气管支架置入方法及术并发症

气管支架置入方法及术并发症第一篇：气管支架置入方法及术并发症置入方法：①沿支气管镜的工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。②撤出支气管镜后，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管。③调整推送器至最正确位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。④待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。并发症：肿瘤及肉芽组织增生导致支架腔内再狭窄。支架移位，进入远端支气管而导致肺不张、堵塞性肺炎等。需重调整位置或取出。支架的断裂。可考虑逐根取出。支架嵌入和穿透气管壁：可导致气管、支气管瘘；侵及气道四周的大血管时，可引起致命性的大咯血。当发生这种状况时，往往需要外科开胸手术的介入。其次篇：胆道内支架置入术(详解)胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种缘由引起，胆管癌、胰头癌、壶腹四周癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前承受的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及四周血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般状况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等缘由，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，到达减黄目的，但仍有局部病人病变侵及乳头无法经十二指肠进展操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较简单的胆管梗阻的引流有肯定的局限性。且引流导管简洁在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合承受经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。〔一〕适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞〔二〕PTBD〔三〕使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。胆道内支架的选择塑料内涵管〔plasticstent〕塑料内涵管常用材料有特氟纶〔Teflon〕、聚乙烯〔Polyethylene〕、聚氨基甲酸乙酯〔Polyurethane〕及Percuflex。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避开置放外引流管引起的其他麻烦，拔出简洁，当再次堵塞时可通过内镜对其进展更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为临时措施，当治疗到达目的可轻易取出。其缺乏塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显苦痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重植入的内涵管或金属支架。可扩张金属内支架：共同特点是：①置放途径管径较小；②具有长久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；③同胆道壁的接触面积较小，四周淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架可压缩成很小直径，装在套管内，送达狭窄部位后释放，依靠自身弹性扩张至原定直径。其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMARTMemothermLuminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架。镍钛合金切割的自张式支架具有释放回缩率小、定位准确；径向支撑力好；透视显影好；较好的纵向柔顺性；MRI相容性等优点，目前使用最为广泛。Wallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支1撑力不如镍钛合金切割支架，MRIWallstent释放后回缩率大，这样给定位带来肯定困难，Wallstent特别的释放系统，使支架释放85%时，仍可以全部回收，从肯定程度上弥补了上述缺点。总之，放置Wallstent的临床阅历。Gianturco0.457mm〔0.018in〕不锈钢丝折成“Z”字形，围成预定直径的管状，两端由不锈钢套连接，并用银焊或点焊固定。由于柔顺性较差，目前已很少使用。〔四〕、术前预备1、做好术中镇痛预备，可行硬膜外麻醉或全麻。2、术前30o.5mg〔五〕、操作方法1、肝外胆道闭塞：a、通过PTBD引流管造影，确定支架的长度，通常承受10mm直径的支架，近端尽量放置于肝门处。b、超硬交换导丝越过狭窄段，进入12指肠。c、在长鞘导引下准确定位后置入支架。dPTBD2、肝门部胆道闭塞需要左右肝内胆管同时置入胆道支架，可承受 side-by-side或end-to-side的方法同时解除左、右肝内胆管的闭塞留意：①胆总管壶腹以下的堵塞，支架远端不宜超过肝胰壶腹括约肌，以维持肝胰壶腹括约肌生理功能，降低感染时机。②壶腹部、胰头部肿瘤引起堵塞，支架远端应越过狭窄段。③一个支架不能完全掩盖狭窄段，可放置第2个支架，2个支架应有少许重叠。④肝门部堵塞，累及左右肝管，需从左右肝管分别建立穿刺通道，第1个支架从右肝管置放到肝总管，再从左侧入路送入导丝经过网眼至十二指肠，用球囊扩张网眼，将第2个支架从肝左管置放，前端通过网眼位于胆总管内，这种置放方式称为“Y”型植入，也可承受不穿过支架网眼，再从右而将两枚支架并列于胆总管的方法建立“Y”形支架；或者从右肝管向左肝管植入支架，再从右肝管向胆总管置入支架，称为“T”形植入。同时建立内外引流，便于观看胆道内引流物的性状。假设经引流管造影支架通畅，可考虑夹毕引流管，留管观看，一般2-3周拔出引流管。〔五〕、术后处理卧床休息；抗生素治疗；2周造影复查，假设狭窄部位造影剂通过顺当PTBD〔六〕、疗效手术成功率接近100％，不同支架的长期开通率缺乏比照争论，对于恶性胆道狭窄，化疗有助于维持支架的长期开通率。