口腔医院感染管理控制及护理规范

医院感染管理控制及护理规范苏州市医疗机构执业校验标准苏州市医疗机构执业校验标准苏州门诊部及诊所校验院感检查内容重点

科室设置是否符合院感要求各项规章制度及护理台账急救药品、物品管理医疗废物处置履行职责及“三基”培训工作人员管理治疗室及换药室管理一次性医疗用品是否规范使用医院感染管理有关概念、定义医院感染亦称医院获得性感染。广义的医院感染是指任何人员在医院活动期间，遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。狭义的医院感染是指病人在入院时不存在亦非已处于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可出现在住院期间，也可能发生在出院后。标准预防三个概念1、隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需要隔离。即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、防护：强调实施双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3、隔离措施：根据疾病的传播途径需采取相应隔离措施如：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。其重点是手卫生。标准预防标准预防是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。1、洗手和手消毒。在处理病人血液、体液、分泌物和污染后；接触不同病人之间；对同一病人从污染部位到清洁部位诊疗操作时；脱手套后，使用无菌皂液、手消毒剂或含酒精的速干手消毒剂。2、当接触病人血液、体液、分泌物、排泄物时使用个人防护用品。个人防护用品包括手套、护目镜或面罩、围裙、防护服、靴或鞋套、帽子、或头发罩。根据暴露风险选择防护用品，不能共用防护用品。当诊治完一个病人进行下一个病人治疗或开始另一项诊治操作时应更换防护用品并洗手或手消毒。使用后的个人防护用品应放入相应的废物袋中按医疗废物分类进行处理。手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：一、洗手设备：1、病房和各诊疗科室应设有流水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可使用液体皂。3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾应保持清洁、干燥、每日消毒。4、不便于洗手时，应配快速手消毒剂。配备3M速效洗手液、普通洗手液以及擦手纸巾手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：二、洗手指征举例：1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后。2、进行无菌技术操作前后，进入和离开病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿隔离衣前后。3、接触血液、体液和被污染的物品后。4、脱手套后。

WHO：手卫生五个指征

The5indications接触血液等污物后

AFTERB-FLUID

清洁与侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接触病人后AFTERPAT

接触病人前

BEFOREPAT

接触病人周围物品后

AFTERPAT’sOBJECT手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10—15秒钟，流动水洗净。四、手消毒指征：1、进入病房和离开病房、穿脱隔离衣前后。2、接触血液、体液和被污染的物品后。3、接触特殊感染病原体。手术室用3M外科洗手液（脚踩）皮肤职业暴露（锐器伤者：

记住八个字：挤血、冲洗、消毒、报告）1、立即在针刺伤口旁轻轻挤出血液；2、用肥皂液和无菌流动水（清洁水、纯净水或自来水）反复冲洗伤口；3、冲洗后伤口用2%碘酊或酒精）进行消毒、无菌包扎；4、立即报告。黏膜职业暴露（黏膜伤者：记住四个字：冲洗、报告）1、口、鼻腔、眼部喷溅暴露者，及时去相关科室冲洗暴露处；2、立即报告。消毒灭菌与隔离1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。2、用过的医疗器材，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理消毒灭菌与隔离

3、根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。消毒灭菌与隔离

4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。具体操作：每天检查浓度，并记录，每月检查细菌染菌量，必须在规定范围内正确使用。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

