慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

1

概述慢阻肺是常见病、多发病慢阻肺与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第五位2

★关于COPD的概念：①慢阻肺以持续气流受限为特征②是可预防和治疗的疾病③气流受限不能完全可逆、且呈进行性发展④肺功能进行性减退⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应3慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

4*慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为慢阻肺，否则只能视为慢阻肺高危期。*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入慢阻肺。*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入慢阻肺。*已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺内。5★病因常继发于慢性支气管炎等感染吸烟大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入过敏营养植物神经功能失调6发病机制一炎症机制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三氧化应激机制四其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD的发生,发展.78粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病病理生理气道重塑肺弹性回缩力COPD规范化诊断和治疗全身效应9CO虏PD的临窃床表变现一、械症状①CO蚂PD起病榜隐匿泪。②长牵时间蜡咳嗽匹咯痰观史。灶吸烟贼者晨量起咳划嗽和竭咳粘竹液痰厕。并创发感拴染时秧，痰渔液呈搞粘液恒脓性嫩。③冬乐季症点状加嫩重，废但病庸情严蔑重者歌咳嗽差、咳哗痰长千年存鱼在。④CO哭PD患者里早期荒可在铺活动洽后出掀现气淡急、生喘息腿的症糊状，唇以后拒稍有恶活动息即有系呼吸危困难麦。⑤疲滑乏、竖纳差盾和体崭重减宴轻等庄全身待症状织。10二、滤体症CO桑PD早期星无异婆常体丘症。如有蕉严重贱的肺气该肿:望诊：胸净廓前换后径花增加西，呈意桶状琴。叩诊：过趋清音霜，心都浊音敢界缩委小或役消失尾，肝挥浊音屋界下仁降。听诊：呼脱吸音熟和语王音均略减低钻，呼由气延乐长，衔有时僵双肺波可闻容及干行湿啰幸音。11并发店症①呼石吸衰馒竭：常在做急性曾加重靠时发督生，服其症阻状明贞显加跪重，厦发生益低氧导血症仆和（屡或）萄高碳惯酸血怪症，爆可具宗有缺衰氧和逗二氧洗化碳桐潴留不的临煎床表应现②自损发性珍气胸酿：突然痰加重留的呼布吸困临难，丘并伴跨有明盯显的踢紫钳钩，患犹侧肺逗部叩翁诊为木鼓音湿，听杰诊呼卸吸音粒减弱构或消悬失，X线检的查可奥以确确诊③慢铅性肺倡源性惹心脏卖病：由于错肺血革管床椅减少蜻及缺掏氧致豆肺动乱脉痉演挛、仪血管留重塑兰，导漆致肺赶动脉央高压里、右昨心室笨肥厚寄扩大亏，最弟终发海生右摩心功虚能不远全12辅助改检查X线胸颤片检批查肺野姐扩大汁，透沸亮度堂增加伤，肋辛间隙剥增宽备，横竖隔下保降，塌心界轻缩小切。胸部X线检冲查有高助于塑鉴别稼慢阻留肺急昆性加究重与临其他龟具有芳类似负症状之的疾递病13胸部CTCT检查冠一般宇不作塔为常孟规检彼查。副但是承在鉴久别诊钢断时爆，高苍分辨稿率CT对辨翅别小捞叶中牌心型昨或全自小叶洪型肺党气肿撑及确仇定肺迎大疱朵的大侍小和功数量哨，有迟很高迟的敏向感性音和特舱异性毅，对爆预计拜肺大危疱切燥除或图外科辩减容抽手术倘等的施效果次有一蜜定价啊值。玻增强CT肺动畏脉血线管成肺像对难诊断烘肺栓宫塞有孕重要枝价值贝。14肺功括能*肺功瘦能检灰查是士判断拉气流习受限轰的重裳复性哀较好探的狗客观寺指标,对慢距阻肺妇的诊兔断、岩严重鱼程度张评价增、册疾狠病进马展、避预后映及治融疗反搁应等朱均有理重要陪意义抚。气饲流受很限是衫以FE昼V1和FE号V1改/F居VC降低厨来确浩定的层。FE茧V1字/F雹VC是慢毫阻肺善的一些项敏棵感指存标，悄可检趋出轻序度气赴流受亚限。FE踩V1占预排计值%是评其价中绍、重佣度气善流受图限的职良好叙指标守，因驼其变感异性爱小，疑易于述操作信，应险作为壮慢阻埋肺的圾肺功恼能检劝查基索本项岂目。患者阅吸入臭支气袭管舒服张剂冲后的FE估V1刻/F厚VC将<7令0%，可路以确绞定为轮持续寺存在啦气流榨受限母。15疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

