应用补片修补巨大腹壁切口疝26例临床分析

应用补片修补巨大腹壁切口疝26例临床分析【摘要】目的总结补片修补巨大腹壁切口疝患者的临床经验。方法回顾性分析2001年6月～2005年5月经我院诊治的26例巨大腹壁切口疝患者的临床资料。结果26例均痊愈出院，无心肺衰竭等严重并发症，随访3～6个月无复发。结论补片修补术是治疗巨大腹壁切口疝的理想方法。

【关键词】切口疝；补片；修补

Usepatchtorepairgiantabdominalincisionalhernia:areportof26cases

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheclinicalexperiencesofpatchrepairongiantabdominalincisionalTheclinicaldataoftwentysixcasesofgiantabdominalincisionalherniatreatedinourhospitalwereretrospectivelyAllcaseswerehealedandnoseverecomplicationhappened,noPatchrepairisanidealsurgicalprocedureforgiantabdominalincisionalhernia.

【Keywords】incisionalhernia；patch；repair

切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，其发生率为2％～11％，传统的修补方法存在较高的复发率，可达30％～50％,国外也有切口疝修补术后发生腹腔间室综合征致急性肾功能衰竭的报道［5］。术前我们对26例巨大切口疝病人采用腹带束腹,使病人能够适应术后膈肌上移造成的病理生理改变。准备时间一般为1周,有的病人需要数周准备才适宜手术。

对健康状况恶化和经准备后无改善者,尽管病人要求也不能手术。我科有1例巨大切口疝者在术前行腹带束腹准备中发生了呼吸功能不全,未再施行手术。由于原来切口内可能残存细菌(以G-菌多见),手术时间长,剥离面广,可能使用大张修补材料,渗出较多,需长时间放置引流,故国内外学者多主张预防性使用抗生素。

手术治疗手术的目的是重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形的完整。应用补片修补巨大切口疝符合无张力修补疝原则，且手术时间短、创伤小、成功率高，为目前常用的修补方法。手术时应用何种补片应视病人实际情况而定。本组10例应用Marlex网片修补，16例因腹膜缺损、无法完整缝合，应用Composix补片修补。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种［6］。肌后筋膜前补片置入术即Stoppa修补术，为目前最常用方法。此法由于补片不接触腹腔内脏器使肠粘连、肠梗阻及肠瘘等并发症减少且感染率降低。但应注意勿伤及供应腹直肌的血管。本组26例病人均采用此术修补，效果良好。

我们体会巨大切口疝补片修补术应注意以下几点：手术时机的选择对修补成功至关重要。切口无感染史的病人宜在切口愈合后3～6个月行修补手术，切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后1年行修补手术［6］。手术过早或术前准备不足极易使残余感染再次暴发，致切口疝复发，手术失败。创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。因此，应严格无菌操作，尽量用电凝止血，不做大块结扎，减少线头异物，防止术后感染及窦道形成。缝合时，缝线松紧度应适当、均衡，使切口张力均匀、牢固性好。应消灭死腔，降低组织坏死和感染发生率。手术时应切除疝表面原切口瘢痕组织，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，松解疝囊下的粘连。尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整，以求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。充分游离出疝环周围正常的浅筋膜组织，使人造补片牢固地缝合在其下方，补片与腹膜紧贴，不留间隙。若腹膜保存不完整，宜选用复合补片。使聚四氟乙烯面接触腹腔内脏器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连，保证修补成功。若腹膜完整且创面感染不严重，宜选用聚丙烯补片。补片置入腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。使用时，注意补片裁剪大小，避免补片卷曲。补片应长于疝环边缘3cm，且要保持一定紧张度，不宜过于松弛。术中放置闭式负压引流管。持续负压引流清除了切口积液、积血，使皮肤、补片和腹膜紧密黏合，利于皮肤各层生长融合为一体，从而保证切口一期愈合，减少感染发生率。引流管应置于皮下组织与补片之间，注意保持其通畅。

术后处理术后3天内严密检测病人循环和呼吸功能变化。目前巨大切口疝手术多采用全身麻醉，同时辅助连续硬膜外术后镇痛。术中因扩容等需要，会迅速补充大量晶体和胶体溶液，而手术本身出血量少，随着术后麻醉作用的消退，循环系统的负荷急剧增加，对病人尤其是老年病人的心功能是个严峻的考验。此时需严密监护，根据心律、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标来评估循环负荷状况，调节控制补液的速度，必要时可使用少量利尿剂。

术后持续低流量的吸氧对老年病人是有益的，可以保证病人的血氧饱和度在安全范围内。术后常规使用抗生素3天，对创面污染或体温升高超过3天且伤口红肿的病例，可适当延长抗生素使用时间。

要保证引流通畅，并经常观察引流液的量和颜色。手术创面大、引流量多时，应适当延长拔管时间，过早拔管可发生积液而诱发感染。拔管后仍要注意局部有无积液、积血，如有发现要尽早抽吸并加压包扎。

术后1周病人可在床上适当活动，1周后可下地行走。生物材料加固腹壁后1个月内尚未能获得最大的抗张力作用，因此术后最好腹带加压束扎2周，后继续用腹带2～3个月。术后6个月属结缔组织愈合期，故在此期间应禁止所有体育活动和重体力劳动。

【参考文献】

1MdgeM,HughesLE.Incisionalhernia:10yearprospectivestudyofincidenceandattitudes.BrJSurg,1985,72(1):70-71.

2KorenkovM，PaulA，SauerlandS,etal.Classificationandsurgicaltreatmentofincisionalhernia:resultsofanexperts’meeting.LangenBooksArchSurg,2001,386(1):65-73.

3中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案.中华普通外科杂志,2004,19(2):125.

4AokiY,ShimuraH,LiH,etal.Amodelofportsitemetastasesofgallbladdercancer:theinfluenceofperitonealinjuryanditsrepaironabdominalwallmetastases.Surgery,1999,125(5):553-559.

5ChijiiwaK,NakanoK,UedaJ,etal.Surgicaltreatm