中学基线调查表

一、中学基线调查表编号□□口□□口尊敬的校长：您好！为了给将来工作提供基础资料和对比，我们很高兴邀请您为我们提供您所在学校当前建设情况的信息。该资料不计入任何考评等，请您放心、如实和客观的填写。谢谢您的支持和配合。问卷共分3种题型，单选题、多选题和填空题。单选题，请在所选一项前标号上打“J多选题，请在所选多项前标号上打“J填空题，请在“”上直接填写想要填写的内容。再次感谢！调查地点：市 区 街道 居委会（村）一、学校基本信息101名称102校址 103负责人 104联系电话105电子邮箱106经费来源及筹资渠道 107类别 108性质109学校是否可以上互联网？①可以 ②不可以如果可以，接入方式为： 110学校是否建有局域网①是 ②否111教职工构成人数（人）教职工总人数编内编外教师行政管理医疗相关人员（如校医）后勤人员其他人员2F03学校垃圾清理工作有无专（兼）人负责？①有，且固定 ②有，但经常变动③没有2F04学校有无垃圾清理工作检查督导制度？①有，且按制度执行 ②有，但没执行 ③没有2F05学校有无专（兼）人负责垃圾清理工作的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2F06垃圾中转站的类型？①封闭式 ②露天式 ③两种类型均有2F07垃圾箱多长时间清理一次？ 2F08学校垃圾的处理方式如何？（如被垃圾车转运走）2F09垃圾中转站多长时间处理一-次？ 2F10学校范围内，公共场合（如操场、道路等）由谁清扫？①老师②学生 ③专门清洁工 ④其他人G饮用水2Goi学校有无饮用水卫生管理制度，实行如何？③没有该制度①有，且按制度实行 ②有，但没执行③没有该制度2G02学校饮用水卫生有无专（兼）人负责？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2G03学校有无饮用水卫生工作检查督导制度？①有，且按制度执行②有，但没执行 ③没有2G04学校有无专（兼）人负责饮用水卫生工作的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2G05学校提供饮用水的类型？①自来水供应自来水是否经过消毒：①是 ②不是水厂提供的自来水是否定期检测：①是②不是②天然水（高山水或井水）③桶装水；如是，桶装水来源是否为持有卫生许可证的厂家生产？①是②不是④二次供水；如是，水箱是否定期清理？①是②不是⑤饮水机⑥学校不提供⑦学生自备⑧其他 2G06如果是自取水源，学校管理方式是？（非自取水源，可不填）一2G（）7如果是自取水源，水源是否定期检测？（非自取水源，可不填）①是：如是，检测部门是 ②不是2G08学校是否提供开水①是②否如提供开水，是否收费①是②否2G09饮用水供水器皿是否定期清洗、消毒？①定期清洗、消毒；如有，有无清洗、消毒记录？①有 ②无②没有2G10如果是地下水/白流泉水，在取水点30米范围内，是否有以下污染源？（可多选）①渗水厕所②渗水坑③粪坑④垃圾堆⑤废渣堆2Gli如是地面取水点，在周围100米范围内，是否有以下污染源？（可多选）①垃圾②粪便③废渣④生活污水⑤工业废水⑥其他有害物质 请将本校从2011年5月至今每月的自来水消耗量填入下袤:全校水龙头总数： 5月6月7月8月9月10月11月12月消耗量（吨）三、学校相关卫生工作机制A晨检、午检3A01学校有无学生晨检制度？①有 ②没有3A02学校有无学生2010年晨检记录？①有 ②没有3A03在平常时，晨检如何进行？（请详细说明）3A04在传染病（比如手足I」病）流行期间，晨检如何进行？（请详细说明）3A05学校有无学生午检制度？①有 ②没有3A06学校有无学生2010年午检记录？①有 ②没有3A07在平常时，午检如何进行？（请详细说明）3A08在传染病（比如手足口病）流行期间，午检如何进行？（请详细说明）.3A09学校有无晨午检工作检查督导制度？①有，且按制度执行②有，但没执行 ③没有3A10学校有无专（兼）人负责晨、午检工作的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有B因病缺课登记制度3B01学校有无学生因病缺课登记制度？①有 ②没有3B02学校有无学生2010年因病缺课登记记录？①有 ②没有3B03在平常时，因病缺课登记如何进行？（请详细说明）3B04在传染病（比如手足口病）流行期间，因病缺课登记如何进行？（请详细说明）3B05学校是否对因病缺课的学生进行确认和追踪？①有：如有，如何确认和追踪？（请详细说明）②没有3B06学校有无因病缺课登记工作检查督导制度？①有，且按制度执行②有，但没执行 ③没有3B07学校有无专（兼）人负因病缺课登记工作的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有C学校与基层卫生院的联系3C01学校是否配有医疗室？①有；如有，有名医务工作人员。请详细说明医务工作人员的情况？