人感染H7N9禽流感诊疗方案第2版课件

人感染H7N9禽流感诊疗方案第2版26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。人感染H7N9禽流感诊疗方案第2版人感染H7N9禽流感诊疗方案第2版26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2013年第2版）

哈尔滨医科大学附属第一医院感染科李用国一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，有囊膜。除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。教学技能是对教学水平进行评判的一项重要参考内容，因此对教学技能的探讨在目前的教育中已经成为一个十分热门的话题。但是，通过查阅资料我们可以发现，近些年针对体育教学技能的研究数量并不是很多，并且在仅有的研究中或多或少都寻在着一定的片面性，甚至很多研究将体育教学中的实施技能当作教学技能进行探讨，需要我们结合教学现状对其进行重新梳理。本文主要探讨了在新课程改革下怎样去进行教学技能的转变，才能保证初中体育教学效果。一、初中体育教学技能转变的原因体育教学技能转变的原因主要包含三个方面，一是随着课程发展教学技能本身的要求。体育教师的教学技能是随着教育体系的不断变化而变化的，它反映了不同时代对教学的不同需求。二是保证课程顺利展开的要求。新课程改革之后，体育教学也要对其课程目标、教学内容、评价管理等各个方面进行改革。教师只有不断转变自己的教学技能才能适应目前体育改革的要求，为新课程下顺利开展初中体育教学提供保障。三是体育教师专业化发展的需求。随着我国教育水平的不断提升，对教师专业素养的要求也越来越高，早在1994年我国颁布的教师法中就明确规定，拥有教学技能是取得教师资格证的重要前提。而转变教学技能则是提升教师专业化发展水平的重要途径。二、初中体育教学技能转变内容新课程改革下的初中体育与健康课程相对于传统体育教学，在学生观和学习方式上都发生了很大的变化。在过去教学中所使用的讲解技能、动作示范技能、课堂调控技能和评价技能都已经不能满足目前教学的需求，因此教师必须要根据目前教学中的实际情况及时对自己的教学技能进行调整和转变。1.讲解技能作为体育教师来说，讲解技能是教学中必不可少的技能之一。讲解技能是指在教学过程中，教师通过描述、分析等方式对学生体育方面的认知、情感产生积极影响的教学行为。在传统教学中，教师在讲解上主要针对的是体育动作或是某项体育运动中的动作标准或是方法，学生在这个过程中处于被动学习的状态。而在目前体育与健康教学中，要求教师引导学生进行探究式学习，而学生之间由于生活环境的不同存在严重的个性差异，所以，教师在进行课堂讲解时要针对不同情况的学生选择恰当的表达方式，包括口语化、书面化和普通话等等。同时，还要注意在讲解过程中为学生留下充足的时间去进行思考和吸收。2.动作示范技能在传统体育教育中，多媒体教学技术还没有出现，动作示范技能是教学中最重要的教学技能。具体来说，就是教师在课堂中让学生能够通过自己准确、协调的示范动作掌握体育运动中的标准和技巧，并通过这样的形式加深他们对于体育学习的印象，提高体育运动的兴趣。目前，多媒体技术已经应用到大多数的学校教学中，在体育教学中教师也可以使用多媒体技术辅助自己进行教学。例如，通过视频的方式让学生观看优秀运动员的动作示范，然后再让他们进行模仿学习。这种方式相较于传统教师的示范来说，优秀运动员的榜样效应对于学生来说会更加容易让他们信服。3.课堂调控技能过去体育教学中教师为了拥有一个有序的教学环境，对学生提出了一系列的教学要求，导致课堂教学氛围沉闷压抑。而在目前的体育与健康课程教学中，要求教师在课堂教学中营造出一个轻松愉快的教学氛围，保证师生之间的和谐、平等。这就要求教师转变自己的课堂调控技能，既要保证在课堂教学中拥有宽松的学习氛围，又要保证课堂中的有序秩序。因此，教师要在教学中控制好教学节奏，让学生在计划时间内完成教学目标，同时，还要及时对于教学中学生出现的不良行为进行纠正。4.评价技能过去体育教学中采用的评价方式是将学生体能测试的结果用分数的形式展现出来。这种方式虽然能够起到督促学生锻炼的作用，但是没有考虑到每个学生之间的差异。在体育与健康教学中，则将教学的重点放在了学生的发展上，强调在教学中让学生能够了解自己，发现自己的不足之处。因此，教师要改变传统的评价方式，将学生课堂中的表现融入对学生评价的内容中去，以此达到促进学生发展的技能要求。总之，在新课程改革下的初中体育与健康课程教学中，体育教师必须要做到不断提升自己的教学水平，对传统教学技能进行不断完善和更新，达到提高自己教学技能的目的。也只有通过这种方式才能不断提升我国体育教师的教?W水平，也才能完成体育与健康教育的教学要求，保证我国中学生能够健康成长。