5、甲醛不宜用于空气的消毒。

6、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器材，必须每日消毒和灭菌，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。含氯制剂（爱尔施、洁消净）使用方法1、根据消毒物品配制其浓度（如体温表消毒1000-2000PPM，物体表面地面为500-1000PPM）。2、使用中的消毒液每天测试其浓度，并作好记录。3、所用的浸泡容器加盖，容器每天清洗，每周浸泡消毒1-2次，保持容器清洁。4、容器上标明消毒液名称及有效期。5、所浸泡的物品取出后，必须用灭菌水或清水冲洗后晾干备用。治疗室环境要求（一）（1）应具备相对独立的、宽畅明亮、采光、通风好。有条件者设内、外间。装有纱窗。（2）墙壁与地面装修材料应便于清洁与消毒，可以贴上瓷砖和地砖（耐化学及物理消毒）。操作台面是有防腐蚀的易清理消毒的材质制作，天花板上应平顶，不能有灰尘掉下，不能有蜘蛛网等。（3）室内应设有洗手池，水龙头应设脚踏式、肘开式或红外线感应器式开关，以防洗手后触摸水龙头再次污染。擦手巾应专人专用，每日消毒或用一次性纸巾。有条件者可安装干手机，以保持洗手的有效性。治疗室环境要求（二）（4）治疗室的操作台每天用含氯制剂擦拭1-2次，每做完一个治疗就及时清理垃圾；室内的地面每天湿扫1-2次或用含氯制剂拖地1-2次；所用清洁用具如扫帚、抹布应为治疗室专用，不能与其他房间用具相混。（5）治疗室的空气每天紫外线消毒1-2次并记录，每月做空气培养。紫外线消毒具体操作如下：1、室温应保持在20-40ºC，湿度不超过50%,如超过此范围应延长照射时间。2、紫外线灯管应保持清洁，每周用95%酒精纱布擦试紫外线灯管，避免灯管表面积尘影响杀菌效果.3、30W的灯管使用时间不得超过1000小时，强度低于75µw/㎡时应更换新灯管,每3-6月监测一次紫外线灯，有合格记录。4、使用紫外线消毒物体表面时应使光源直接照射到物体表面，并达到足够的照射剂量。5、不得使用紫外线光源直接照射到人，以免引起皮肤及眼睛的损伤，必要采取安全防护。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围标准空气物体表面医护人员手cfu/m3cfu/cm2cfu/cm2Ⅰ类层流洁净手术室、层流洁净病房≤10≤5≤5

普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室

Ⅱ类普通保护性隔离室、供应室无菌区≤200≤5≤5

烧伤病房、重症监护病房

儿科病房、妇产科检查室、注射室

Ⅲ类换药室、治疗室、供应室清洁区≤500≤10≤10

急诊室、检验科、各类普通病房

Ⅳ类传染病科及病房

≤15≤15以上Ⅰ类—Ⅳ类环境内的工作人员手卫生标准都不得检出致病菌治疗室的物品放置（一）无菌物品与非无菌物品必须分开，一次性的输液器、注射器等都应分类单独放置，一个抽屉只能放一种物品，抽屉内的无菌物品不能放得过满，只能放2/3物品，以免抽拉时损坏外包装，每天清理抽屉，治疗桌抽屉内应保持整洁有序，不得放置非治疗用品。无菌物品按消毒日期依次放入柜内。治疗柜内各类物品固定放置，准备齐全，各种治疗盘用后立即整理还原，物品用完后及时补充，治疗台上物品应放置有序。治疗室的物品放置（二）治疗室的输液瓶不能存放过多，按有效期依次排放好，远离水池等潮湿的环境；存放离地＞20厘米，离墙＞5厘米，离屋顶＞50厘米；注意加药时，勿将药渍贱到存放在柜内的输液瓶上而霉变；不能让输液瓶上有积尘；各种输液必须分类放置，做好明显标识，不能混放在一起，以免急用时拿错。柜内放置的外用药、消毒剂不能在同一层内，应分上下层放置，并有明显的标识，贴好标签，固定位置，使用后物归原处。治疗室的物品放置（三）治疗车上的物品摆放，上层为清洁区、下层为污染区，进入输液室的治疗车应配有快速手消毒液。各种治疗盘和治疗车随时保持清洁，发现污染及时清理消毒。医用冰箱每周清洁、消毒一次，并有记录，冰箱内不得存放食物，疫苗与药品等不能放在同一冰箱内。与治疗无关的物品不得进入治疗室，如工作服、鞋、热水瓶、茶杯、护手霜、躺椅等日常生活用品。无菌技术操作规范（一）严格执行无菌技术操作规程，认真执行一人一针，一管一用，一带一消毒灭菌制度，尽量使用一次性灭菌用品。使用一次性无菌医疗用品时，应检查小包装有无破损、失效和产品有无不洁等产品质量和安全方面的问题。使用中若发现热源反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送验，按规定详细记录，同时向采购部门、药检部门汇报并采取有效措施，不得自行退货换货。无菌技术操作规范（二）静脉输入用的无菌液体随用随开，输液中加药应现配现用，并注明加药时间，加入的药液确保剂量准确，认真做好查对工作，抽出的药液，启开的液体必须注明时间，＞2小时不得使用，溶酶＞24小时不得使用。无菌包在使用时必须检查是否在有效期内，包布是否干燥、完整无破损，无菌包无松散等。无菌包、无菌槽、无菌容器有开启日期、时间，无菌物品（如：棉球、纱布、换药碗、器械等）一经打开，使用时间不得超过24小时。无菌干燥镊子4小时一更换。病人使用过的物品不得进入治疗室清洁区，应直接在污物区（处置室）分类处理。无菌技术操作规范（三）在使用过程中的碘酒、酒精、安尔碘等消毒液体注意密闭保存。开启的安尔碘（小瓶）使用＜3-4天；如为大瓶的安尔碘不得直接使用，应倒入小容器内后使用，盛安尔碘的容器每周消毒2次；盛酒精的容器（酒精棉球容器）应每天更换消毒一次；所有外用溶液开启后使用时间不得超过24小时。各类外用溶液、无菌物品等打开必须注明开启日期、时间和名称，在有效时间内使用。治疗室的药品管理