16血气获分析船：早期年：低柏氧血鸦症和滋呼吸证性碱泳中毒后期股：低类氧血圆症和绳高碳驴酸血细症伴效酸碱鹊平衡赠失调触（呼界吸性酷酸中炊毒）FE鲜V1＜40％预辰计值箭及有晓呼衰秤、右植心衰右表现处者均刚应做尘血气岭检查对低纱氧血攻症、纤高碳压酸血硬症、辉酸碱柱平衡拍失调抹以及爱判断衰呼吸慌衰竭被的类煎型有究重要组价值17其他为检查血液竟检查白细打胞总吐数和泄中性案粒细究胞增诉多木，矩核左赢移,HC个T>5锄5%可诊剥断为察红细质胞增舟多症有此腰患者发表现新为贫跟血。寒患者飞合并族感染哗时，卖痰涂堪片中贸可见削大量港中性亏白细箱胞，梨痰培蒙养可哭检出闷各种傻病原拍菌。心电检图对确诊断午心律陆失常昏、心不肌缺骑血和伸右心沫室肥估厚有该所帮武助。血浆D-二聚证体阴诱性有裙助于跨排除帝低危嫁患者省的急滥性肺匹动脉盗栓塞刻。18CO药PD诊断根据赴有无捏高危学因素忘、临敏床症茫状、睡体征案及肺列功能新检查荡等综郊合分债析确旋定不完司全可竞逆的才气流哪受限陡是诊赵断CO蚂PD的必备条件★肺功专能检链查是缸诊断CO山PD的金标购准：①吸入规支气迷管舒惭张药也后FE场V1／FV松C＜70％及FE诊V1＜80％预乘计值跌可确定为不拒完全玩可逆著性气坝流受梳限②无咳述嗽、允咳痰日，仅地肺功波能检娃查时FE徐V1／FV跳C＜70％，马而FE钢V1≥8郊0％预阁计值公，在除外积其他杂疾病管后，亦永可诊必断为CO薯PD19慢性法咳、热痰、纪喘、势气短长期福吸烟兄史、哈有害孩颗粒声或气混体吸万入史体检跪正常抓或肺虽气肿哥征、简啰音胸片庆正常污或透挖亮度幕增加肺功淹能检优查诊断简流程脱图20正常FE本V1＜80％预拴计值FE呀V1／FV障C≥刃80％FE而V1＜80％预敲计值FE屈V1／FV貌C＜70％支气秋管舒引张试康验+-过敏钩史、撕过敏原试堪验、肢血Ig胸E、嗜叉酸粒细她胞除外其他阻塞绳性疾病-除外其它慢性咳嗽原因单纯掉性慢支腹无气流换受限哮喘挡？CO遭PD合并匀哮喘始？CO登PD限制揪性肺病书？间质念性肺病另？胸部HR杨CT+21鉴别宁诊断发病微年龄拒较轻尘(常汇在儿伙童期)每日秃症状胀变化毒较大症状灰好发谣于夜对间和寺清晨常伴哑有过葬敏、隔鼻炎欺和荨塘麻疹哮喘换家族川史气悉流受呆限大头部分矮可逆中年钱起病症状深逐渐济进展长期迁吸烟风史运动泽后呼料吸困好难气流摆受限昏大部腹分不峰可逆CO惠PD支气肌管哮腥喘鉴别盏诊断-1：CO阿PD和支芽气管蛛哮喘22鉴别嘉诊断-2：慢性脑阻塞床性肺爱疾病煮和其结他疾衡病诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征23慢支箩临床返分型楚、分娇期：分型聪：单纯沿型喘息决型分期渣：急性居发作烦期慢性冠迁延班期临床挎缓解销期24CO遮PD病程领分期：急性赢加重址期：咳嗽斯、咳贝痰、锋气短莫和（府或）黎喘息烂加重智、痰迟量增兰多，奶呈脓狠性或察粘液糖脓性额，伴亿发热虏等症孟状稳定攀期：咳嗽寻、咳寸痰、派气短超等症洋状稳专定或砌症状轻微25治疗目的外：阻止拣症状顽加重咐和疾来病进篮展阻止恼肺功绸能进牵行性旅下降改善汗生活砍能力提高及生活移质量26（一挡）稳定茅期治桐疗：治疗障目的妄：①减轻笨症状米，阻闲止病煤情发裳展②缓解也或阻擦止肺智功能牲下降③改善属活动铸能力基，提偏高生门活质量④降低孟病死莲率27治疗搭措施：（1）教育患与管永理戒烟醋，了压解CO寺PD的病阵理生淘理与哄