近几年，农村教学质量与城市相比逐渐呈现较大差距，特别是小学阶段，优秀的师资力量以及优秀学生榜样大批量涌入城市，家长也向城市发展，无法实行有效的教育管理。造成农村教育与城市教育差距的进一步拉大，农村缺乏良好的教学环境，优越的教学资源，学生没有养成相关的意识，造成教学效果不理想。本文将以农村三年级语文阅读教学为例，进行具体分析。一、实行原则小学生受自身学习意识、环境及学习能力的影响，对于养成良好的语文阅读习惯、进一步的提高阅读技巧、提升语文素养造成了一定的阻碍，因此，实现语文阅读教学的有效性应该把握住以下原则：其一，利用现有资源，合理开展阅读。农村教学资源贫瘠，阅读氛围松散，小学三年级学生可以选择的阅读书籍有限，大多是课本内容，我们可以利用报刊、杂志填补空白，从中选择合适的内容，根据学生的阅读兴趣进行相应的推荐；其次，把握现有书籍，深入理解内容。读书的目的是为了学到知识，丰富思想内涵，扩充视野，因此，面对农村语文阅读教学环境，老师应该把握住现有的阅读资源，针对不同的读物类型，提出不同的阅读要求，进行相应的指导，以便于学生能够加深理解，形成自己的知识储备[1]。二、有效措施（一）营造氛围，激发阅读兴趣兴趣是最好的老师，要实现语文阅读教学的有效性，必须从激发学生的阅读兴趣入手，进一步针对性进行教学。而在实际教学的过程中，良好的教学氛围有助于激发学生的好奇心，从而为学生产生阅读兴趣提供前提。例如，小学三年级语文课程《孔子拜师》这一课，在教学时，老师可以首先提起孔子，让学生自由的发挥意见，如，孔子的成就，地位，所留下的书籍等，老师需要对每位学生的发挥进行评价并适时的补充，以丰富学生的知识；接下来，老师带领学生先通读全文，理解课文中所表现出来的思想，激发学生的学习兴趣，让学生知道知识无止境，学习也应该无止境，并在学习的过程中需要具备良好的品行；接下来，老师可以通过学生推举或者是学生自荐的形式选择人员进行角色扮演，通过这一方式，加深课文阅读的效果，加深学生的印象。（二）指导推荐，提高阅读技巧语文阅读需要有技巧的进行选择，小学生的知识接收能力较差，好动，阅读时间并不充裕，因此，针对于这一情况，需要有一定的阅读技巧，才能有效的提高阅读的效果。老师的指导与推荐是学生实现这一目标的有效方法，因此，在实际教学的过程中，老师应该充分的了解到每一位学生的阅读偏向后，根据每个人的情况，推荐适合的读物。例如，在进行《富饶的西沙群岛》这一课时，老师可以利用多媒体教学的方式，展示西沙群岛的自然景观，丰富物产，以及向同学们介绍西沙群岛的地理位置以及其意义，培养孩子们的自豪感和探索的兴趣；其次，老师可以进行提问，了解学生喜欢的事物，以及内心感受，充分的了解学生的内心情感，老师带领大家通读全文，让他们画出文中动物想象中的样子，进行评比；最后，老师需要针对学生兴趣点的不同，推荐其适合的读物，并进行有效的阅读技巧指导。（三）家园互动，增强阅读经验良好的习惯需要长久的潜移默化，作为小学生，家庭的教育在这一时期同样重要[2]。在学校，老师可以组织有效的阅读活动，在家庭，家长也应该及时的了解孩子的阅读情况，为孩子选购适合的读物，丰富孩子的阅读选择，培养孩子的灵活思维，并实行有方法的监督鼓励措施，让孩子在长久的阅读体验中，养成主动阅读的习惯。老师在教学的过程中，可以将学生感兴趣的内容告知家长，让家长去在日常的生活中能够及时的了解孩子的阅读进度。其次，老师可以针对每位学生的特质，推荐适合的读物，让家长陪伴学习。另外，老师需要及时的了解每个学生家庭家长的知识情况，适当的推荐其掌握一定的辅导方法。（四）践运用，丰富语文素养巩固知识的最好方式就是将其运用到实践内容中，以此加深对内容的理解，并在实践的过程中，锻炼自己的知识运用能力，形成个性思维方式。语文阅读也是如此，语文作为一门应用性极强的学科，对于我们提高语言表达组织能力，增强思维逻辑能力具有显著的效果，对学生理解教学内容，提高语文成绩大有裨益。其中，主要应该从三个方面出发：其一，阅读写读后感，以此提升学生的写作能力，进行知识的深层次理解，提升阅读的有效性；其二，阅读能够提出不同观点，可以以辩论的形式，提升学生的语言表达组织能力，并发现不足之处；最后，阅读需要理解其积极思想，并对学生的行为规范，思想品德养成有一定的作用，家长和老师需要加强引导。三、结束语通过分析如今农村小学语文阅读教育的现状，针对性的提出解决措施，在培养阅读兴趣、提高阅读技巧、增强阅读经验和丰富语文素养等方面结合实例以及措施进行全面分析，希望相关的教育工作人员和学生家长能够在有限条件下，尽可能的丰富学生的阅读体验，以此提高语文教学质量。（一）传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。鸽子—检出鸡—检出黄浦江死猪—未检出但是猪能被发生于人、禽、猪自身的流感传染而且充当新型病毒从禽到人的中间环节杭州鹌鹑—未检出（二）传播途径经呼吸道传播也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物或直接接触病毒感染（三）高危人群