治疗室的药柜置阴凉处，柜内保持干燥，药品齐全，使用原包装盒，标签醒目，注明规格，内服药外用药分开放置，生物制品置4~8ºC冰箱内保存，避光药以纸覆盖，定期查对与基数相符，无过期失效。无菌物品消毒时的注意点（一）无菌包外应贴上化学消毒指示带，不能太短，应为3-5CM长度，包内应放有化学消毒指示卡，在使用时一定检查化学消毒指示带和化学消毒指示卡是否达标，如不达标不得使用。无菌包布是为两层的棉布做的，不能使用漂白织物，包布中间不能拼缝、也不能有缝纫机针踩过的针线，只能在包布的四周缝线，不可缝补，初次使用前应高温洗涤、脱脂、去浆去色、使用一次清洗一次，共30次，每次使用做好相应记录，如有破洞就不可使用。包布干净整洁，无破损无菌物品消毒时的注意点（二）根据物品大小选择相应大小的包布，不可使用别针，不可结带封包，以免影响消毒效果；无菌包不可过大或过小，封包不能太松或过紧，松紧适宜，严密保持闭合性。无菌容器应选择带有筛孔的，消毒时都应打开筛孔，消毒后立即关闭。无菌容器在消毒前应清洗干净，不能留有污渍等。无菌器械清洗质量监测：器械、器具、和物品日常监测，在包装时应进行目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查：每月应至少随机抽查3-5个待消毒灭菌包内的器械物品的清洗质量，并记录监测结果。诊疗器械、器具和物品处理的操作流程十个程序：回收→分类→清洗→消毒→干燥→

检查保养→包装→灭菌→储存→发放物品与诊疗环境消毒水平Spaulding分类举例说明消毒水平关键

进入或穿透无菌组织、器官或血流灭菌半关键接触黏膜或非完整皮肤高水平消毒非关键完整皮肤低水平消毒物理屏障（一次性贴膜、密封圈等）清洗消毒灭菌或高水平消毒生物膜的防治个人防护(口罩、护目镜、手套等）手消毒人1医疗器械2环境3物表清洁（尤其是血液污染）物表消毒临床口腔中的感染预防消毒供应室建筑布局1、去污区；2、检查、包装；3、灭菌区（含独立的敷料包装间）；4、无菌物品存放区。工作区划分基本原则1、物品由污到洁，不交叉不逆流2、空气由洁到污：去污区相对负压，检查包装相对正压消毒供应室工作区域要求1、温度、湿度、通风有一定要求；2、三区之间应有实际屏障；3、去污区与检查包装机灭菌区之间应设有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）；4、缓冲间（带）应设有非手触式洗手设施，无菌物品存放区不设洗手池；5、检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。供应室人员管理

