糖尿病知识讲座-钟金菊

2023/6/301糖尿病知识讲座

钟金菊平江县第一人民医院消化(xiāohuà)内科第一页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-52DM已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡(sǐwáng)原因！第二页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病诊断(zhěnduàn)标准有糖尿病症状并且(bìngqiě)随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

需要在另一天对上述(shàngshù)结果进行核实

第三页，共一百四十一页。编辑课件诊断与鉴别诊断

诊断标准

——WHO，1999

FBG

餐后2小时(xiǎoshí)BG糖尿病(DM)≥7.0≥11.1糖耐量减低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖过高（IFG）

6.1～6.9＜7.8血糖(xuètáng)单位为：mmol/L第四页，共一百四十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)时的注意点除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候(shíhou)，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染,创伤,手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断第五页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病分型第六页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病的分型

——WHO,1999概1型糖尿病

——胰岛B细胞破坏(pòhuài)，导致胰岛素绝对缺乏免疫(miǎnyì)介导，特发性2型糖尿病

——胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌(fēnmì)不足其他类型糖尿病遗传性B细胞功能缺陷

——MODY（1-3)，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷

——A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变——炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病

内分泌疾病——肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品——烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，β-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染——先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病——僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington

舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等妊娠期糖尿病第七页，共一百四十一页。编辑课件

2型糖尿病（1）

占我国糖尿病群体中大部分，是分类(fēnlèi)中定义上最不明确的一个类型

2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型第八页，共一百四十一页。编辑课件2型糖尿病（2）

2型糖尿病多于成年尤其是40岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现患者可伴全身肥胖及体脂分布异常(yìcháng)（腹型肥胖)

常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究第九页，共一百四十一页。编辑课件治定期监测平时坚持监测尿糖情况(qíngkuàng)每月至少进行1次FBS和2oBS测定，测量血压每2～3月测定1次HbA1C每年进行1～2次血脂、心、肾、神经和眼底检查●●●●第十页，共一百四十一页。编辑课件目标与原则

治疗(zhìliáo)目标治疗(zhìliáo)原则◆

纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；◆

防止或延缓并发症的发生(fāshēng)与发展；◆维持良好的健康状态和劳动能力；◆保障儿童的正常生长发育；◆延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治第十一页，共一百四十一页。编辑课件治目标与原则

糖代谢(dàixiè)控制目标

理想尚可差FBS（mmol/L）4.4～5.6≤7.0＞10.02oBS（mmol/L）4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.26.2～8.0＞8.0第十二页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-513糖尿病的治疗(zhìliáo)原则五驾马车：DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物(yàowù)治疗

第十三页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病教育(jiàoyù)糖尿病教育——帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗(zhìliáo)生活应有规律养成良好的生活习惯——戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染●●●●●治第十四页，共一百四十一页。编辑课件饮食治疗重要的基础治疗(zhìliáo)，必须长期坚持进行。控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）—105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准(biāozhǔn)：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：

休息轻体力中度体力重体力热卡（千卡）

25～3030～3535～40＞45

儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。治第十五页，共一百四十一页。编辑课件治饮食治疗食物(shíwù)种类选择提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制较好时，可于餐后2小时(xiǎoshí)适当选食含糖量低的水果；低盐饮食，多饮开水。●●●●●第十六页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-517药物(yàowù)治疗降糖药物包括(bāokuò)：口服降糖药胰岛素第十七页，共一百四十一页。编辑课件18口服(kǒufú)降糖药适应证用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动(yùndòng)治疗，血糖控制不达标者第十八页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3019口服治疗糖尿病药物(yàowù)分类1、磺脲类2、非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈3、双胍类——苯乙双胍，二甲(èrjiǎ)双胍4、糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇5、胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮6、DPP-4抑制剂：西格列汀7、中药第十九页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-520磺胺(huánɡàn)药脲类药物第二十页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-521磺脲类药物作用(zuòyòng)机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素 可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺脲类药物有外周作用 减轻肝脏(gānzàng)胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗第二十一页，共一百四十一页。编辑课件22常用(chánɡyònɡ)磺脲类药物的临床特点第二十二页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3023磺脲类药物的不良反应.磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）——老年人慎用，个体差异较大(jiàodà).体重增加（高胰岛素血症）.磺脲类失效原发性失效：开始治疗的1个月内效果不佳者