基础洲知识爬，掌貌握一恼般和摆某些器特殊晌的治夫疗方番法，贩学会门控制谷病情巾，了姨解就与诊时侮机，胀社区拒医生卖定期盟随访（2）控制钞职业佳性或苹环境昨污染避免孔或防城止粉朋尘、脚烟雾坡及有盲害气狐体28★（3）支升气管罚舒张范药：CO胶PD的主要治疗窗措施**平舒浸张药执的作戚用：①松弛猛支气旨管平遮滑肌怀、扩采张支暖气管②缓解排气流俊受限③短期壳按需观应用兽可缓嫂解症段状④长期叠规则殿应用赌可预朽防和伯减轻舰症状眼，增加运令动耐扁力**不能封使所萄有患句者的FE离V1得到腔改善29（4）吸龟入糖老皮质评激素对稳专定期矛患者不能阻止FE浪V1的下扛降用于馆有症赏状且掏治疗羽后肺瓶功能脖有改芽善者FE沸V1＜50％预卷计值余的患熄者及茶反复懒加重进行6周～3个月档的吸佛入治创疗，拨根据柄疗效肚确定探是否虏进行帝激素查吸入施治疗不推惰荐长抓期口享服激贱素治轿疗（5）祛痰篇药盐酸拜氨溴虫索，30石mg，每扔日3次，慎或羧篮甲司铸坦0.榨5g，每辽日3次30（6）康挂复治午疗呼吸钞生理国治疗胳，肌澡肉训去练等（7）免洗疫调喜节治茎疗核酪赛，胸桑腺素鸭，流浇感疫激苗，捧肺炎肿疫苗穿。（8）长期吗家庭芦氧疗薄（LT营OT）：★氧疗撤指征踩：①Pa冷O2≤5草5m腰mH行g或Sa挤O2≤8业8％，深有或危没有共高碳吼酸血兆症②Pa片O255～60的mm毕Hg，或Sa胡O2＜89％，尘并有括肺动折脉高匙压、支心力团衰竭蔽、水希肿或剑红细糊胞增扮多症鼻导壶管吸财氧，县氧流档量为1.帮0～2.蛮0L／mi贺n，吸棵氧时换间＞15皂h／d»目的围：Pa夫O2≥6穷0m甜mH喝g和（令或）须使Sa宴O2＞90％31★（仪二）客急性业加重涛期治另疗：（参墓考）病情揭严重绢程度帝的评掀价：慢阻猪肺急纯性加捐重的金评价混基于夸患者秃的病缺史、彼反映告严重锁程度舱的体革征及仍实验月室检战查.与急贱性加思重前机的病饺史、拳症状怨、体女征、志肺功冠能测筛定、里动脉径血气普检测歼结果晴和其齐他实尼验室思检查掉指标丹进行乞对比酸，对用判断湿慢阻易肺急折性加摊重及产其严忘重程顺度评君估甚考为重拼要。对于秤严重辣慢阻黎肺患想者,意识腔变化炎是病滚情恶柄化和熔危重笑的指絮标是否宿出现储辅助剖呼吸咐肌参佛与呼池吸运涌动，屠胸腹柳矛盾捉呼吸诊、发放绀、志外周油水肿休、右嚼心衰垄竭和己血流然动力诸学不椒稳定颗等征守象，挂也有里助于扭判定忠慢阻里肺急童性加方重的芹严重识程度.32（参模考）病情棍严重辟程度添的评尿价：①FE拴V1＜1L提示希严重缴发作.②Pa包O2＜60挥mm唱Hg和（热或）Sa摄O2＜90劲%提示阁呼衰.③Pa疏O2＜50乐mm级Hg，Pa棚CO剥2>慈70饱mm势Hg灭,PH＜7.描3，提蠢示病漏情危输重，疯需严炼密监宵护或航住IC右U治疗.33（1）抗务生素戒的使吵用常规督使用栏抗生躺素目始前仍创存争贪议，奶但有俭些指身南建测议对白存在恼肺炎浮、痰胆量增讨多、业发热挡和加勾重的脊呼吸舌困难刺患者醋使用怠抗生挥素。察选择嗽抗生细素时勺应考素虑到怪对肺剥炎链柴球菌叉、流愧感嗜哭血杆火菌和振卡他翻莫拉属菌的龄明感蹈性。略如果擦有治籍疗肺德炎的乘指南议也可谱以参纪考。根据坛患者珍所在蜜地常聪见病奔原菌贝及药竹敏情驶况选残用β内酰养胺类/β内酰昆胺酶众抑制胡剂；哥头孢句菌素赵、大餐环内监酯类穗或喹断诺酮焦类34（2）支颤气管挺舒张你药与糖皮林质激药物名称用法用量吸入短效β2激动剂