工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂或离院外出。工作人员操作前后认真洗手。护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。供应室周围环境应整洁，无污染源。供应室环境管理

保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。供应室无菌室管理（一）

无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每月一次。进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员做手细菌培养一次。无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，针筒盒的孔有无关闭，化学指示胶带是否达到灭菌效果。供应室无菌室管理（二）每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天（如7月1日消毒的7月8日失效，那么7月8日零点就开始失效了）。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月做细菌培养一次。无菌室每天紫外线照射消毒30分钟，有记录，每月一次空气培养。一次性使用无菌医疗物品，须拆除外包装后，进入无菌室有效。浓度配备标识清楚浓度配备标识清楚输液室（一）1、输液室内应保持清洁整齐、安静舒适，输液椅、输液床排放整齐，输液椅罩和床单每日更换，有污染应及时更换，室内的物品每天用氯制剂擦拭一次，地面用氯制剂拖1-2次等，如有污染及时处理。2、输液室的病人安置：（1）感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。（2）成人与儿童分开安置。输液室（二）3、输液温馨提示：尊敬的病友，为了确保您的安全，在输液过程中请注意以下事项1）不要自行调节输液滴速，以免发生不良反应2）输液穿刺部位的肢体不宜频繁活动3）如果发现穿刺部位肿胀、疼痛、胶布脱落或穿刺口有渗血时，请及时告知护士4）输液管如有回血现象，请及时告知护士5）输液完毕请按压穿刺部位3-5分钟6）青霉素容易过敏类药物输液完毕后请停留观察30分钟写上单位名称有输液巡视卡及温馨提示输液室物品摆放整齐有序，标识清晰门诊各诊室的医院感染管理

各诊室健全日常清洁、消毒制度，所使用的物品必须配备齐全。体温表、压舌板分别浸泡于氯制剂溶液中，体温表（二次浸泡）取出后用冷开水冲洗干净擦干备用，压舌板取出后冲洗干净，高压蒸汽灭菌。轮椅、平车、诊察床应每日定时消毒，如用床罩，应每日更换；被血液、体液污染时及时消毒处理。桌子、椅子、候诊椅、门把手、电话机、水龙头、电脑键盘、鼠标使用含氯制剂擦拭。血压计袖带定期更换浸泡消毒，听诊器、血压计每日用氯制剂擦拭消毒，如有污染或疑有传染病及时消毒等。台面、地面每天用氯制剂擦拭和拖扫。地面应湿式清扫，保持清洁；当有血渍粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒液拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。抢救室抢救物品、药品完整无缺，处于备用状态。做到及时领取补缺，及时检查维修，无过期。定人管理、定点放置、定时核对、定量供应无菌物品，标准值100%。急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。所有护理人员必须熟练掌握抢救器材的使用（如开口器、拉舌钳、简易呼吸器、氧气吸入、心电图机、心电监护仪、负压吸引器等）。熟练掌握急救药品的药理作用及使用方法等。开口器、拉舌钳的消毒

