危重病人的营养支持7.11

危重病人的营养(yíngyǎng)支持新医大一附院营养(yíngyǎng)科李莉第一页，共四十四页。编辑课件持续(chíxù)高分解代谢多器官功能(gōngnéng)衰竭（MODS）感染(gǎnrǎn)肌肉群萎缩内脏蛋白下降免疫反应降低器官功能下降

应激、创伤感染第二页，共四十四页。编辑课件胃肠道粘膜(zhānmó)屏障功能创伤(chuāngshāng)感染(gǎnrǎn)损伤肠道屏障细菌移位MODS全身细菌内毒素来源肠道屏障生物屏障免疫系统肠粘膜本身生理因素病理因素粘膜通透性增加结构破坏细菌位移肠粘膜上皮细胞基底膜L管壁/静脉管壁触发营养不良第三页，共四十四页。编辑课件营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率

p=0.0001

ARDSp=0.001

肾功能衰竭(shuāijié)

p=0.0001

感染

p=0.027

褥疮

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持(zhīchí)能降低上述并发症的发病率和死亡率第四页，共四十四页。编辑课件营养支持已成为外科(wàikē)危重病人

治疗中的重要组成部分对持续高分解状态的危重病人实施(shíshī)合理有效的营养支持维护细胞代谢，修复机体(jītǐ)重要脏器结构减轻蛋白质消耗和改善营养不良调整生理功能，促进康复降低危重病人的死亡率第五页，共四十四页。编辑课件SIRS和MODS发生(fāshēng)过程第六页，共四十四页。编辑课件营养支持(zhīchí)→营养治疗（Therapy）免疫调控减轻氧化应激维护胃肠功能和结构(jiégòu)降低炎性反应#黎介寿.瞻望我国的临床营养(yíngyǎng)支持.肠内肠外营养(yíngyǎng),2008(15):1-3.第七页，共四十四页。编辑课件ICU及重症病人(bìngrén)没有一致性

---------个体化疾病、体质、病程器官功能、代谢期、目的性---------个体化目的：（1）补充营养：营养不良，丢失量过大。（2）治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口进食(jìnshí)5天以上。（3）药理性营养：Gln，w-3第八页，共四十四页。编辑课件危重病人营养支持：证据(zhèngjù)与经验

何时使用何种营养(yíngyǎng)支持肠内外营养配方免疫微生态营养第九页，共四十四页。编辑课件危重病人营养(yíngyǎng)支持途径

在胃肠道完整(wánzhěng)时，与PN相比，EN的感染并发率下降，但对住院时间与死亡率无影响（relativerisk0.64;95confidenceinterval0.47,0.87;p=0.004）

①

在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议使用肠内营养②①SimponF,DiogGS.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed2005;31:12②PeterJV,MoranJL,Phillps-HughesJ.Ameta-analysisoftreatmentoutcomesofearlyenteralversusearlyparenteralnutritioninhospitalizespatients.CritCareMed2005;33:213-22第十页，共四十四页。编辑课件何时开始(kāishǐ)营养支持近年两项研究(yánjiū)发现早期肠内营养组体重减轻较少且可获正氮平衡，但在肺炎、脓毒症、切口感染与裂开虽有降低但无统计学意义①总的认为，早期肠内营养支持降低感染并发症与死亡率推荐在入住ICU24-48小时开始肠内营养支持①MalhotraA,MathauAK,GuptaS.Earlyenteralnutritionaftersurgicaltreatmentofgutperforations:aprospectiverandomisedstudy.JPostgradMed2004;50:102-106第十一页，共四十四页。编辑课件营养(yíngyǎng)支持的方式Whenthegutworks,useit.IfENcanbeusedsafely,thecriticallyillpatientissaved.第十二页，共四十四页。编辑课件危重病人肠功能(gōngnéng)的限制胃反流

误吸

恶心、呕吐(ǒutù)

腹胀、肠痉挛

腹泻

消化吸收不良

其他胰腺外分泌功能(gōngnéng)下降胃肠道动力紊乱肠道低灌注和缺血性粘膜损伤通过以下方法仅能部分缓解： 空肠喂饲 预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗(Suchner,U.,ChirGastroenterol2000;16(suppl1):p1-10)(Tribl,B.etal,CritCareMed2000;28(5):p1393-1398)第十三页，共四十四页。编辑课件能量和重要(zhòngyào)底物摄入不足英国5个ICU病房进行的关于危重病人肠饲输送相关问题(wèntí)的研究AdamS.etalIntensiveCareMed23:261-266,1997入选病人: 193总病人营养天数: 1929报告有腹部问题的病人营养天数：325(占总病人营养天的20%) 处方肠饲的平均容量(róngliàng): 1722±421ml实际输送肠饲的平均容量:

887±488ml(占处方量的51%)第十四页，共四十四页。编辑课件ICU病人(bìngrén)热卡缺失严重48例外科ICU病人住ICU时间(shíjiān)>5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9第十五页，共四十四页。编辑课件危重病人的营养治疗(zhìliáo)途径肠内肠外联合(liánhé)-应根据病人(bìngrén)的状况-解决营养素供给不足的难题解决肠道功能问题