胆道支架常见问题如何推断病人是否适合介入引黄治疗？Karnofsky评分≥50分，〔需要很多的帮助，并时常需要医护治疗〕。对评分再20-40分的病例，术后估量死亡率高达50%以上，应和家属认真充分地争论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。血清总胆红素≥60µmol/l(4mg/l);在≥140µmol/l〔8mg/l〕必需进展减黄处理。肝内胆管扩张，急性胆管炎。承受外引流还是内引流或是内外引流或金属内支架植入？患者年高体弱时介入治疗引进可能缩短手术时间，削减创伤。宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可承受两支引流。胆管有炎症时不主见马上进展金属内支架植入。承受多支引流的时机消灭多支肝内胆管梗阻，原则上是进展多支引流。但应依据病人的承受力量，可首先选择1-2支穿刺引流，等病情平稳后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。经胆管内活检时机不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断依据。经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，高年重症病人，应避开在初次胆汁引流时作此项检查，待病人承受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。哪种状况应放置胆管内金属支架？一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入，一般认为，支架数目越多支架内再狭窄消灭得越早。应避开放置3只以上的支架。引流管不通畅的处理外引流管不畅时，病人可能消灭发热、黄疸。假设引流术已超过4周，可考虑更换引流管。假设时间较短，可用空针抽吸引流管。假设不通，可用抗生素盐水冲洗导管(敏感抗生素或庆大霉素等),术后可能消灭菌血症。引流后病人腹痛的缘由和处理。常见的缘由为胆汁内外引流管刺激Oddis括约肌,引起痉挛。肿瘤侵害腹腔神经丛，胆漏造成局限性腹膜炎。偶有发生局部感染形成脓肿者,白细胞上升和菌血症病例常合并胆管感染。胰腺炎的处理。胰腺炎是做PTBD内外引流最常见的并发症之一，但是多为较轻的水肿型胰腺炎，表现为胰淀粉酶一过性增高。腹痛或背痛，可有恶性呕吐等症。可赐予禁食、止痛剂、抗生素、善宁等治疗。患者常在2-5天内恢复正常，个别病例病程较长，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水肿状况，必要时可放置胃肠减压。发生缘由不明，多与引流管刺激壶腹有关。局部病例需将内外引流改为单纯外引流，以免壶腹持续受刺激。必要时，请内外科医师会诊，征求处理建议。何时更换引流导管，更换技术问题引流管放置后，由于胆汁中的碎片和上皮坏死组织、感染的脓性物质等杂质，常造成引流管不通畅，引流效果下降，消灭黄疸和胆道感染。更换引流管常在2-4个月内进展。更换时常因旧引流导管固定丝线不易翻开，造成撤出旧导管困难，所以应在插入导丝前剪断导管再行更换操作。支架内再狭窄胆管支架植入后由于肿瘤生长，粘膜炎性水肿，胆汁内残留杂物，坏死组织等，可导致支架内闭塞。在合并胆道炎症时不宜马上放置胆管支架。应先作胆汁引流，感染掌握后再植入支架，否则支架植入后可能在短期内消灭再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生造成支架内狭窄，支架植入后在黄疸消退至血清总胆红素≤4mg/dl(70μmol/L),尽可能承受针对肿瘤的治疗：局部调强适形放疗或介入灌注化疗等。抑制肿瘤生长和内皮增生。胆汁引流出血的处理胆汁引流液为血性胆汁或全血，少量血性胆汁可能经过观看自动停顿。大量血液流出提示有活动性出血，缘由可能由于肿瘤组织出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了给与立止血等药物止血外，应在透视下观看引流管的侧孔是否完全在胆管内，假设局部侧孔暴露在穿刺道中应马上订正。假设确认侧孔在胆管内，可试行关闭引流管24小时。并亲热观看病人血压和血红蛋白下降状况。出血量较大时如造成血压下降应赐予补充血容量和输入红细胞。引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？一般来讲，高胆红素血症不宜进展放化疗。消灭梗阻性黄疸后应马上实行相应措施减黄，PTBD是常用的减黄技术。经皮穿刺胆汁外引流、内外引流和金属内支架植入的内引流术是有效的引流方法。引流后24小时内病人的皮肤瘙痒病症常会明显缓解。黄疸渐渐消退。但是由于梗阻状况的不同黄疸消退速度各异。我们的阅历认为，黄疸消退速度与多种因素有关，黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较地位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可行针对肿瘤的治疗。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要承受调强适形放疗和药物局部灌注化疗。支架植入后承受支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度。延缓支架开通时间。由于引流管不能耐受射线的照耀，在放疗完毕后应更换引流管，防止老化断裂。高龄黄疸病人的介入治疗风险消灭梗阻性黄疸需要进展介入减黄，一般没有年龄的限制。但对70岁以上的老年病人要特别慎重。在我们工作的早期，70岁以上的老人由于免疫力较差，机体代偿力量叫弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达24%。所以术前病人状况的订正，麻醉方法的选择，术后并发症的准时处理，介入治疗尽可能简化的根本原则以及强有力的支持治疗等是削减并发症和死亡率的根本保证。胆管支架应用的原则，潜在的问题胆管支架在同一病人中不宜超过3枚，支架越多再狭窄消灭得越早。支架内再狭窄消灭的时机常在术后半年左右。多枚支架会使得再狭窄时间提前。金属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流掌握感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。消灭支架内狭窄后常可在支架内再放置支架。