开口器、拉舌钳是抢救病人时使用的，应处于急救备用状态，要将开口器、拉舌钳的钳端用纱布包好（纱布不宜过厚4~6层即可），再用包布包好，进行高压灭菌消毒后备用。如用过后应将包裹的纱布拆除，再浸泡消毒—清洗—关节处上油—包纱布—高压灭菌消毒—备用。抢救车内或急救箱内的压舌板也用纱布包好一端，高压灭菌消毒后以便急救时使用。吸引器的消毒吸引瓶平时干置，各管道都要连接好吸引导管外包装拆一小口连接好吸引管，使其处于备用状态，每天检查吸引器是否完好。如使用了以后，就要将导管及连接管（为一次性的，因此必须备有一定的基数）全部扔到黄色医疗废物袋内，送焚烧处理；吸引瓶要用含氯制剂1000PPM，每次30分浸泡消毒，然后再用水冲净凉干备用。各种仪器使用后的处理心电监护仪、心电图的导连线使用后用75%棉球或纱布擦拭。简易呼吸器使用后，面罩用含氯制剂1000PPM浸泡消毒30分钟后，用清水冲净凉干备用。口腔科环境管理1、保持口腔诊疗区域环境清洁，每天通风二次，以使室内空气新鲜，紫外线灯每天照射消毒60分钟。有条件每月空气培养一次。2、每天用消毒液擦拭桌、治疗椅、窗台、门把，用消毒液拖地。每周大扫除一次。3、保持流水痰盂清洁，每治疗一个病人后均应冲洗干净，每天下班前用消毒液刷洗。4、技工室与诊疗区分开，清洗、消毒物品、无菌物品都应有独立的空间，流程合理。室内物品摆放整齐，无生活用物。口腔科消毒隔离制度1、进入病人口腔的所有诊疗器械，必须做到（一人一用一消毒或灭菌）的要求。2、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、拔牙钳、牙铤、骨凿、手术刀、牙周刮牙器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用开口器、托盘等每人用后均应消毒。3、供应室领取的消毒物品（如纱布、棉球、手套等），应按日期顺序分类存放于清洁专用柜内，标清（科室、名称、消毒日期及失效期），有效期7天。4、使用一次性口腔专用包，一次性针筒和手套、口腔治疗后的敷料应装袋后送焚烧处理。针尖等可以损伤性的物品使用后扔在利器盒内，使用时间为48小时。口腔科消毒隔离制度6、无菌容器每天高压蒸汽灭菌一次，持物钳（镊）筒每4小时更换1次，如有污染随时更换。7、牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药现用现抽，抽好的麻药不得＞2小时。8、进行穿刺、拔牙或小手术时，应严格按照无菌操作原则.9、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种复体应使用中效以上消毒方法进行消毒10、X线照相室应严格控制摄片中的交叉感染（一人一个咬嘴）口腔科医院感染管理人员管理1、工作人员衣帽整洁，不带首饰、不留长指甲。2、操作时戴口罩、手套、必要时配戴防护镜、防护罩、操作衣（口腔科的高速涡轮机为病人做操作时可产生气溶胶微粒而污染环境和传播疾病，因此工作人员应做好自身的防护）。3、每治疗一个病人前后，必须认真用消毒皂液洗手，更换手套（洗手—戴手套—做检查和治疗—处理污物—脱手套—洗手—写病历）。4、治疗特殊感染病人（丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等）后，应先用消毒液浸泡双手1-2分钟后，再用流水清洗干净。医院感染管理质量考核标准1病房管理严格执行卫生部《医院隔离技术规范》卫生行业标准。对所有病人实行标准预防。对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素金葡菌及耐万古霉素肠球菌的病人应严格隔离。病室内定时通风换气，必要时空气消毒。地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用有效氯1000mg/L倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后用有效氯500mg/L浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。床单元保持清洁、衣服、被服每周更换1-2次遇污染时立即更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣服、被服，应用专用衣物收集袋分类收集，污物袋每天更换清洗。医院感染管理质量考核标准2每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床毛巾和擦柜抹布一床一柜一用，用后采用有效氯浸泡于250mg/L30min，清洗晾干备用。体温表一人一用一消毒，用75%酒精纱布擦拭后，流水冲净擦干后再用有效氯500mg/L浸泡30min后用冷开水冲洗干净擦干备用。对消毒供应中心集中供应的医疗器械使用后，临床使用科室要立即进行冲洗等待消毒供应中心回收集中处理；对科内复用医疗器械、物品使用后，应进行彻底的清洗、消毒和晾干，做好有效包装，防止二次污染。对备用各类监护仪每日进行清洁与消毒。便器应固定使用，保持清洁，用有效氯1000mg/L消毒剂浸泡后晾干备用。出院、转科、死亡及传染病人的床单元须进行终末消毒处理。