心绞痛-合理用药

冠心病--心绞痛循环(xúnhuán)系N.0.8主讲人：李学玲合理(hélǐ)用药第一页，共五十九页。编辑课件第二页，共五十九页。编辑课件是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞(zǔsè)，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病一、定义(dìngyì)第三页，共五十九页。编辑课件第四页，共五十九页。编辑课件动脉粥样斑块的形成(xíngchéng)与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集(jùjí)生长平滑肌&胶原参与(cānyù)血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374第五页，共五十九页。编辑课件增厚的内膜狭窄(xiázhǎi)的管腔脂质沉积(chénjī)第六页，共五十九页。编辑课件第七页，共五十九页。编辑课件二、主要(zhǔyào)危险因素冠心病患者(huànzhě)：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人(bìngrén)正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女

=2:1血脂异常（最危险）“三高一低”(2倍)第八页，共五十九页。编辑课件次要(cìyào)危险因素遗传(yíchuán)父母均患冠心病者子女(zǐnǚ)的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格（A）新近研究的危险因素＊纤维蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子减少＊胰岛素抵抗第九页，共五十九页。编辑课件三、冠心病的分型旧：1、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原发性心脏(xīnzàng)骤停2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭5、心律失常第十页，共五十九页。编辑课件心绞痛(稳定性）

（anginapectoris)一、定义：

心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛(xiōnɡtònɡ)为表现的临床综合征。第十一页，共五十九页。编辑课件动态(dòngtài)看缺血1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据(gēnjù)诱因而定）。第十二页，共五十九页。编辑课件

3、

贫血：血红蛋白低，血氧含量相应(xiāngyīng)下降；

肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。

在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。第十三页，共五十九页。编辑课件

引起(yǐnqǐ)心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不稳定3.心肌需血量增高4.心脏排血阻力增高5.冠脉近端压降低6.冠脉远端压增高7.冠脉壁内段流程延长(yáncháng)8.血容量过多/不足……冠脉狭窄心律失常劳累(láolèi)/激动/甲亢/发热A瓣狭窄/A痉挛血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水第十四页，共五十九页。编辑课件2、临床(línchuánɡ)分型（1）、劳累性心绞痛1）稳定型心绞痛：1~3个月大致相同（最常见）2）初发性心绞痛：<1个月3）恶化(èhuà)性心绞痛：近3个月内进行性恶化(èhuà)，药物不易缓解（2）、自发性心绞痛1）卧位性心绞痛2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高3）中间综合征4）梗死后心绞痛（3）混合性心绞痛第十五页，共五十九页。编辑课件（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：①原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛）②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛）③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛）④中间(zhōngjiān)综合征、梗死后心绞痛第十六页，共五十九页。编辑课件近年，临床医生---病理变化特点分型1、急性(jíxìng)冠脉综合症（ACS）

包括：不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症

无症状性冠心病

稳定型心绞痛缺血型心肌病第十七页，共五十九页。编辑课件诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第十八页，共五十九页。编辑课件（一）、心电图(ECG)1、静息心电图：50%在正常范围或非特异性ST--T表现2、心绞痛发作时ECG：

缺血型ST段压低－－≥０。１ｍＶ，T波低平倒置(dàozhì)，发作后恢复正常

变异型心绞痛可出现ST段抬高3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图

第十九页，共五十九页。编辑课件第二十页，共五十九页。编辑课件变异(biànyì)心绞痛ECG变异(biànyì)心绞通

静息(jìnɡxī)时胸痛发作，ECGII、III、aVF、V5、V6

导联ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST压低。几小时后，ECG完全正常。第二十一页，共五十九页。编辑课件（二）、放射性核素检查放射性铊显像---灌注缺损--心肌供血不足（三）、冠状动脉造影－金标准--最具有诊断(zhěnduàn)价值管腔缩小70—75%以上会严重影响血供

1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向

2、进一步治疗----PTCA、支架植入术等第二十二页，共五十九页。编辑课件第二十三页，共五十九页。编辑课件

鉴别(jiànbié)：非心绞痛的胸痛特点

(1)

短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。(2)胸痛范围不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于劳累(láolèi)后出现，而不是在劳累(láolèi)的当时。(4)胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。第二十四页，共五十九页。编辑课件(5)胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转(hǎozhuǎn)。(6)疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。第二十五页，共五十九页。编辑课件

可用来治疗(zhìliáo)心绞痛的药（1）1、硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……

可缓解心绞痛，但不能降低死亡率2、钙拮抗剂——合心爽、异搏定……

可缓解心绞痛，不增加心脏(xīnzàng)事件危险

（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂）3、ß-阻滞剂——心得安、阿替洛尔……

降低死亡率和并发症发生率4、血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得

适用于所有无禁忌症的冠心病患者四、治疗(zhìliáo)第二十六页，共五十九页。编辑课件可用来治疗(zhìliáo)心绞痛的药（2）5、抗凝剂——肝素、华法令

适用于其他治疗无效的顽固心绞痛6、中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香(shèxiāng)保心丸……（替换使用）7、降脂药——他丁类、贝特类