第十六页，共四十四页。编辑课件降低(jiàngdī)PN风险的措施使用(shǐyòng)双能源低热卡（20--25Kcal/kg/day）严格控制血糖GrryNJ,PerdrizetGA.Reductionofnosocomialinfectionsinthesurgicalintensive-careunitbystrictglycemiccontrol.EndocrPract2004;10(suppl2):46-52VandenbergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367第十七页，共四十四页。编辑课件降低(jiàngdī)肠内营养风险的措施肠内营养(yíngyǎng)风险胃食道(shídào)反流吸入性肺炎细菌定植小肠喂养半坐位制剂的选择风险防范措施第十八页，共四十四页。编辑课件代谢(dàixiè)支持热量供给提倡(tíchàng)“低能量供给”推荐用量为20-25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为1:1，减少葡萄糖的用量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也减少了高血糖的发生氮量0.15g/kg/d左右，N:NPC为1:150左右采用全营养混合液（Allinone），避免脂肪乳剂的单瓶输入第十九页，共四十四页。编辑课件rhGH的主要(zhǔyào)药理作用蛋白质代谢：促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口(shāngkǒu)愈合提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达，通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用第二十页，共四十四页。编辑课件免疫(miǎnyì)营养

(immunonutrition)

研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能(gōngnéng)，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一新概念被称之为免疫营养第二十一页，共四十四页。编辑课件免疫(miǎnyì)营养

免疫营养将免疫营养物添加于营养制剂中危重病人肿瘤创伤感染改善营养状况提高免疫功能目的方法第二十二页，共四十四页。编辑课件常见(chánɡjiàn)免疫营养成分ω-3脂肪酸精氨酸谷氨酰胺核苷酸第二十三页，共四十四页。编辑课件鱼油(yúyóu)的故事—源起最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘(xiàochuǎn)和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406第二十四页，共四十四页。编辑课件ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的

不同(bùtónɡ)来源和功能第二十五页，共四十四页。编辑课件-6/-3脂肪酸的最佳比值(bǐzhí)是多少?根据临床(línchuánɡ)和实验性研究

-3/-6

脂肪酸的推荐比值大约为1:4

到1:2第二十六页，共四十四页。编辑课件-6/-3脂肪酸有效阻断

过度炎症(yánzhèng)反应-6/-3脂肪酸促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），同时通过竞争性抑制作用，减少花生(huāshēnɡ)四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。第二十七页，共四十四页。编辑课件ω-3脂肪酸在重症患者(huànzhě)的临床实践和证据(DRO-H)欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661）

Age：62.0±16.5BMI：25.1±4.2TPN-duration：8.7±7.5d住院时间：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科术后n=252腹膜炎与腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18严重(yánzhòng)颅脑外伤n=19多发创伤n=59

Others

n=39第二十八页，共四十四页。编辑课件剂量相关(xiāngguān)的疗效－住院时间05101520253035404550<0.05>0.2lengthofhospitalstaylengthofICUstaydaysomega-3FA[g/kg/d]ICUstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/dhospitalstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/d10020516410656n第二十九页，共四十四页。编辑课件0%<0.05>0.2antibioticdemandnoantibioticdemandomega-3FA[g/kg/d]50%60%70%80%90%100%10020516410656nHelleretal.2006剂量(jìliàng)相关的疗效－抗生素需要量第三十页，共四十四页。编辑课件0%70%80%90%100%<0.05>0.2non-survivorssurvivors10020516410656np<0.05vs.doselowerthan0.05g/kg/domega-3FA[g/kg/d]生存率得到(dédào)改善（0.1~0.2g/kg•dvs.<0.05g/kg•d）Helleretal.2006剂量相关(xiāngguān)的疗效－生存率第三十一页，共四十四页。编辑课件不同(bùtónɡ)疾病的死亡率total

(n=622)surgicalpostoperative

(n=252)severeheadinjury

(n=18)multipletrauma

(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部脓毒症，多发(duōfā)创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低Helleretal.2006第三十二页，共四十四页。编辑课件不同器官(qìguān)衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal

(n=661)p<0.0013organsfailed

(n=17)p=0.0012organsfailed

(n=80)p<0.001noorganfailure

(n=446)n.s.1organfailure

(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3个器官(qìguān)衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低第三十三页，共四十四页。编辑课件疾病(jíbìng)时血与肌肉中谷胺酰胺浓度血（μmol/L）骨骼肌(mmol/L)正常状态64020禁食9手术后646.015.1感染4-8烧伤200-400外伤380早产儿348无肠外营养支持的化疗360-410正常(zhèngcháng)和疾病时的谷氨酰胺浓度第三十四页，共四十四页。编辑课件发现缺乏(quēfá)谷胺酰胺的危害抵御(dǐyù)感染能力下降感染率升高(shēnɡɡāo)肠粘膜细胞的增殖受阻肠道屏障功能障碍肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质体液免疫和细胞免疫受损第三十五页，共四十四页。编辑课件谷胺酰胺的实际(shíjì)作用促进(cùjìn)淋巴细胞合成促进(cùjìn)肠道粘膜增殖免疫增强增强肠粘膜屏障增强肠免疫屏障促进GLAT增殖第三十六页，共四十四页。编辑课件谷氨酰胺促进蛋白质合成减轻(jiǎnqīng)

负氮平衡体内含量大（细胞内69g/kg，细胞外2g/kg应激时，细胞内Glu下降(xiàjiàng)）人体基本需要量为0.30g/kg/d第三十七页，共四十四页。编辑课件20%丙氨酰谷氨酰胺100mL相当于谷氨酰胺13.46g，氨基酸8.20g必须加入Allinone中20克丙氨酰谷氨酰胺需80g平衡氨基酸配合8.5%十八种平衡氨基酸1000mL含86g氨基酸如病人需要谷氨酰胺的量很大（如肠瘘、胰腺炎）或谷氨酰胺体内(tǐnèi)亏空太多，加大用量，数天后应回到上述比例第三十八页，共四十四页。