跨壶腹放置支架需留意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后抽血化验血清淀粉酶，如有上升，应赐予相应的处理。十二指肠液逆流至胆管内，增加胆道感染时机。支架内再狭窄胆汁引流不畅时，可消灭发热和黄疸的表现，应赐予抗生素，必PTBD良性胆道堵塞治疗原则良性胆道堵塞应以引流、球囊扩张、引流管胆道成形为主〔1〕如硬化性胆管炎，首先球囊扩张再行引流管胆道成形，所谓引流管胆道成形术既从8F依次为10、12、14F引流管每月更换1次，最终拔除引流管。〔2对于外伤或术后造成的局限性狭窄以球扩为主。对于化脓性胆管或胆囊炎以引流为主。对于先天性胆总管囊肿以手术为主，合并化脓者以先引流为主。16.恶性胆道堵塞治疗原则。恶性胆道堵塞应在球囊扩张的根底上，尽可能的置入支架，如置入支架有困难者，可先行引流，待解除黄疸后，在行放、化疗的根底上，可考虑置入支架。〔1〕对于单纯性左、右支或胆总管堵塞的处理，可行左或右支穿刺置入支架。〔2〕对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，应左右支穿刺同时置入支架。对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右叶局部切除的患者，应行左支穿刺同时置入T型支ERCPKISS对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方叶局部切除的患者，应行右支穿刺同时置入T型支架或右支穿ERCPKISS17.与病人和家属的谈话，病人知情权问题介入治疗减黄治疗，是一项高风险的治疗。平均住院死亡率高达3-4%。70岁以上老人死亡率更高可达20%以上。出血、感染、肝肾功能衰竭是常见的死亡缘由。需要让家属有充分的生疏，削减事后的医疗纠纷格外必要第三篇：胃管置入术范文胃管置入术预备用物：治疗盘：治疗碗1、2个〔一个盛水，一个盛鼻饲液〕、21副、20ml或50ml注射器一个、石蜡棉球、胃管、胶布、橡皮圈、〔假设鼻饲的话要有水温计〕、听诊器、手电筒、必要时预备护理记录单。要点：取得协作半坐位或坐位〔避开误吸〕手电筒观看，棉签清洁鼻腔注射器检查胃管是否通畅，润滑，测量长度〔一般成人 45—55cm〕另外胃下垂为特别状况无菌纱布拖住胃管沿侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入插胃管至10—15cm时，糊涂患者嘱其做吞咽动作，顺势将胃管向前推动，直至预定长度；昏迷患者将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度。检测是否在胃内胶布固定【注】鼻饲温度约38—40度量不超过200ml间隔时间不少于2h颖果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。每次鼻饲前要证明在胃内，而且要前后温水注入。乳胶胃管1周更换一次，硅胶胃管1月更换一次。特别状况随时更换；翌日从另侧置管。鼻饲的适应症：１、法经口进食者而需经鼻胃管灌食者２、物或做胃镜检查，需经鼻胃管冲洗着者３、道出血者，需鼻胃管引流以观看出血状况及治疗者４、神智不清呕吐者，以防呕吐物吸入，而需用鼻胃管引流者５、经鼻胃管腹内减压者６、其他因病情及临床需要，由医师认定者。目的：对不能经进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的养分、水分和药物，以利早日康复。证明胃管在胃内的三种方法：〔1〕连接注射器于胃管后，抽吸胃液。〔2〕置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。〔3〕将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。食管的三个狭窄：食管起始处、与主支气管穿插处、食管裂孔处。实施鼻饲技术及护理需留意的问题：a、插管过程中患者消灭呛咳、呼吸困难、紫绀等表示误入气管，应马上拔出，休息片刻重插。B、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时托起头部使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度。C、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150ml是，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。D、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均用20ml水冲洗导管，防止管道堵塞。E、鼻饲混和流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。F、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。胃肠减压胃肠减压的目的：〔1〕解除或者缓解肠梗阻所致的病症〔2〕进展胃肠道手术的术前预备，以削减胃肠胀气〔3〕术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，削减缝线张力和减轻苦痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。〔4〕通过对胃肠减压吸出物的推断，可观看病情变化和帮助诊断。(5)对胰腺炎的病人胃肠减压引流胃液，削减对胰腺的刺激。胃肠减压引流不畅的缘由：胃管选择不当：过细或侧孔少且小，胃管未在胃内或长度不够：插管时病人紧急胃管在食管口盘出或打折。胃管堵塞负压引流装置不当〔无负压〕胃管在胃内打结断管胃肠减压患者的护理要求及指导要点：1妥当固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果2观看引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。3留置期间应当加强患者的口腔护理。4胃肠减压期间，留意观看患者水电解质及胃肠功能恢复状况。【注】更换引流装置时应夹闭胃管负压装置排气后在接上，避开给负压器排气时将胃液或空气挤入胃内，造成病人不适。拔出胃管后的饮食：当日遵医嘱可饮温水4～5小勺/次，每1～2h/次；无不适的其次天米汤50～80ml，6～7次/日；第三天每次进流食100～150ml，每日6～7次。忌食牛奶、豆浆等产气食物，渐渐过渡到半流质〔米粥、面片汤等〕，2周后可吃软饭、忌生硬、油炸及刺激性食品〔酒、浓茶等〕，每日5~6餐，直到完全恢复正常饮食。