沙丁胺醇雾化剂溶液（5mg/ml）2.5-5mg，间隔20分钟，使用3次，然后如需要每1-4小时2.5-10mg,或10-15mg/h持续使用或单次7.5mg

定量气雾剂(MDI)(900mcg/喷)每20分钟4-8喷直至4小时，然后若需要改为间隔每1-4小时

注射β2激动剂（不要用于冠心病患者）

肾上腺素1：1000（1mg/ml）

每隔20分钟0.5-0.5mg皮下应用，共3次

特布他林（1mg/ml）

每隔20分钟0.25mg皮下应用，共3次吸入抗胆碱能药

异丙托溴铵物化液（0.25mg/ml）0.5mg每间隔30分钟，使用3次，然后如需要改为每2小时应用

气雾剂（18mcg/喷）

需要时4-8喷皮质激素

泼尼松或泼尼松龙40-60mg口服或125mg静脉使用甲强龙

35（4）控眼制性疗氧疗鼻导定管或胀面罩葵吸氧氧浓吐度与诵氧流么量换蛇算公姑式：Fi裂O2（％普）=2哪1十4×氧流葵量（L／mi晓n）一般究为30％，露应避胞免高裤浓度潜吸氧**氧疗30分钟后应哲复查父动脉联血气竖以确认氧落合满驶意而诱未引赵起CO2潴留叹或酸36（5）机技械通友气CO姨PD患者帝何时福需要携行气栽管插柴管？通常CP并AP或BI蚀PA焦P的使崖用可寻以很闪大程涝度地馆改善捡气体赴交换窑，降槐低缺惕氧并细且减货轻呼继吸做肢功，轨因而肉可以浊减少祸气管胖插管旬的需差要。亮如果絮患者钞出现转意识姑状态责的改危变加泼重的降呼吸榜窘迫坦伴有循酸中才毒、眨急性希恶化配、呼灿吸疲车劳时霜都应择立即哥行气脾管插烘管并五进行妄机械湿通气贯。37（6）祛聪痰药盐酸经氨溴呢索，30握mg，每隐日3次（7）其警他治故疗：诞营养敲、能胡量、锦水化救、引流室、合劣并症霉治疗38CO疗PD急性字加重彻入IC柄U的指阳征：酸血绳症严甜重或接恶化严重尾呼吸园困难少且对驳初始需治疗却反应仗不佳吴；意识稀障碍胀（如笛嗜睡仓、昏