继发性失效：治疗后1～3年无效者第二十三页，共一百四十一页。编辑课件2014-4-524磺脲类药物－总结(zǒngjié)适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者(huànzhě)临床应用时根据每种药物的特点选择主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用

第二十四页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3025非磺脲类胰岛素促泌剂

瑞格列奈 那格列奈第二十五页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3026瑞格列奈疗效(liáoxiào)

瑞格列奈–

降低(jiàngdī)餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%第二十六页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3027瑞格列奈的特点(tèdiǎn)与磺脲类的差别1.作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理3.控制餐后高血糖的效果(xiàoguǒ)更好4.低血糖发生率更低5.在肾功能不全患者可以安全使用第二十七页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3028瑞格列奈是第一个被FDA/EMEA/SFDA去除(qùchú)肾脏禁忌证的OHA半衰期(h)作用维持时间(h)经尿液排出率肾脏方面禁忌症瑞格列奈14-6<8%无格列喹酮（糖适平）38-105%晚期尿毒症患者阿卡波糖2435%严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/分）二甲双胍416-2090%肾功能障碍（血肌酐>14-15mg/L）VibekeHatorp,etal.ClinPharmcokinet2002:41(7)471－483第二十八页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3029诺和龙®-肾功能不全时可安全(ānquán)使用92%经粪胆途径排出，不加重(jiāzhòng)肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积欧洲药物评审委员会去除了诺和龙®“肾功能不全”的药物禁忌症，使诺和龙®成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的首选用药第二十九页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3030瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易(róngyì)纠正第三十页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3031推荐起始剂量(单独(dāndú)或联用)，餐前即刻服用最大剂量(jìliàng):4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用(shǐyòng)口服降糖药或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈剂量及用法第三十一页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3032双胍类药物种类(zhǒnglèi)二甲双胍苯乙双胍第三十二页，共一百四十一页。编辑课件双胍类作用机制(jīzhì)和适应证改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗增加基础状态(zhuàngtài)下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢适应证首选肥胖的2型糖尿病第三十三页，共一百四十一页。编辑课件

准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有(zhǐyǒu)在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用格华止产品(chǎnpǐn)说明书（英文）急性肾功能不全血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒二甲双胍血管内造影前后(qiánhòu)48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等第三十四页，共一百四十一页。编辑课件肝功能不全乳酸主要在肝脏进行有氧代谢乳酸增加乳酸酸中毒肝功能不全患者(huànzhě)禁用二甲双胍禁用(jìnyònɡ)二甲双胍第三十五页，共一百四十一页。编辑课件二甲(èrjiǎ)双胍——心血管禁忌.严重(yánzhòng)心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐnán)心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积第三十六页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3037二甲(èrjiǎ)双胍剂量二甲(èrjiǎ)双胍常用剂量1.5-2.0g/day；最大剂量2.5g/day二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,最大剂量2000mg/day第三十七页，共一百四十一页。编辑课件二甲(èrjiǎ)双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测(jiāncè)肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向第三十八页，共一百四十一页。编辑课件二甲(èrjiǎ)双胍乳酸酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见(chánɡjiàn)血管内造影前后48小时内暂停服用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者单独使用不会引起低血糖小结(xiǎojié)第三十九页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3040噻唑(sāizuò)烷二酮类

