口服降糖药物的应用

口服降糖药物的应用200佟玲玲

口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成部分

糖尿病的主要病理生理异常是慢性高血糖，治疗的主要目的之一是将血糖控制到正常或接近正常水平,以防止和延缓并发症的发生和发展

临床实践证明:

单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的口服抗糖尿病药(OAD)降糖药(OHA)抗高血糖药(AHA)SU胰岛素促泌剂(格列本脲,格列吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)非SU胰岛素促泌剂(瑞格列奈,那格列奈)双胍类(二甲双胍)α糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)噻唑烷二酮类(罗格列酮,吡格列酮)..口服抗糖尿病药（OAD）类型理想的口服抗糖尿病药应具备：良好的安全性和满意的降糖效果方便的服药方法，具有很好的口服药依从性，便于长期遵医嘱治疗改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍提高病人的生活质量各类口服抗糖尿病药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂↓二甲双胍肠道高血糖↑糖异生肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）作用机制刺激胰岛素分泌

与β细胞膜上SU-R结合→抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道→K+外流减少,β-cell膜除极→Ca2+通道开放,Ca2+内流→INS分泌颗粒外排→INS分泌增加故降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛β细胞

1、磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达2倍左右。2、空腹血糖小于14mmol/L,一般可使空腹血糖下降4mmol/L。3、小剂量开始，餐前30分服用。4、血糖控制不佳，可增加到推荐的最大剂量。5、不宜将两种磺脲类药物同时应用。6、对年龄大，肝肾功能受损易有低血糖倾向者，应避免选用长效磺脲类降糖药。磺脲类药物种类第一代甲磺丁脲(tolbutamide)(D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)(优降糖)格列奇特(gliclazide)(达美康)格列吡嗪(glipizide)(美吡达)格列喹酮(gliquidone)(糖适平)第三代 格列美脲(glimepiride)(亚莫利)磺脲类药物药代动力学化学成分

格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列美脲(优降糖）(达美康)(美吡达)(瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)达峰时间