治疗室、办公室、病房走廊厕所拖布、抹布固定，标识清晰悬挂晾干，定期消毒。医院感染管理质量考核标准3治疗室换药室注射室医院感染管理布局合理、洁、污划分明确，标志明显。室内清洁、整齐；冰箱及橱柜中无私人物品有流动水洗手设施，盛放皂液重服使用的容器，应每周清洁消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。每日用紫外线灯或动态空气消毒，并有记录。紫外线灯进行空气消毒，应有消毒日期，照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用酒精纱布擦拭灯管一次，有灯管擦拭日期记录。每半年监测仪次紫外线强度，强度≥70uw/L。有时间、强度、监测人等记录。抹布用后采用有效氯250mg/L浸泡30min洗净晾干。使用时采用有效氯500mg/L擦拭消毒。地面每日湿式清扫2次，遇污染时先采用有效氯1000mg/L倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后采用有效氯500mg/L浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。医院感染管理质量考核标准4进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放。使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行退换货处理。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。取拿规范。医院感染管理质量考核标准5压力蒸汽、环氧乙烷灭菌物品的包内、外必须有化学监测标识；无菌物品名称标识规范，符合卫生部《消毒供应中心》卫生行业标准。对使用后的医疗器械和物品的清洗程序必须符合卫生部《消毒供应中心》卫生行业标准。无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。一周更换2次，不得添加。每周容器更换灭菌2次，换药车上打开的无菌溶液，每4小时更换。抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间。超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。无菌持物钳干保存每4h更换1次；或采用随用随弃方法。治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；每治疗一个病人应洗手或手消毒。医院感染管理质量考核标准6连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，每日采用有效氯500mg/L浸泡30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用灭菌水。止血带一人一带一消毒。采用有效氯250mg/L浸泡30min，洗净晾干备用。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性废物放入“双层黄色污物袋”中及时焚烧。器械就地采用有效氯2000mg/L浸泡30min后清水冲净再用同样浓度、时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。医院感染管理质量考核标准7医院感染监测、抽查住院病历出现医院感染散发病例经治医生24h内上报感染办，并做好科室登记。出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生12h内上报感染办，并做好调查登记。科室医院感染发病率<10%。漏报率<10%.按规范协助配合开展医院感染的目标性监测和现患率调查。无菌（Ⅰ类）手术切口感染率≤0.5%。含氯消毒剂每天进行监测浓度，有记录。每季度对使用中消毒剂染菌量及致病菌情况进行生物监测监测，报告项目齐全、规范。医院感染管理质量考核标准8医院感染知识培训新分配者、研究生、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。医务人员每年参加院感培训不少于6学时。有培训记录。对卫生员、配膳员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。医院感染管理质量考核标准9抗生素应用管理、抽查住院病历有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。抗生素应用率<50%。抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。正确开展围手术期预防性使用抗生素。严格控制皮肤、粘膜局部用药。科室设置工作区与生活区区分，遵守5S管理原则，私人物品不放在工作台面上。治疗室布局流程合理，分区明确，环境清洁，室内物品摆放规范有序，无菌及非无菌物品分开放置，无菌区域及非无菌区需区分。消毒供应室布局流程规范，分区明确，无菌物品室温湿度控制在规定范围等。医疗废物处置室符合要求，环境便于清洗消毒。无菌室及药房温湿度要求灭菌物品存放应清洁、干燥。