可显著减少不良缺血事件8、转化酶抑制剂——卡托普里、洛丁新……

可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者9、镇静、解焦虑剂——安定、芬那露第二十七页，共五十九页。编辑课件这些药虽然都具有(jùyǒu)抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：第二十八页，共五十九页。编辑课件特殊情况导致(dǎozhì)心绞痛处理1、高血压——降压药2、心动过速——β阻滞剂、异搏定3、心动偏快——合心爽4、心动偏慢——消心痛、鲁南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定6、心功能减退——强心、利尿(lìniào)、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脱水——补水第二十九页，共五十九页。编辑课件9、贫血——营养、铁剂、小量输血10、焦虑紧张——镇静解焦虑药11、心律失常——抗心律失常12、高粘血症（高糖、脂）

——根据病因处理，抗高粘13、巨球蛋白血症——相应处理14、严重(yánzhòng)主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病

——手术第三十页，共五十九页。编辑课件1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失(xiāoshī)。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。心绞痛用药(yònɡyào)要主意第三十一页，共五十九页。编辑课件2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用。3、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药。4、容易在上班(shàngbān)时发病的，可在早晨和中午服药。5、在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药。6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。第三十二页，共五十九页。编辑课件7、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当。8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢(huǎnmàn)，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征第三十三页，共五十九页。编辑课件通过(tōngguò)以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。第三十四页，共五十九页。编辑课件

休息(xiūxi)——首要措施！

硝酸酯类药物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少(jiǎnshǎo)回心血量一、心绞痛发作期治疗(zhìliáo)

----目的：终止发作、预防发作治疗第三十五页，共五十九页。编辑课件药物治疗－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持续约３０分Ｂ.硝酸(xiāosuān)异山梨醇酯２－５分，２－３小时C.亚硝酸异戊酯１０－１５秒，数分钟消失Ｄ.镇静剂－酌情用Ｅ.钙拮抗剂－变异性治疗(zhìliáo)第三十六页，共五十九页。编辑课件注意(zhùyì)硝酸甘油约９２％患者有效其中７６％在３分钟内见效延迟见效或完全无效－－见于１非冠心病２严重冠心病３药物失效(shīxiào)４药物未溶解第三十七页，共五十九页。编辑课件二、缓解(huǎnjiě)期治疗1、一般治疗：

控制高血压调节血脂治疗糖尿病戒烟适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防(yùfáng)心肌梗死第三十八页，共五十九页。编辑课件脂核外膜外膜脂核他汀类稳定(wěndìng)斑块他汀类治疗(zhìliáo)后第三十九页，共五十九页。编辑课件（1）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。扩张周围血管，特别是静脉(jìngmài)，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。2、抗心绞痛药物(yàowù)：第四十页，共五十九页。编辑课件

硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服（1~3次/日）。尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%硝酸甘油油膏(yóuɡāo)或橡皮膏------胸前、上臂,预防夜间发作。

副作用：头痛、颜面潮红、血压下降。制剂(zhìjì)及用法：第四十一页，共五十九页。编辑课件机理：降低(jiàngdī)心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：

普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滞剂第四十二页，共五十九页。编辑课件心脏β1受体选择性阻滞剂：美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.。卡维地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心动过缓、诱发或加重(jiāzhòng)心衰、支气管痉挛、血压下降。第四十三页，共五十九页。编辑课件主要用于冠脉痉挛所致心绞痛——变异型机理：抑制Ca++进入细胞(xìbāo)内，也抑制心肌细胞(xìbāo)兴奋—收缩耦联中Ca++的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。（3）钙拮抗剂第四十四页，共五十九页。编辑课件剂型(jìxíng)及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂。

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿罗地平，络活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室传导(chuándǎo)、诱发及加重心衰。第四十五页，共五十九页。编辑课件阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：0.05~0.3/天，长期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)机制不清，可能(kěnéng)与ADP介导的血小板聚集有关。剂量：0.25~0.5/天，长期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：75mg/天，长期服用。（4）抗血小板聚集(jùjí)药第四十六页，共五十九页。编辑课件介入(jièrù)治疗：符合适应症

经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）

冠脉内支架植入术外科(wàikē)治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想…适应证者及时做冠脉搭桥术第四十七页，共五十九页。编辑课件down

Up冠心病的治疗(zhìliáo)新技术搭桥(dāqiáo)扩张(kuòzhāng)支架移植第四十八页，共五十九页。编辑课件第四十九页，共五十九页。编辑课件（PTCA）第五十页，共五十九页。编辑课件第五十一页，共五十九页。编辑课件第五十二页，共五十九页。编辑课件第五十三页，共五十九页。编辑课件CABG（冠脉搭桥(dāqiáo)）第五十四页，共五十九页。编辑课件不稳定型心