3~4h3~4h1~2h6~12h2~3h2~3h半衰期

6~12h6~12h2~4h2~4h1.5~3h9h药效时间

16~24h10~20h8~12h24h8~12h24h清除途径

50%尿60~70%尿90%尿90%尿5%尿60%尿

50%粪便20~30%粪便10%粪便10%粪便95%粪便40%粪便代谢物

有降糖作用抑制血小板抑制血小板聚集降血糖聚集降血糖脂降糖效果++++++++++++++++++

磺脲演类药谱物主江要的德不良绒反应低血球糖：拨不易抛早期欠察觉党（和丘胰岛远素相尘比）壶且持锄续时羊间长霸导致蒙永久富性神午经损婚害，下老年闻人使广用应灭从小霞剂量采开始师。格列君苯脲汤格激列奇包特快格分列吡牌嗪胡格惠列吡肌嗪控兽释片置格列英喹酮春格列即美脲低血普糖派+录+秘+若+驰+挎+遍+亭+须+各种招药物液低血层糖危环险：磺脲奏类药勿物主兆要的谦不良紫反应过敏献反应浑—药贷疹（垃不常舞见，轿较轻聪）血液重学异参常：愁溶血医性贫啄血，桃血小撕板减叔少，粒细探胞缺骄乏肝功县能异烤常（请偶见鼻）体重找增加磺脲摇类药粮物应竭用非肥苗胖的馋2型扭糖尿宇病的遵首选六（临床条选择度用药依据愧各种父药物焦的排光泄途封径、育作用搭起效蒜时间营及持籍续时笨间）可与悲其他烘降糖阁药物墙联合冰应用在下枪列情辽况下勒不宜稳使用a.单纯除饮食叫、运宇动可鼠控制揭者b魂.1型糖刃尿病c揉.妊娠劝或哺反乳期d郊.肝、计肾功何能不厘全e足.有严岸重感皱染、占创伤蛙、应冠激f.糖尿梳病酮丈症酸戏中毒或倾向格列哗奈类剂药物栽（Me种gl近it拴in条id黄e）作用量机制以瑞昏格列扇奈(蛮诺和乏龙)谅为例认，与SU比较剩：相同出点：也是裤通过形与SU紫R1结合，关僚闭β细胞异膜中AT凭P依赖判性钾筝通道雅,使β细胞腹膜去助极化车,点钙通吊道开放钙离精子内悄流增矮加,回最终促进β细胞呀分泌联胰岛击素格列近奈类淘药物厉（Me遥gl侨it坟in放id效e）作用固机制不同惨点：1.区格列蝴奈类爪药物航与SU矮R1的结摔合位占点与SU不同钢，与SU邪R1的结合酒和解境离速横度更神快、软作用遍时间级更短偷、亲粒和力紧更强。2.筒可模圈拟正洋常人谅生理绵性胰习岛素辞分泌沙,口愿服给觉药后亮能迅费速经鸣胃肠疯道吸泡收入锄血,15恶分钟厕起效答,1哑小时证内达秩峰值辰浓度樱,半贷衰期茄仅1迁小时拼左右削,约堆经4还小时轰基本魂代谢终清除副，两捡餐之为间不朵刺激训胰岛隔素释济放。3.捏仅在治葡萄耐糖浓美度为引3~鹊10mm溜ol俭/L时才光具有主刺激淋胰岛输素分镇泌作素用瑞格胡列奈列的特劲点：1、具酸有双车重作严用,讽既可屈降低雅餐时暴高血誉糖又耀可降恒低餐葱时游醉离脂缘瑞肪酸颠,有基助于僻餐后封血糖穷下降押和改够善IR及β细胞阁的脂臣毒性疏。2、大前大降育低低跌血糖窝的发侄生，碍尤其毫适用勒于老雁年人继。3、有湿效控地制餐若后高小血糖皂，使携全天盲血糖导波动打减少劈燕，研印究发疯现血证糖波刺动幅尘度与句糖尿姐病并箭发症倚呈正为相关杏。瑞格所列奈改（诺驾和龙亚）的赢应用0.屑5~巨4.简0m谎g，餐前衔0~栏15踢分钟槽服用颂，一祖日最薪大剂伯量1压6mg以餐志后血灰糖升玩高为异主的桑2型遥糖尿温病患业者，泡也可绣用于宪不能霉使用牧二甲梅双胍快或胰袖岛素彻增敏拢剂的客肥胖感或超桂重患钢者。无活治性代离谢产康物,前9尚2%悔随胆址汁排峡出,井仅悉8%阴经肾终排泄析故适伏用于可2型摊糖尿包病肾甜病者俩、老彼年糖铃尿病姜患者辟。作用舅机制1.锣降血胖糖的援作用怜机制（1）增藏加细王胞对缎葡萄差糖的烈利用公。（2）抑碧制肠纲壁对辛葡萄冒糖的偷摄取效。（3）抑墓制肝糕和肾旧的葡赖萄糖纹异生展。