在发病前1周内接触过禽类者例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员三、临床表现潜伏期一般为7天以内,包括：症状、体征和临床特点实验室检查胸部影像学检查预后（一）一般表现患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能衰竭，部分患者出现纵隔气肿、胸腔积液等（二）实验室检查1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测

抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检:如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测：对患者呼吸道标本（采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高（三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。2013-03-072013-03-082013-03-09上海一例27岁患者肺部影像变化上海一例87岁患者肺部影像变化2013-02-252013-02-262013-02-28（四）预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。在流行病学史不详的情况下根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。（二）鉴别诊断人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎鉴别诊断主要依靠病原学检查五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。

1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。2.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。（四）中医药治疗：根据症状，清肺解毒，扶正固脱中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用

（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗。

重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。转科或出院标准

（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(有效)继续治疗(无效)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（无接触史）（有接触史）早发现，早诊断“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低六、医院感染控制措施目的：做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制工作，

降低发生人感染H7N9禽流感医院感染的风险，

规范医务人员行为。（一）基本要求（1）医疗机构应当根据人感染H7N9禽流感的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。（2）医疗机构应当开展临床医务人员的培训，提高医务人员对人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制意识、报告与处置能力，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。（3）医疗机构应当加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者时，应当按照有关要求，及时报告，做好相应处置工作。（4）医疗机构应当规范消毒、隔离和防护工作，为医务人员提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。（5）严格按照《医疗机构消毒技术规范》的规定，做好清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。（6）在H7N9禽流感感染患者诊治过程中产生的医疗废物，应根据有关规定进行管理和处置。规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理传染源传播途径易感人群防控策略（二）医院感染预防与控制发热门诊急诊普通病区

疑似或确诊患者病区（房）1、发热门诊（1）应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。

（2)医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。

(3）医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

（4）医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。

（5）陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。2、急诊（1）应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。（2）应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。（3）医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。（4）诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。3、普通病区（房）（1）应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。（2）病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。（3）疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压病房或及时转