罗格列酮

吡格列酮第四十页，共一百四十一页。编辑课件PPARRXRPPAR激动剂基因(jīyīn)转录蛋白(dànbái)合成mRNA增加(zēngjiā)对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮类TZD作用机制第四十一页，共一百四十一页。编辑课件血清(xuèqīng)转氨酶升高（ALT>正常上限的2.5倍）者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期(dìngqī)复查肝功能不全患者(huànzhě)禁用罗格列酮文迪雅药品说明书第四十二页，共一百四十一页。编辑课件罗格列酮——心血管禁忌(jìnjì)心功能NYHA3、4级心衰禁用(jìnyònɡ)1——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐnán)心衰及其他心血管疾病慎用2——2007年ADA糖尿病指南1.ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.第四十三页，共一百四十一页。编辑课件TZD的不良反应——水钠潴留(zhūliú)机制(jīzhì)不明血管(xuèguǎn)扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因1水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留第四十四页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3045TZD的常用(chánɡyònɡ)剂量药物 常用(chánɡyònɡ)剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）第四十五页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3046α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平）伏格列波糖米格列醇第四十六页，共一百四十一页。编辑课件α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠(xiǎocháng)上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第四十七页，共一百四十一页。编辑课件拜唐苹®的注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜(bùyí)使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：拜唐苹®可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢第四十八页，共一百四十一页。编辑课件拜唐苹®可与任何其它降糖药联合(liánhé)应用第四十九页，共一百四十一页。编辑课件-糖苷酶抑制剂常见不良反应是胃肠道反应导致腹胀、腹痛、腹泻(fùxiè)个别患者出现黄疸轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险小结(xiǎojié)第五十页，共一百四十一页。编辑课件DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗(zhìliáo)新选择DPP–4抑制剂DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰岛素抵抗(dǐkàng)胰高糖素抑制不足细胞(xìbāo)功能失调胃肠道吸收葡萄糖慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂第五十一页，共一百四十一页。编辑课件DPPF-4-抑制剂西格列汀维格列汀沙格列汀第五十二页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3053西格列汀获得(huòdé)FDA批准的适应症起始单药治疗二甲双胍联合起始治疗噻唑烷二酮类联合起始治疗二甲双胍联合治疗磺脲类联合治疗噻唑烷二酮类联合治疗胰岛素联合治疗磺脲类+二甲双胍控制不佳联合治疗噻唑烷二酮类+二甲双胍控制不佳联合治疗胰岛素+二甲双胍控制不佳联合治疗第五十三页，共一百四十一页。编辑课件肾功能不全患者(huànzhě)使用西格列汀肾功能不全轻度中度严重和终末期肾病

*建议剂量100mg50mg25mg

ESRD=end-stagerenaldisease;AUC=areaunderthecurve.*Includespatientsonhemodialysisorperitonealdialysis.†Comparedwithnormalhealthycontrolsubjects.‡Notclinicallyrelevant.轻度肾功能不全患者（肌酐清除率[CrCl]≥50mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性≤1.7mg/dL和女性≤1.5mg/dL）中度(zhōnɡdù)肾功能不全的患者（肌酐清除率[CrCl]≥30至<50mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性>1.7至≤3.0mg/dL和女性>1.5至≤2.5mg/dL）严重肾功能不全的患者（肌酐清除率[CrCl]<30mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性>3.0mg/dL和女性>2.5mg/dL）第五十四页，共一百四十一页。编辑课件肝功能不全患者(huànzhě)西格列汀是目前唯一被批准(pīzhǔn)在轻度和中度(Child-Pugh积分7-9)肝功能不全患者中使用的DPP-4抑制剂，对于轻度和中度肝功能不全患者不需要对本品进行剂量调整，但未在爆发性肝炎患者中进行研究。目前尚没有严重肝功能不全患者(Child-Pugh积分>9)的临床用药经验。由于西格列汀主要通过肾清除，预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响。2年安全汇总分析显示治疗后没有肝酶(ALT、AST)的升高。第五十五页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3056胰岛功能(gōngnéng)异常肝糖生成(shēnɡchénɡ)增多

胰岛素抵抗(dǐkàng)DPP-4抑制剂二甲双胍针对核心病理生理空腹餐后协同降糖降餐后降空腹

双胍DPP-4双胍+DPP-4

+

+

++

++

+++

+++优势选择，协同增效1）

DiabetesCare.2006;29:2632–2637.2）DiabetesCare.1998;21:1301–1305.3）AnnInternMed.2002;137:25–33.