（4）抑邻制食盗欲，编降低晚体重栏。双胍稍类药笔物(Bi否gu丝式an盖id浴e）殃:二甲融双胍啊(Me悄tf娱or劝mi熔n)作用捎机制(1层)、敬改善落血脂恰异常懒的作峰用，论它可锣降低喷血甘染油三葡脂、并游离炕脂肪档酸、训低密罚度脂绵蛋白烤胆固沃醇（LD趟L-摧C）和增策加高嫁密度雷脂蛋计白胆拉固醇卷（HD墓L-姥C）盈。与降流糖及折减轻将体重慨无关纳。(2芬)、厅增加青纤维威蛋白冬溶解睛、降注低纤论维蛋况白溶观酶原牌激活尊物抑筒制物腐1（pl穗as盯mi盆no卖ge谎n-视ac糊ti源va呢to土r表in帖hi获bi讯to致r启1，倘PA丧I1要）浓度泄、降锻低血筑小板扬的密痛度和姓聚集应能力耳。双胍弃类药溪物(Bi怪gu蒜an拦id狼e）茄:二甲栏双胍窗（Me烦tf垦or类mi创n)2.夏降糖摔外的索作用二甲白双胍骗药代壁动力椅学口服镰后6渐0％夕从小似肠迅妄速吸渴收达峰蛙时间刑1～型3h半衰瓦期为干1.酬5～哪4.洞0h在体宿内不遮与血劫浆蛋绣白结惠合，舟不在俊肝脏榆进行丸代谢口服系后2流4～绵36h全部鼓以原明形从饰尿中佩排出肾功扭不好芳肌抚肝清员除率初低者阻，药范物半勤率期报延长肾小患球清岁除率枣低者惊，药闻物在阔血中妇蓄积适应素症(1惩)、疮肥胖剃/超陵重T2浆D患者忌经运惕动及薯食疗惭,血观糖控住制不挎良者销为首蚀选药狼物；(2记)、听在非淋肥胖改/超恋重的T2浓D患者好，磺直脲类抗降糖崭药失抬效者商与双弹胍类析联合杯用药级,可故能获肠得良泄效；双胍治类药号物(Bi茫gu往an山id田e）财:二甲款双胍字（Me柜tf睡or宫mi前n)适应霞症(3币)、绍T1互D患者假在应润用胰侮岛素迫治疗承过程封中，降如胰肉岛素飞用量挂较大荒或伴撒有胰鹊岛素蛇抵抗性，加选用双去胍类岭药物危可以允稳定格血糖偷,改凶善胰校岛素扒的敏题感性功,减事少胰扯岛素蔽用量秘;血愚糖波杆动较野大，隶加用为双胍御类有签利于乖稳定杀病情食；(4嫁)、换二甲满双胍暑延缓录糖耐罪量低爹减（IG丸T）向糖嫁尿病闻发展被，可深用于IG愁T患者自。双胍抄类药携物(Bi虹gu蹦an惕id垦e）刮:二甲忽双胍句（Me续tf锣or果mi欲n)禁忌困症1、纳糖尿学病急冬性并也发症门:酮辩症酸惠中毒骨、高界渗性蛾昏迷双、乳昏酸性蹦酸中均毒等写;2、棕重度瓜感染愤、手峡术、第外伤江等应例激状隶态时滋,应答暂时米停用逮,改照用胰踩岛素辉治疗馋为宜纽奉;T1诞D不宜证单独凭使用栋本品芹;3、友在肝召肾功紫能不头全、果缺氧考性疾调病(尸心衰跑、肺爷气肿北、休繁克)张时，胀可引愿起该钥类药烂物蓄衬积，畅乳酸推生成银增多崇，引毫起乳杀酸酸爬中毒剩;双胍勒类药团物(Bi睛gu毛an虹id汇e）粮:二甲袖双胍楚（Me荐tf处or扔mi涛n)禁忌挪症双胍断类药才物(Bi琴gu反an懒id梯e）颂:二甲斧双胍夸（Me匀tf互or虑mi粗n)4、滨慢性雅胃肠菠病、贫慢性甚腹泻召、消季瘦、狐营养盾不良列者，猾不宜就适用疾本药立；5、炊妊妇蚊：能歌通过严胎盘些易起阶胎儿股发生戒乳酸将性酸抄中毒猎；6、冤嗜酒滤和酒茶精中掌毒者今：酒绣精可谜增强挤降糖裹作用健，并纽奉使血千乳酸羡增高古。副作恋用1、吗消化能道反我应隔主灭要表炒现为喉腹部哈不适各、胃许肠功恢能紊复乱、千腹泻躁、恶芒心、营呕吐请、食桂欲不隶振等籍。小傲量渐套增，誓饭中掠服用息可以咐减轻况不良秤反应切；2、踏乳酸垄性酸吹中毒武在肝谷肾功房诚能不音全、竞心肺柳疾病唉、贫吴血及和老年客人中扣多见收；3、役过敏金反应电。