第四篇：胃管置入术胃管臵入术预备用物：治疗盘：治疗碗1、2个〔一个盛水，一个盛鼻饲液〕、纱布2块、镊子、压舌板。治疗盘外：治疗巾、棉签、一次性手套1副、20ml或50ml注射器一个、石蜡棉球、胃管、胶布、橡皮圈、〔假设鼻饲的话要有水温计〕、听诊器、手电筒、必要时预备护理记录单。要点：取得协作半坐位或坐位〔避开误吸〕手电筒观看，棉签清洁鼻腔注射器检查胃管是否通畅，润滑，测量长度〔一般成人45—55cm〕另外胃下垂为特别状况无菌纱布拖住胃管沿侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入插胃管至10—15cm时，糊涂患者嘱其做吞咽动作，顺势将胃管向前推动，直至预定长度；昏迷患者将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度。检测是否在胃内胶布固定【注】鼻饲温度约38—40度量不超过200ml间隔时间不少于2h颖果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。每次鼻饲前要证明在胃内，而且要前后温水注入。乳胶胃管1周更换一次，硅胶胃管1月更换一次。特别状况随时更换；翌日从另侧臵管。鼻饲的适应症：１、无法经口进食者而需经鼻胃管灌食者２、物或做胃镜检查，需经鼻胃管冲洗着者３、道出血者，需鼻胃管引流以观看出血状况及治疗者４、神智不清呕吐者，以防呕吐物吸入，而需用鼻胃管引流者５、经鼻胃管腹内减压者６、其他因病情及临床需要，由医师认定者。目的：对不能经进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的养分、水分和药物，以利早日康复。证明胃管在胃内的三种方法：〔1〕连接注射器于胃管后，抽吸胃液。〔2〕臵听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。〔3〕将胃管末端臵于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。食管的三个狭窄：食管起始处、与主支气管穿插处、食管裂孔处。实施鼻饲技术及护理需留意的问题：a、插管过程中患者消灭呛咳、呼吸困难、紫绀等表示误入气管，应马上拔出，休息片刻重插。B、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时托起头部使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度。C、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150ml是，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。D、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均用20ml水冲洗导管，防止管道堵塞。E、鼻饲混和流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。F、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。胃肠减压胃肠减压的目的：〔1〕解除或者缓解肠梗阻所致的病症〔2〕进展胃肠道手术的术前预备，以削减胃肠胀气〔3〕术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，削减缝线张力和减轻苦痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。〔4〕通过对胃肠减压吸出物的推断，可观看病情变化和帮助诊断。(5)对胰腺炎的病人胃肠减压引流胃液，削减对胰腺的刺激。胃肠减压引流不畅的缘由：胃管选择不当：过细或侧孔少且小，胃管未在胃内或长度不够：插管时病人紧急胃管在食管口盘出或打折。胃管堵塞负压引流装臵不当〔无负压〕胃管在胃内打结断管胃肠减压患者的护理要求及指导要点：1妥当固定胃肠减压装臵，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果2观看引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。3留臵期间应当加强患者的口腔护理。4胃肠减压期间，留意观看患者水电解质及胃肠功能恢复状况。【注】更换引流装臵时应夹闭胃管负压装臵排气后在接上，避开给负压器排气时将胃液或空气挤入胃内，造成病人不适。拔出胃管后的饮食：当日遵医嘱可饮温水4～5小勺/次，每1～2h/次；无不适的其次天米汤50～80ml，6～7次/日；第三天每次进流食100～150ml，每日6～7次。忌食牛奶、豆浆等产气食物，渐渐过渡到半流质〔米粥、面片汤等〕，2周后可吃软饭、忌生硬、油炸及刺激性食品〔酒、浓茶等〕，5~6第五篇：气管导管拔管并发症随着型麻醉药物与各种监测设备的消灭与应用，以及麻醉人员整体素养与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。然而，麻醉医生似乎不同程度地无视全身麻醉病人的麻醉糊涂过程，尤其对麻醉糊涂过程中可能消灭的并发症生疏重视缺乏。一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的缘由及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的缘由；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖特别；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。二、气管导管拔管时的心血管反响气管导管拔管时约有70%的病人消灭心率和收缩压上升20%，甚至更高。(一)缘由气管导管拔管时的心血管反响主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增加和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可消灭肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力上升。(二)临床意义大局部病人可耐受气管导管拔管后的心血管反响。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反响，甚至消灭严峻后果。冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反响可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。高血压病人对糊涂和拔管的高血压反响显著高于血压正常者。这种血压上升可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反响均严峻。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的其次大缘由。其马上致死缘由为肺水肿或脑出血。颅内手术后停顿吸入麻醉，拔除导管。其中有91%的病人消灭高血压。这种病人可能存在脑血流自身调整功能障碍，血压突然上升可能引起脑血流量与颅内压上升，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。(三)预防拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药、阿片类镇痛药，以减轻心血管反响，但是这可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。拔管前2min，静注利多卡因1mg/kg，对防止拔管时的心血管反响有肯定效果。拔管前2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg。该药具有起效快、持续时间短的优点。脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管扩张，导致脑血容量增加，颅内压上升。因此建议应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔，0.5～1mg/kg。三、拔管后并发症(一)创伤气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何构造，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。喉构造损伤可能发生在插管时或插管早期，但是一般地仅在拔管时或者拔管后不久才表现明显。杓状软骨脱位往往发生在困难插管后，亦见于无困难插管者。一般表现为吞咽苦痛和发声转变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期消灭的上呼吸道梗阻均应考虑杓状软骨脱位。争论显示以往认为拔管后声门水肿的病例中某些即为杓状软骨脱位。假设病人有急性呼吸道梗阻，则需要马上插管。后续治疗包括取压舌板轻压杓状软骨，使之复位；或延长气管插管时间；或气管造口，以防止杓状软骨移位〔运动〕，促进移位关节愈合。(二)气管塌陷气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能马上发生呼吸道梗阻。继发性气管软化可能是由于不断扩大的甲状腺肿长期压迫所致，尤其是在胸腔入口处。支撑气管的软骨环可能被减弱或被破坏。当外源性压迫解除后，气道的构造完整性受影响。气管塌陷一般见于气管拔管后，必需紧急重插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。(三)气道梗阻拔管后马上发生上呼吸道梗阻的主要缘由是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。争论提示，这些病人上呼吸道梗阻可能是继发于血肿引起的静脉和淋巴回流障碍而导致的喉部与咽部水肿，而不是血肿对气管的压迫。对甲状腺切除术后出血病例，马上松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻，但是确实牢靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。(四)喉痉挛喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见缘由，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，缺乏以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。因此，在糊涂与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最简洁发生喉痉挛。糊涂与深麻醉状态下气管拔管与喉痉挛及其它气道并发症的发生率如氧分压下降的关系仍有争议。然而，对于饱胃或气道困难病人应待糊涂，避开马上拔管。利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。拔管前1～2min，静注1～2mg/kg可明显削减咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但是此时必需保证存在吞咽动作。喉痉挛轻者可表现为稍微吸气性喘鸣，重者可消灭完全性上呼吸道梗阻。尽管前者不属致命性发作，但是处理不当可快速进展成后者。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消逝，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必需赐予紧急处理，可实行以下措施：赐予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人糊涂，喉痉挛消逝；应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消逝。必要时，可赐予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人SpO2<85%，必需进一步处理。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以削减腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。(五)喉水肿喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要缘由，尤其是生儿与婴儿。喉水肿发生的部位及易发因素喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域。声门上水肿：水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松