②没有3C02学校是否有学生健康检查及健康档案管理制度？①有 ②没有3C03学校是否与基层卫生院联系？①有 ②没有3C04学生是否定期体检？①是；如是，有无2010年学生体检记录？①有②没有体检单位是—②不是3C05学生体检频次次/年3C06学校平均与基层卫生院的联系频次为：次/周3c07学校通过什么方式与基层卫生院联系？ 3C08学校与基层卫生院联系的内容有哪些？ D突发公共卫生事件相关情况3D01学校有无突发公共E生事件应急管理组织？①有；如有，是否有专人负责？①有②没有②没有3D02学校是否有突发公共卫生事件应急预案？①有 ②没有3D03学校有无突发公共卫生事件登记报告制度？①有 ②没有3D04如果突发公共卫生事件，学校应该怎样做？（请详细说明）3D05在过去两年时间里，是否发生过突发公共卫生事件？①发生过 ②没有如发生过，请简要说明该事件（包括时间、地点、疾病名称、患病人数等）E健康宣教3E01学校是否开设健康教育课？①有；如有，每周有学时②没有如有开设，健康教育课的内容主要是什么？ 如有开设，讲授健康教育课的人是谁？（请详细说明）3E02学校是否开设有健康教育宣传栏？①有 ②没有如有，健康教育宣传栏的内容主要是什么？30岁及以下31-45岁及以下46-60岁60岁以上112教师构成男性女性高级一级二级三级30岁及以下31-45岁及以下46-60岁60岁以上研究生及以上学历本科学历中专学历中专以下学历113学生总数住校学生总数—114学校总面积亩115学校日常运行经费来源主要有哪些？116学校基本建设（主要指教学楼、学生宿舍、食堂等）经费来源主要有哪些?117学校在2008年、2009年两年里对硬件设施的总投入分别是 元，元118学校目前急需的基本建设项目有哪些？1192010年纳入政府预算或教育专项的基本建设项目有哪些?二、学校当前软硬件建设A教学楼2A01教室使用总面积m22A02教室学生人均占有面积m22A03教室建设经费主要来源是 2A04教室通风、采光情况①良 ②一般 ③差2A05教室卫生是否有专人负责？①有 ②没有2A06教室卫生由谁做？①学生②老师 ③专门清洁人员 ④其它人―2A07在平常情况下，教室定期消毒情况。①一直如此 ②有时如此③从未如此如消毒，使用消毒剂类型是： 消毒频次是：次/周2A08在传染病（比如手足口病）流行期间，教室定期消毒情况。①一直如此 ②有时如此③从未如此如消毒，使用消毒剂类型是： 消毒频次是：次/周2A09在平常情况下，教室采用湿式清扫。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2A10在传染病（比如手足口病）流行期间，教室采用湿式清扫。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2A11教学楼是否设置卫生间并正常使用？①有，正常使用②有，没有使用③没有2A12教学楼卫生间的位置？①楼内 ②楼外2A13教学楼卫生间的数量 间2A14教学楼卫生间有无洗手设施？①有 ②没有2A15教学楼卫生间的清洁有无专人负责？①有 ②没有2A16教学楼卫生间的冲洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即冲2A17在传染病（比如手足口病）流行期间，教学楼卫生间是否有特别措施？①有;如有，是 ②没有2A18学校有没有教学卫生管理制度，实行如何？①有，且按制度实行②有，但没执行③没有该制度①有，且按制度实行②有，但没执行③没有该制度2A19学校教室卫生有无专门的人负责？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2A20学校有无教室卫生状况检查督导制度？#①有，且按制度执行②有，但没执行 ③没有2A21学校有无教室专人负责卫生状况的检查督导？#①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2A21教学楼内水龙头数量？但请在后面“口”打“J”） □B学生宿舍（如学校里没有学生住宿，这一部分可不填,2B01学生宿舍总面积2B02但请在后面“口”打“J”） □2B03学生宿舍平均面积m22B04学生宿舍平均床位个2B05一间宿舍平均学生数—— 人2B06学生宿舍人均占有面积m22B07学生宿舍建设经费主要来源 2B08学校有无宿舍卫生管理制度，实行如何？①有，且按制度实行②有，但没执行 ③没有该制度2B09学校宿舍卫生有无专（兼）人负责？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2B10学校有无宿舍卫生状况检查督导制度？