4）JClinInvest.2001;108:1167–1174.5）EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–559第五十六页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3057小结(xiǎojié)西格列汀降糖机制αβ细胞双重调控血糖依赖性调节血糖西格列汀精准降糖单药治疗18周A1C降幅1.0%，高基线组可降1.4%持续2年HbA1C稳定下降联合二甲双胍时，与格列吡嗪、格列美脲疗效类似(lèisì)西格列汀低血糖发生与安慰剂类似第五十七页，共一百四十一页。编辑课件降糖药的不良反应降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类√√噻唑烷二酮类√√√磺脲类√√√√非磺脲类胰岛素促泌剂√√α糖苷酶抑制剂√胰岛素√√√第五十八页，共一百四十一页。编辑课件降糖药物注意事项注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√肾功能异常慎用√√√老年患者慎用√√√√单独使用可致低血糖√√√不能与血管内含碘造影剂合用√第五十九页，共一百四十一页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)降糖药的妊娠分级降糖药物FDA妊娠用药等级二甲双胍B罗格列酮C磺脲类（瑞易宁）C格列奈类C阿卡波糖B胰岛素BFDA妊娠药物分级A级：已证实此类药物对胎儿无不良影响B级：动物试验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全C级：对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道D级：动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象(jìxiàng)，对人类胎儿也有较明确的危害X级；已证实对孕妇及胎儿有危害第六十页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3061老年(lǎonián)糖尿病用药注意事项70岁慎用二甲双胍、80岁禁用(jìnyònɡ)二甲双胍有心功能不全避免塞唑烷二酮类避免用长效促泌剂（格列本脲）可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂第六十一页，共一百四十一页。编辑课件重视(zhòngshì)降糖药的安全性势在必行药品安全问题日益突出降糖药的安全性尤为重要安全应用降糖药必须熟练掌握作用机理(jīlǐ)严格掌握适应症注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等第六十二页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3063一线(yīxiàn)治疗二线(èrxiàn)治疗三线(sānxiàn)治疗四线治疗生活方式干预AGI或胰岛素促泌剂

TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标(>7.0%),则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径2010年中国2型糖尿病治疗指南治疗程序图二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂生活方式干预第六十三页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3064口服药联合应用的目的(mùdì)和意义单药治疗疗效有限(yǒuxiàn)继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加第六十四页，共一百四十一页。编辑课件2023/6/3065

联合药物(yàowù)增加的疗效

FBG

(mmol/l)

HbAIC%磺脲类+二甲双胍1.5-2.03.3-4.4磺脲类+噻唑烷二酮类0.5-1.51.7-2.8磺脲类+α-糖苷酶抑制剂1.0-1.51.1-2.2二甲双胍+噻唑烷二酮类0.6-0.81.1-2.2二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂0.50.8-1.1二甲双胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4噻唑烷二酮类＋瑞格列

1.4-1.8美国FDA批准(pīzhǔn)的联合口服降糖药的

治疗疗效第六十五页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素治疗(zhìliáo)第六十六页，共一百四十一页。编辑课件生理性胰岛素分泌(fēnmì)：4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulin(µU/ml)8:0012:008:00Time基础(jīchǔ)胰岛素餐时胰岛素基础(jīchǔ)胰岛素+餐时胰岛素第六十七页，共一百四十一页。编辑课件生理性胰岛素分泌模式决定(juédìng)了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:0024:004:00午餐(wǔcān)晚餐胰岛素水平(shuǐpíng)