双胍穗类药闪物(Bi既gu侍an溪id括e）奔:二甲套双胍秧（Me棒tf批or充mi骨n)延缓绍葡萄吵糖吸惜收的吴药物疗：α-糖苷秩酶抑材制剂抚（α-疮gl辜uc翠os很id内as妇e爸in篮hi无bi券to论r，竟AG喘I）包括树阿卡轿波糖姻（Ac颈ar趟bo工se,拜窜糖平）、伏格疲列波粮糖（Vo笼gl信ib犹os待e,倍欣）。AG悠I主要陶降低旱餐后田葡萄苗糖水吐平，好如果势饮食悟中碳德水化序合物浅的热有能占捡50绘%以草上，AG恶I的降同糖效徒果更半为明侮显。费长期轰使用岔则通辜过减炼轻葡踢萄糖港毒性央作用财而轻披度降拾低空绒腹血涉糖，亭不影嘱响或甘轻度勉降低煎血胰紧岛素宋水平鄙。降仁糖作初用温雷和，璃效果称持续棉。降糖眨机制(1窗)、索AG修I口服障绝大触部分握不吸卸收，衬可逆微性抑朱制小喘肠上锹皮细逮胞刷梯状缘课的α-糖苷择酶（结麦芽晶糖酶旺、蔗纵糖酶示、葡颤糖淀铺粉酶胳）,锐延缓α-糖苷抽酶将休淀粉幅、寡俘糖、贤双糖任分解为为葡蚂萄糖膊，从民而减过慢葡船萄糖泛的吸扑收速旧度，捡使餐阻后血厨糖高贴峰低劣平，首降低岸餐后煌血糖托。(2排)、供AG子I对空换腹血禾糖无树直接砖作用导，但毯可通汤过降析低餐贡后高物血糖逃、减拉轻葡脑萄糖索的毒趋性作滴用，本改善恒胰岛答素抵部抗而袭轻度浊降低馅空腹经血糖尝。(3借)、密另有仆报告佛认为歪,AG拐I除降艺糖作让用外腰,甘细油三宾酯含俘量也驱可下席降,柜可能少通过遮纠正子餐后怠血糖棒,抑灿制碳恩水化闷合诱骗导肝顶脏合踏成甘灭油三释酯。α-糖苷创酶抑呼制剂脂（α-叔gl材uc财os冒id僻as色e育in增hi责bi伟to走r，俩AG侧I）降糖露机制α-糖苷苗酶抑顷制剂童（α-伟gl骨uc迎os秘id番as鼻e毁in候hi便bi亿to献r，智AG株I）与磺阅脲类住药物矿不同片的是拨:在降创血糖饿时不趣刺激朴胰岛缺素分侧泌,闭有报犁告认辞为尚绝可降台低血吊胰岛袋素水齐平,脂对轻缎中度史超重笛式肥党胖型绢2型招糖尿仓病,佩在单骑独饮薯食和去运动孤治疗沾效果警不佳恢时,糕糖苷劝酶-α抑制称剂也觉可作炸为首巷选药耻物。与双肢胍类嗽药物怀不同打的是旨:延缓驶而不炼是抑草制小吨肠内货糖的焰吸收冬。α-葡萄宽糖苷匠酶抑吵制剂受药代便动力裂学达峰否时间常1～优1.县5h半衰山期2梢.7晃~9亏.6h降低浅餐后法高血稳糖不促奴进胰凭岛素伙分泌大部茄分从脱消化垂道排弱出，宏肾排阵泄2灭％适应皆症α-糖苷挖酶抑升制剂蹲（α-宇gl翻uc洲os钉id忆as咐e展in满hi平bi双to查r，竖AG哑I）(1杠)、金空腹构血糖蔬在mm担ol置/L允、餐后偏血糖谅升高宝为主政的T2蛋D患者争，是捆单独育使用AG拾I的最纵佳适拨应症偿。对严于空东腹、档餐后兆血糖班均升稍高的偶患者尽，可隶与其果它口凝服降痒糖药招或胰挨岛素岁合用龟。(2辅)、累T1列D患者党,与纠胰岛塌素合歪用,崭助于帆使血许糖保究持平豪稳。(3革)、馅治疗哭糖耐袭量低合减（IG续T）患者第，可寇延缓权或减堵少T2骄D发生岔。禁忌日症或序不适叉应症α-糖苷石酶抑涨制剂丛（α-柔gl糠uc企os靠id址as盘e祖in骂hi袄bi摊to奶r，琴AG晓I）不能渡单独莫应用蔬治疗T1茄DM和重凳型T2陵DM肚;严重有的胃颗肠功惩能紊增乱、狡慢性雄腹泻疲、慢政性胰财腺炎因、结疤肠炎柜者;低体茅重、康营养港不良类、患现有消伙耗性思疾病定、消毅化营嫁养不去良、详肝啦肾功桂能损牌害、目缺铁汤性贫餐血者萝，均捏不宜益应用钻本药顽;由于浸肠胀杨气而蔬可能骡恶化钩的情尺况，截如严恶重疝是气、泄肠梗档阻等付。妊娠干及哺桑乳期遭妇女伴;副作严用胃肠纹道副凡反应扩：腹胀盈不适攻、腹锐泻、诱胃肠衫排气印增多借等。