温度应在20~24oC，相对湿度<70%。药房温湿度要求：常温储存（０－３０℃）；阴凉储存（不高于２０℃）；冷藏（２－１０℃）；并且相对湿度保持在４５－７５％之间。有冰箱管理制度及冰箱温度登记表配备鞋套机，医护人员及患者进入需要穿鞋套手术室臭氧消毒机循环消毒，有登记，机器清洗有记录可查（3-6个月一次）各项规章制度及护理台账门诊部护理台账资料、各项护理规章制度齐全，标识整齐（已注册人员才可以签名）业务和三基学习记录完整，应做到有日期、题目、主讲人、内容、参加者签名（已注册人员才可以签名）业务学习内容应该附在后面。院感培训齐全，护理人员对院感知识掌握良好，能正确回答问题。各项规章制度及护理台账培训类：护士三基、护士业务、护士三基试题、医生三基、医生业务、医生三基试题登记表消毒登记类：无菌物品存储室温湿度、药房温湿度、棉花缸筒镊消毒、器械消毒、紫外线强度监测，紫外线消毒、诊室桌面椅位擦拭、开口器拉钩消毒、冰箱温度登记表院感类：院感小组名单+院感计划、污水处理相关、污水处理登记、医疗废物登记（院内+院外2本），疾控中心委托监测其他类：应急预案、法定传染病、差错登记、抢救记录、药品不良反应登记、医疗纠纷登记急救药品、物品管理门诊部要求有抢救室，有齐全的急救仪器设备、急救包、急救药品等，专人管理，定位放置，定时核对，有仪器设备维修、检查记录，做到帐物相符。护理人员能正确回答急救药品剂量、药理作用、使用方法等。急救箱内的药品物品有序，清点记录要求帐物相符。有高危药品标识。备用的简易呼吸器、氧气湿化瓶要做到一周一消毒并有效包装，有标识登记可查。备有监护仪及电极片，电动吸引器配备吸引连接管、吸痰管等。开口器、拉舌钳、压舌板、需要小包装灭菌。抢救车内药品和物品清点基数后封存抢救车内的药品摆放及高危药品标识高危药品标识抢救车物品放置示意图封条格式氧气湿化瓶及面罩每周浸泡消毒有效包装，有记录可查高危药品（包括细胞毒性化疗药品、高浓度电解质制剂等）静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体拮抗药高渗葡萄糖注射液（20%或以上）胰岛素，皮下或静脉用硫酸镁注射液浓氯化钾注射液浓氯化钠注射液100ml以上注射用水硝普钠注射液静脉用强心药静脉用抗心律失常药口服化疗药等180种高危药，都必须做高危标识。输液管理必须建立输液巡视卡；输液巡视卡记录滴速与实际滴速相符；输液巡视卡上的记录内容齐全，输液瓶上有加药记录。护士严格执行查对制度，核对处方后进行输液，。。医疗废物处置按照2008年6月26日发布的《医疗废物管理条例》执行。《医疗废物管理条例》第二章医疗废物的一般规定第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急预案；……医疗废物处置第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保留3年。第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。医疗垃圾处理标识医疗废物处置第十七条医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂存设施、设备，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时存放的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及……，并设有明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及儿童接触等安全。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。第十八条医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。医疗废物暂存点1、室内墙上贴上墙砖，地上贴上地砖，有地漏，可用于水冲洗消毒。室内装有紫外线灯—空气消毒。2、存放医疗废物的容器为大的塑料桶或箱子，防渗漏、防遗撒的。运送时连桶一起带走。回来后必须做好清理、消毒处理。3、各类医疗废物分类放置，袋上贴有标有废物名称、数量或重量、日期、经办人等。4、并有相应的登记本，交接双签名。医疗废物处置要点有单独处置室，处置室环境符合要求，环境不能潮湿、霉变，堆放其他杂物，医疗垃圾桶做到定期清洗消毒，室内每天紫外线灯空气消毒有登记备查。使用中的锐器盒注明开始使用时间，使用时间大于24小时。使用过的一次性锐器按规定丢弃在锐器盒内。医疗垃圾袋上贴上标有产生单位、品名、日期、重量、签名的标签。医疗废物处置间备用防护用品（围裙、手套、雨鞋、口罩、帽子等）保洁员在收集医疗垃圾及后勤运送医疗垃圾时，需要做好自我防护措施，需要穿戴口罩、帽子、手套、袖套、围裙、雨鞋等，需要推专用医疗垃圾