µU/ml

8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌第六十八页，共一百四十一页。编辑课件理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。

餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖(xuètáng)下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。糖尿病患者(huànzhě)理想的胰岛素治疗第六十九页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素分泌(fēnmì)和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止(tíngzhǐ)分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第七十页，共一百四十一页。编辑课件临床上如何(rúhé)判断病人

内源性胰岛素分泌不足？低体重病人发病后体重下降(xiàjiàng)明显严重高血糖自发性酮症在饮食及运动相对稳定的情况下血糖仍波动较大1DM2DM？第七十一页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素治疗●根据血糖水平调整胰岛素剂量●不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3●

不同制剂的胰岛素可以联合(liánhé)使用使用(shǐyòng)原则治第七十二页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素治疗适应症●●●●1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗(zhìliáo)仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病●●●●治第七十三页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素治疗副作用●低血糖——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关

低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢发冷等。严重者可出现行为异常、神志(shénzhì)障碍，直至昏迷，甚至可发生死亡。

症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。

处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注

50%GS40～100ml，必要时可重复。治第七十四页，共一百四十一页。编辑课件●过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻(fùxiè)等胃肠道症状●少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊体重增加

治胰岛素治疗副作用第七十五页，共一百四十一页。编辑课件Time(h)血糖下降0102030中效胰岛素长效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素按作用时间(shíjiān)分类第七十六页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素分类(fēnlèi)小结速效胰岛素类似物如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素

短效人胰岛素如：诺和灵®R,优泌林R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物如：地特胰岛素,甘精胰岛素中效人胰岛素如：诺和灵®N，优泌林N预混胰岛素胰岛素类似物如：诺和锐®30，优泌林25预混人胰岛素如：诺和灵®30R，优泌林70/30

诺和灵®50R第七十七页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h16~24h第七十八页，共一百四十一页。编辑课件可溶性人胰岛素的局限性：

不能模拟生理性餐时胰岛素的快速分泌(fēnmì)模式生理胰岛素作用模式可溶性人胰岛素快而高的早期时相胰岛素分泌起效慢，峰值(fēnɡzhí)低且延迟。第七十九页，共一百四十一页。编辑课件速效(sùxiào)胰岛素类似物的优越性起效快餐后血糖控制优于人胰岛素餐前立即(lìjí)注射，疗效稳定不影响患者正常生活迅速恢复到基础胰岛素水平减少低血糖的发生第八十页，共一百四十一页。编辑课件长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素A链第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2个精氨酸分子加到了B链的羧基末端，这种变动使其等电点从5.4变为中性皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢(mànmàn)地吸收并能延长其作用时间。第八十一页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素glargine有以下(yǐxià)优点:

由于其长效、平缓、无峰值的特点(tèdiǎn)，可每日1次给药血糖（空腹）控制与NPH相当或优于NPH与NPH比较减少严重低血糖的危险第八十二页，共一百四十一页。编辑课件与人胰岛素相比(xiānɡbǐ)类似物更加模拟生理（小时(xiǎoshí)）第八十三页，共一百四十一页。编辑课件Glargine与NPH对比治疗1型糖尿病的预期(yùqī)结果

减少夜间低血糖降低(jiàngdī)空腹、餐前和夜间血糖 减少血糖的变异 降低HbA1c

(或更容易将HbA1c维持在目标值)第八十四页，共一百四十一页。编辑课件第八十五页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围

每日两次预混胰岛素

（特别(tèbié)在HbA1c高的人群）或三次预混胰岛素类似物

每日多次胰岛素（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）

（三短一长或中）胰岛素泵第八十六页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗适应症IIT主要(zhǔyào)适应1型病人全胰切除的继发性DM

妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM第八十七页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、

Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病(jíbìng)或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者第八十八页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗的最终目标持续保持血糖水平正常或接近正常A1C<6.5%(ADA<7%)PG2h<140mg/dl避免急性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少(jiǎnshǎo)慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量第八十九页，共一百四十一页。编辑课件1型糖尿病人胰岛素治疗(zhìliáo)方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.5-0.8U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐(zhújiàn)调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.

