急性胸痛急性胸痛的入门知识

关于急性胸痛关于急性胸痛的入门知识第1页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性胸痛概述医院绿色通道胸痛的临床特征高危胸痛总结第2页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。大多数急性胸痛患者临床预后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。第3页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三早期识别高危胸痛急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗程序。第4页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸痛中心院前教育（10％在发病1小时来），及早就诊强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估及危险分层）机构设置（独立的诊室、护士站、观察室和抢救设施）人员组成：由急诊医师和心内科医师组成第5页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三医院快通道（绿色通道）1.

病人反应：立即就诊？在家等待？2.

社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治；呼叫“120”急救系统，转运高危病人。3.

救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。4.

救护车：快到、快识别、快处理、快送。5.

医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉溶栓开始的时间小于30分钟;AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗，球囊到位时间小于90分钟。第6页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三医院快通道（绿色通道）原则上讲，任何原因的胸痛，只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤湿冷），都应进入医院快通道。第7页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）。区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。第11页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史第12页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸痛的部位一方面，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，且背神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部疾病的疼痛表现范围广，可上自颌部，下至腹部。另一方面，许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

第13页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。第14页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸痛的性质

也是由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛会产生类似的特征，如烧灼感、针刺样、刀割样或压榨样。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；第15页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三心绞痛或心肌梗死常呈压榨样疼痛，常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第16页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧第17页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气胸痛可缓解。第18页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变第19页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定的体位而缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第20页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三若胸痛起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛患者伴血流动力学异常－低血压／颈静脉怒张，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第21页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史第22页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三高危胸痛1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项——呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。2.

呼吸：

呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.

神志：

差于正常。4.

循环：心率小于40

次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.

心电图：

ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.

血氧饱和度小于90%。第23页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸第24页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。第25页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第34页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第39页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。第40页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。心肌酶学无改变第41页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。第42页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性冠脉综合征治疗一般治疗。药物治疗。溶栓治疗。介入治疗。外科手术治疗（冠脉搭桥术）。第43页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三主动脉夹层血肿第44页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三主动脉夹层血肿

♦是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高。第45页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。第46页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三肾动脉受累，出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压，吞咽困难破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。破入食道，出现呕血。第47页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG、CT、核磁（MRI)可有阳性发现。主动脉造影，诊断的准确率可达９５％。第48页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支---称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死---称肺梗死。常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业。第49页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。第50页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三诊断D－二聚体检测：可以初步筛选。ECGSIQ3T3少见，V1-４ST-T改变。血气分析：有相应异常改变。X线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描：可确定诊断。第51页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。要特别注意张力性气胸。第52页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查缺诊第53页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。超声心动图有助于诊断。第54页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。第55页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。第56页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。第57页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管疾病的胸痛与劳力无关。第58页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现