京小剂撇量开隔始,遵逐渐秘增量疤,2妹～3效周后顷小肠卖下段AG碰I逐渐唤被诱洽导升桶高，睛腹胀水症状咱即可筛好转横或消拘失,业仅个滋别人献因不预能耐影受而显停药;联合群用药垂时注渗意低嘱血糖坚反应喷：单独肺使用AG他I不会椅引起翻低血浊糖。威当与SU、格列宪奈类击药物捞或胰幼岛素碰合用蠢时出喇现低项血糖女，只骂能用层葡萄比糖口质服或漠静脉及注射王，口虾服其戏它糖浑类或墙淀粉刷无效花。AG丘I的最澡佳服情药时扮间：宜于拣进餐塑前即不刻或威开始低吃第汁一口酱饭时屿嚼碎离吞服蛙。应避醉免与组抗酸筑药、链肠道均吸附舅剂和近消化惑酶制艇品同钉时服询用，裙因为爱它们陕可能塘会降钩低阿叮卡波础糖的害作用榴。α-糖苷监酶抑香制剂骨（α-昏gl丈uc持os刑id江as泊e旋in爷hi淡bi纠to肺r，总AG搭I）胰岛绣素增度敏剂：扯噻唑僻烷二悠酮类晒（Th属ia阿zo霸li谨di孕ne防di揉on骂es朗，T拿ZD闸）TZ归D作用垦于肌枕肉、拐脂肪贴组织株的核奇受体孟-过承氧化窄物酶智增殖缺体激进活受弓体γ（芝PP娱AR淘γ）粪，T饶ZD与受材体结驰合后般形成顺活化诸复合崭物，六增加兔众多诵影响冻糖代小谢的桨相关恳基因立的转偶录和驼蛋白致质的宰合成迷，最咳终增浊加胰邻岛素高的作漂用促进培外周皮组织申胰岛疾素引冰起GL其UT醉1和GL像UT瞎4介导煤的葡夹萄糖裕摄取减少解肝中缸糖异乱生作里用作用龙机制胰岛示素增棍敏剂种类药名扎商品袜名mg戏/片昂常慢用剂血量仗每靠日次龙数罗格气列酮旅文脸迪雅有4mg寸4甘～8尺m练g坛1吡格巷列酮贴艾拐汀译瑞珍彤踢1野5mg排15稍~4残5访mg饼1.注意愁事项榆:无胰岸岛素健存在珠时,啊不具裹备降农糖作喇用（捐不增户加胰甩岛素知生成尽）与双朽胍类召药物锣或胰查岛素密合用蛇可进孩一步宫改善箱血糖羡控制有致午肝功垫能异冲常的钢报道惹，应剖严密讨观察诊，一林旦发尚现立窗即停坊药噻唑衫烷二舞酮类药代飞动力养学达峰辽时间啊为1h半衰坏期3这～4h排泄竹途径蚊：约技64绳％从迎尿中弦排出片，约机23状％从册粪便役中排洞除临床络应用胰岛脏素抵剂抗为冰突出蛾表现爹的T2柱D患者偏，即六肥胖铜/超魔重的T2父D患者般。1.阁单独袍使用厚的疗豪效略泛逊二屯甲双尿胍和SU兰，但与叛其它路降糖筛药物委合用疮则表走现出粱其独沙特的捏疗效渗。2.伏与SU联用号:可胆显著紧改善SU继发弊失效脸患者蓝的血烟糖。3.别与双限胍类祸联用唇:虽露同为贩促进段胰岛什素作艺用的姐药物脸，二涂甲双央胍的各主要备作用呆部位馅是肝同脏，祖而TZ蕉D则是拼骨骼好肌，丝式两者沿合用诉显示踢良好偏的效容果。4.擦与胰寨岛素宿联用泪:治裹疗肥队胖的T2挥D患者鸽时，TZ默D在进偶一步千降低爹血糖裳的同省时，焦减少具外源驴性胰锣岛素酷的用辉量。噻唑检烷二且酮类栗（Th允ia汇zo寻li共di堂ne颂di铃on刮es壶，T粥ZD脸）临床荡应用糖耐犹量减斯低(IG钳T)的治拿疗。IG言T的特巩点为武轻度仁高血告糖,绳常伴帝有高过胰岛识素血怀症和咸胰岛效素抵叹抗,轻从病铸理生季理角睡度来南说此塞类药机会有隔良好展的效裳果;非胰票岛素洁糖尿她病抵介抗。揉除糖械尿病啦外,充曾有珍妊娠妄糖尿获病、伶肥胖遇、高达血压援、血者脂异晓常、嚼多囊腿卵巢凉综合窝征等罪常伴刺有胰剩岛素骄抵抗筐,使蒜用本鸡类药崭也有惠益。目前氧没有水临床愚证据煎表明不能与叫胰岛商素一非起用军于治序疗1出型糖份尿病证。噻唑岛烷二驼酮类顶（Th客ia术zo功li众di眠ne装di慈on霸es草，T席ZD迈）副作厨用水肿材、水馅潴留灰和体蛙重增绝加：水肿虎可能绵与增居加某胖些血愧管内浊皮生惕长因乌子，重导致子血管桃壁通金透性村升高攀有关吵。体重检增加财，与脆水潴劣留、添脂肪裕含量孩增加暗有关。故慎技用或悄禁用较