运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.

感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素。第九十页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗方案1基础胰岛素+餐时胰岛素长效类似物+短效胰岛素

or速效(sùxiào)类似物甘精胰岛素+门冬胰岛素or地特胰岛素+门冬胰岛素起始剂量：0.5u/kg/day成人：35~50u/日40~50%：基础量：控制餐间及夜间50~60%：控制进餐所致的高血糖

第九十一页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗方案2中效胰岛素+短效胰岛素

or速效类似物三餐前立即(lìjí)注射速效胰岛素类似物+睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH起始全天总剂量：0.5IU/Kg/day剂量分配早餐前20-45%午餐前20-30%晚餐前20-30%睡前N20-30%第九十二页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素强化(qiánghuà)治疗方案血糖监测(jiāncè)全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）调整剂量每次调整量在2-4units，全日调整<10u增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量第九十三页，共一百四十一页。编辑课件胰岛素治疗

用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下3种可能的原因：

●

夜间胰岛素剂量不足

——夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量

●

“黎明现象”

——晚间(wǎnjiān)血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素

●

Somogyi现象

——先出现低血糖，继而发生反应性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量治第九十四页，共一百四十一页。编辑课件2型糖尿病胰岛素强化治疗(zhìliáo)适应证空腹血糖〉13.3mmol/L急性并发症急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病存在中重慢性并发症明显消瘦难以分型者口服(kǒufú)降糖药失效提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化第九十五页，共一百四十一页。编辑课件口服(kǒufú)降糖药失效标准目前普遍(pǔbiàn)接受的失效标准是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%第九十六页，共一百四十一页。编辑课件口服(kǒufú)降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上(yǐshàng)，以后发生控制失效达3个月以上原因：-肝葡萄糖输出(26.1%)胰岛素抵抗(17.3%)

细胞功能恶化(12.6%)

原因不明(44%)第九十七页，共一百四十一页。编辑课件2型糖尿病胰岛素强化(qiánghuà)治疗方案基础(jīchǔ)胰岛素+餐时胰岛素长效类似物+短效胰岛素

or速效类似物中效胰岛素+短效胰岛素

or速效类似物每日两次预混胰岛素（类似物）

或三次预混胰岛素类似物第九十八页，共一百四十一页。编辑课件2型糖尿病胰岛素强化治疗(zhìliáo)方案开始(kāishǐ)胰岛素剂量为0.4-1U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制第九十九页，共一百四十一页。编辑课件需要同时(tóngshí)补充基础及餐时胰岛素中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小中国T2DM患者β细胞功能(gōngnéng)衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出中国T2DM患者开始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高，β细胞功能很差需要同时控制空腹(kōngfù)及餐时血糖诺和锐®30同时提供基础及餐时胰岛素，更适合中国T2DM患者诺和锐®30适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案第一百页，共一百四十一页。编辑课件影响剂量(jìliàng)的因素

◆内因

1.1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显(míngxiǎn)减少。

2.2型糖尿病,在感染等应激情况时，有胰岛素抵抗，需量较多。

第一百零一页，共一百四十一页。编辑课件

3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。

4.动物(dòngwù)胰岛素可产生抗体。

5.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。影响(yǐngxiǎng)剂量的因素第一百零二页，共一百四十一页。编辑课件

6.肝肾功能(gōngnéng)损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。

7.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。

8.黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高。

9.Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量不增反减。影响剂量(jìliàng)的因素第一百零三页，共一百四十一页。编辑课件

◆外因(wàiyīn)