①有，且按制度执行 ②有，但没执行 ③没有2B11学校有无专人负奏宿舍卫生状况的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动③没有2B12学生宿舍清洁、通风和采光情况①良②一般③差2B13学生宿舍是否实行1床位1人：①是 ②不是；如不是，最多是 人1床位2B14学生宿舍中，1床位1人的学生有人,占总住宿学生的%1床位2人的学生有 人，占总住宿学生的%1床位3人的学生有人，占总住宿学生的%2B15在不是1床位1人的宿舍，学生是否共用被褥？①共用 ②不共用2B16学生是否有共用毛巾的情况？①共用 ②不共用2B17学生是否有共用盆的情况？①共用 ②不共用2B18学生宿舍卫生由谁做？①学生②老师 ③专门清洁人员 ④其它人—2B19在平常情况下，学生宿舍定期消毒情况。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2B20在传染病（比如手足口病）流行期间，学生宿舍定期消毒情况。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2B21在平常情况下，学生宿舍采用湿式清扫。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2B22在传染病（比如手足口病）流行期间，学生宿舍采用湿式清扫。①一直如此 ②有时如此 ③从未如此2B23学生宿舍有否设置盥洗室并正常使用？①有，正常使用 ②有，没有使用③没有2B24学生宿舍内用水方式？①自来水 ②人工接水③其它 2B25学生宿舍是否设置卫生间并正常使用？①有，正常使用 ②有，没有使用③没有2B26学生宿舍卫生间的位置？①楼内 ②楼外2B27学生宿舍卫生间的数量 间2B28学生宿舍卫生间一间平均蹲位有多少？个2B29学生宿舍卫生间有无洗手处？①有 ②没有2B30学生宿舍卫生间水龙头数量？2B31学生宿舍卫生间的清洁有无专人负责？①有 ②没有2B32学生宿舍卫生间的冲洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即冲2B33在传染病（比如手足口病）流行期间，教学楼卫生间是否有特别措施？①有；如有，是 ②没有2B34学生宿舍内是否有洗浴场所，并正常使用？①有，正常使用 ②有，没有使用③没有2B35学生宿舍内洗浴场所有无热水供应？①有；如有，方式是：①管道供应；②人工接水；③其它 ②没有2B36学生宿舍有无设置防鼠设施？①有；如有，请全部写出②没有2B37学生宿舍有无防蟒螂措施？①有；如有，请全部写出②没有2B38学生宿舍有无防蚊措施？①有；如有，请全部写出②没有2B39学生宿舍有无防蝇措施？①有；如有，请全部写出②没有C体育设施2C01体育设施有否数量操场（带跑道）乒乓球台篮球场足球场室内体育馆体育器械2C02体育设施经费主要来源是―2C03学生平均参加体育活动的时间是：小时/周2c04学生参加体育活动的方式是（比如老师带领等）D学生食堂2D01学生食堂总面积m2,其中学生就餐面积rr2D02学校有无食品卫生管理制度，实行如何？①有，且按制度实行②有，但没执行 ③没有该制度21）03学校食堂卫生有无专（兼）人负责？①有，且固定 ②有，但经常变动③没有2D04学校有无食堂卫生状况检查督导制度？①有，且按制度执行 ②有，但没执行 ③没有2D05学校有无专（兼）人负责食堂卫生状况的检查督导？①有，且固定 ②有，但经常变动 ③没有2D06学校食堂、副食店持证情况？（可多选）①卫生许可证 ②健康证 ③培训证2D07食堂食品原料采购是否索证（销售商卫生许可证，产品批检合格证）？①有 ②没有2D08食堂食品验收是否有专（兼）人负责？①有 ②没有2D09食堂可正常使用的冰箱（柜）有台；消毒柜有台。2D10食堂有无防鼠设施？①有；如有，请全部写出②没有2D11食堂有无防蛹螂措施？①有；如有，请全部写出②没有21）12食堂有无防蚊措施？①有；如有，请全部写出②没有2D13食堂有无防蝇措施？①有；如有，请全部写出②没有21）14食堂有无防食物霉变的措施①有；如有，请全部写出②没有2D15食堂食品来源是否正规，可经查验？ 2D16食堂内事物在加工过程中是否有标准化操作流程？①有 ②没有2D17食堂操作间布局是否合理？①合理 ②不合理2D18食物在加工过程中是否遵守以下原则？生熟分开①遵守②没有冷热分开①遵守②没有吃用分开①遵守②没有红白分开①遵守②没有2D19操作间中，垃圾桶是否都有盖？①都有 ②部分没有 ③全部没有2D20器HII是否经过消毒？①一直如此 ②有时如此 ③从不如此如有消毒，如何做？（请说明，包括频次，消毒过程等）2D21是否有专门的消毒柜存放操作间所用器皿？①有 ②没有2D22操作间是否定期清洁，消毒？①一直如此 ②有时如此 ③从不如此如有消毒，如何做？（请说明，包括频次，消毒过程等）2D23是否留存饭菜样品？①一直如此 ②有事如此 ③从不如此如有，每样饭菜每次留存 克；留存时间为 天。2D24有无专库存储食品？①有 ②没有2D25食堂物品是否分类存放？①一直如此 ②有时如此 ③从不如此2D26食品存储仓库有无防潮措施？①有；如有，请全部写出②没有21）27学生