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三慢性淋巴结炎最常见压痛光滑、活动性较好淋巴引流区域感染史抗感染治疗后缩小嗜酸性肉芽肿、结节病、癌淋巴结转移等相鉴别。甲状腺结节淋巴结活检通常是最好的鉴别手段。鉴别诊断第23页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三长期不明原因发热排除感染性、风湿免疫性引起；寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据，必要的影像学检查，胃肠镜检查。深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位要考虑到淋巴瘤可能，鉴别依赖病理检查第24页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三恶性淋巴瘤治疗HL治疗经典型HLI、II期

III---IV期结节型淋巴细胞为主型NHL治疗：

第25页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。I、II期经典型HL：第26页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三I、II期经典型HL：无不良预后因素：ABVD×2-4或StanfordV×2+受累野放射治疗(IFRT)20-30GY（1A类证据）或ABVD单独（2B类证据），若未CR再加放疗有不良预后因素，有巨块：

ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT36GY有不良预后因素，无巨块：

ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT30GY第27页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三III---IV期经典型HL

低危组ABVD×6或StanfordV×3±IFRT30-36GY高危组（IPS≥4）:增强的BEACOPP方案×4±IFRT30-36GYIPS评分（1分/项）白蛋白＜4G/LHB＜10.5G/L男≥45岁4期白细胞增多≥15000淋巴细胞减少＜8%，＜600第28页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三结节型淋巴细胞为主型惰性过程IA、IIA期：IFRT30-36其余：化疗（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH）化疗+IFRT

美罗华美罗华+化疗等待观察多年后进展者有转化为弥漫大B淋巴瘤可能第29页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三HD常用联合方案第30页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三

StanfordV方案的用法第31页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三BEACOPP方案第32页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三

复发或难治性HD的治疗二线化疗方案可选择NHL二线方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等ABMT、APBSCT可选择。第33页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三NHL治疗原则惰性NHL:1,2期放疗；3，4期观察等待；出现症状治疗（COP，Rituximb,Fudarabine）侵袭性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵袭性NHL（类似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）

第34页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤生物标记：CD5,19,23,20;zap70,del17治疗：

苯丁酸氮芥±强的松±利妥昔单抗

氟达拉宾±CTX±利妥昔单抗

COP，CHOP±利妥昔单抗（CD20单抗）

阿仑单抗（CD52单抗）第35页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三利妥昔单抗(美罗华)联合CVP（R-CVP）与CVP方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示：TTF(治疗失败时间)（27个月vs.7个月）;无进展生存期PFS（32个月vs15个月）;总缓解率（81%vs57%)，完全缓解率（41%vs10%）;同时伴随极小的附加毒性。第36页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三CHOP方案(C)环磷酰胺750mg/m2，静注第1天(H)阿霉素50mg/m2，静注第1天(O)长春新碱1.4mg/m2静注第1天(P)强的松100mg/m2，口服第1-5天

21或14天一周期第37页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三滤泡性淋巴瘤生物标记：CD10,20，BCL-2分级：按中心母细胞数量分级

1,2级：按惰性淋巴瘤

3级：按弥漫大B第38页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三边缘区淋巴瘤生物标记：CD20+，CD5-,10-胃边缘区淋巴瘤：

1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林胶囊+甲硝唑）+质子泵抑制剂

3月后复查其余：IFRT、化疗、利妥昔单抗脾边缘区淋巴瘤：

与丙肝有关，治疗丙肝可能消退第39页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三套细胞淋巴瘤生物标记：cyclinD+,CD5+,20+,43+一线：R-CHOP，R-EPOCH，

R-Hyper-CVAD二线：FC、FCMR、苯丁酸氮芥沙利度胺、雷利度胺硼替佐米难治

第40页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三EPOCH方案：VP-1650mg/m2ADM10mg/m2VCR0.4mg/m2化疗泵CIV24h，d1～4；CTX750mg/m2，静脉滴注，d5；强的松片,60mg/m2/d，d1～5；21d为1个疗程。第41页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三Hyper-CVAD方案环磷酰胺400mg，p12hd1-3;地塞米松40mgqdd1-4,d11-14;西艾克4mgd4,d11;吡柔比星80mgd4)，第42页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三弥漫大B细胞淋巴瘤生物标记：CD20+，CD45+PET-CT检查意义大6-8个周期R-CHOP21(1A级推荐).R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B级推荐)±IFRTR-DHAP,R-MINE,R-GDP第43页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三侵袭性NHL国际预后指数IPI第44页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三利妥昔单抗利妥昔单抗全面提高患者总生存率10%以上，仅伴随极小的毒副作用。3年总生存率：62%(R-CHOP)vs.51%(CHOP)5年总生存率：58%(R-CHOP)vs.45%(CHOP)第45页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三DHAP方案顺铂20mg/m2,第1～5天;

阿糖胞苷1g/m2,q12h,第1～2天;

地塞米松40mg,第1～4天GDP方案吉西他滨1000mg/m2,第1天和第8天顺铂20~30mg/m2,第1-3天,

地塞米松注射液40mg/天,第1-4天MINE方案：异环磷酰1.3g/m2，第1～3天；美斯钠400mg，于IFO后0，4、8h，第1～3天；米托蒽醌8mg/m2，第一天；足叶乙甙65mg/m2，第1～3天。第46页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三伯基特淋巴瘤生物标记：CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%)短疗程强烈化疗

CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX）

IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）第47页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三淋巴母细胞淋巴瘤/白血病#生物标记：CD10,19,20+，TdT+