1.精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。

2.运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动促进糖利用。

3.进食时间、数量(shùliàng)及质量。

4.药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类第一百零四页，共一百四十一页。编辑课件强化治疗(zhìliáo)的益处强化(qiánghuà)的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险第一百零五页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病与围手术期第一百零六页，共一百四十一页。编辑课件主要内容概述糖尿病与外科手术的相互影响糖尿病围手术(shǒushù)期处理第一百零七页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病与外科手术的相互影响外科病人并存糖尿病的特点手术(shǒushù)应激对糖尿病的影响糖尿病对外科手术的影响第一百零八页，共一百四十一页。编辑课件外科病人并存(bìnɡcún)糖尿病的特点：病情隐匿，容易漏诊２型糖尿病患者多见外科疾病对糖代谢的影响心脑并发症严重，手术风险(fēngxiǎn)大术后易发生感染，并发症增多第一百零九页，共一百四十一页。编辑课件手术(shǒushù)对糖尿病的影响：应激状态代谢率升高(shēnɡɡāo)致酮症倾向第一百一十页，共一百四十一页。编辑课件手术(shǒushù)对糖尿病的影响应激状态胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除(qīngchú)在应激时加速第一百一十一页，共一百四十一页。编辑课件手术(shǒushù)对糖尿病的影响应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于(chǔyú)边缘状态的心、肾功能加重第一百一十二页，共一百四十一页。编辑课件手术(shǒushù)对糖尿病的影响

代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％-15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源(láiyuán)于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足第一百一十三页，共一百四十一页。编辑课件手术(shǒushù)对糖尿病的影响致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素(jīsù)释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加第一百一十四页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病对手术(shǒushù)的影响糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误(yánwù)治疗第一百一十五页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病对手术(shǒushù)的影响糖尿病增加手术死亡率

糖尿病患者(huànzhě)手术死亡率是非糖尿病的1.5倍麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第一百一十六页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病对手术(shǒushù)的影响高血糖容易导致各种感染并发症；术后容易发生内脏吻合(wěnhé)瘘及手术切口裂开；低血糖的危险性高，可导致严重后果。第一百一十七页，共一百四十一页。编辑课件糖尿病围手术(shǒushù)期处理一般原则(yuánzé)术前准备术中处理术后处理第一百一十八页，共一百四十一页。编辑课件术前准备(zhǔnbèi)：病情评估病情控制(kòngzhì)术前血糖控制方法第一百一十九页，共一百四十一页。编辑课件病情评估

要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案(fāngàn)，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况手术的类型，开始时间及持续时间麻醉方法常规的心肺肾及凝血功能的检查评估第一百二十页，共一百四十一页。编辑课件病情评估(pínɡɡū)－手术的类型择期手术急诊手术小型手术 需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等大、中型(zhōngxíng)手术 手术进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术第一百二十一页，共一百四十一页。编辑课件病情评估－手术(shǒushù)的时间手术(shǒushù)应尽量安排在当日上午的头台手术(shǒushù)缩短患者禁食时间，减少酮体生成第一百二十二页，共一百四十一页。编辑课件术前血糖(xuètáng)控制方法单纯饮食运动(yùndòng)治疗口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）联合治疗前提→血糖(xuètáng)达标第一百二十三页，共一百四十一页。编辑课件术前准备血糖控制水平择期手术：空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下眼科手术：血糖控制在更接近(jiējìn)正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第一百二十四页，共一百四十一页。编辑课件术前血糖控制(kòngzhì)方法小手术

如病情控制良好，原有方案无需变动如口服降糖药血糖(xuètáng)控制不佳，及时调整为胰岛素治疗术前当晚或手术当天停用口服降糖药第一百二十五页，共一百四十一页。编辑课件中、大型手术单纯饮食(yǐnshí)控制者，继续原方案。口服降糖药者术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗胰岛素治疗的患者，术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次/每日。术前血糖控制(kòngzhì)方法第一百二十六页，共一百四十一页。编辑课件术前处理(chǔlǐ)急诊手术：

1、有酮症酸中