医院护理安全警示教育

XX医院护理安全警示教育Xx年xx月xx日护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。三、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。六、护理不良事件的防范及处理：1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。七、不良事件上报流程

发生不良事件时

立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门20猾12年护途理不蚊良事龄件20探12年共色上报括护理犬不良足事件49例给药滴错误18例、堡摆药议错误3例、渠针刺泄伤2例、倾跌倒2例、专管路恩滑脱1例、鸭医嘱碌查对桌执行流错误9例、棒烫伤1例、繁其他12例20陪12年护傲理不神良事歇件案剩例成除因分悉析年怒度报蛋告造成间护理舟不良青事件颠的主辣要原碎因是扩由于烦护理脏人员元在工糖作中岩责任盼心不奔强、折不严桥格遵陡守规夜章制聚度、猜查对功制度榆流于戚形式螺、违丑反操公作规蓝程、扁巡视畏病房杂不及丈时、宿沟通拒不良策、疏肠于个绕人防吴护等棚而发梢生的球。护留理不识良事景件的丹发生野直接污或间牛接影交响病富人病窃情，川造成诞了护跪患矛腐盾产膊生，话影响皆了医披院的蔽护理傻安全川。一、脚护理倚不良喝事件游来源胶及后热果20贼12年全暑年共狡发生舱护理她不良呆事件49例，坊均来想源于提临床掀科室马，虽陵未给陪患者五造成菊严重意不良墨后果捎，但化也影伐响了畜医院抄的护歇理安北全。二、黑发生叛不良踏事件雁的原滑因1、查尺对制仪度落查实不浑到位鸣：不储认真蓄执行脉各种认查对滴制度售在不拔良事托件中灿占较滋高比挽例。杆具体微表现码在用嗽药查孙对不静严，索在给谋病人总输液满时未铺能将亭液体垄瓶上流的标归签内败容与撇患者抽腕带愚、床国头卡痛、输白液单排认真莫核对伍，个虹别护唉士凭上主观深判断走。在挺发放威口服荒药时啊，未布能与艇患者西床头么口服戚药卡吃及床待头卡辆、腕个带认咸真核之对，欧造成自输错券液体禁或发典错口法服药喝。2、巡洞视病腾房不肿及时染，未坐能按阻照级栏别护秆理要枕求巡辰视病盟房，胶个别朵护士穷在值挽班时旋睡觉响，甚且至夜宅班如汗无新侦入院灯病人浓，很兆少进糊病房估。同缓时责宪任护暑士在盛进行守宣教剥时，绸对导层管滑居脱的怨注意笛事项塞未告些知患买者或咐家属稳，导随致患烘者在揉不注个意的检情况岭下造打成管帆路滑革脱。昆意识如不清见的患送者自软行拔昌除导均尿管顽，造久成尿故管断榴裂。3、违亲反操舍作规形程，伯个别疯护士械简化网流程黄，存陵在懒猛惰心腾理，森工作土随意姐性太廊强，肢同时愤在执下行操欲作时梢未能甩真正哭考虑饿到患呈者的默安全腔，造霜成患笋者被交氧气下湿化殖瓶砸崭伤。4、个液人防闻护不括到位者，特从别是言在为乡丰传染镜患者盛进行谊操作晋治疗钩时，作违反斤操作安规程舞，个梅人防出护意晨识不妄强，素导致环被针唐刺伤奋。5、安祖全防夕护措详施不业到位抵，未疲认真禽向患姓者及通家属驱告知候，对背于一洁些病晌情不焰平稳保的患签者，奶特别侄是有农坠床括高危餐因素击的患驴者未苗及时轿进行以评估棍，工置作疏先忽大铜意，沈未拉钥起床呜栏，详造成省患者衔夜间斧发生拒坠床普。6、沟别通不眨良，观由于伸工作船忙未霜能及彩时与颈患者葛进行歼沟通特，导晚致因诸未及怀时治跪疗而彻造成径患者观的不圣满。7、护泉士长饼监管驳力度喜不够值，特刚别是难重点床环节辽、重娱点时揪段的挤管理净。三、国预防训护理亲不良原事件码发生体的措淋施1、护浅士长娘认真短组织恶学习遣核心雅制度咳，特尖别是界查对旧制度组，必守须做毒到人扰人熟露练掌呼握，判同时呼在日猜常工醋作中脸加强染重点借时段啦、重割点环往节的返管理未，只次有人叠人掌锤握了典流程膜、标练准，秒才可垦能正批确的补执行剥。2、严姥格执创行分刑级护科理制厌度，芝密切召观察惯患者恐病情票变化砍，按慨照级届别护事理巡宴视病创房，枝对高樱危患牙者进梁行评护估，庸采取就安全拾防护兼措施具，如繁床栏宴、约额束带堂等，自同时处告知稼家属气留陪帮侍人疯，必毅要时诱悬挂律安全银警示奸标识再。3、组垮织学乱习各火种操幅作流柜程，象教育猎护理春人员拾加强冻责任农心，喷不能狠随意钥间简缘瑞化流压程，敌不能昏存在宴懒惰渐心理变，稍皂一疏蓬忽大悟意，束就有沉可能膝造成缠不良生事件偏的发粘生。4、护奏士长脑加强脂监管罩力度羊，在冻人员临充足哀的情钱况下姨，尽敏量施早行夜唇班双盯岗制冰，这邻样就辉可以物减少即因夜钞班工副作时议间太械长而凉造成际的一顷些不倾良事延件，头同时感也保找证了贴护士向能有筒充沛粗的精骑力投款入到掘护理榆工作钢当中贤去。曾同时圣加大燃健康谊教育嫁的宣爷传力尊度，礼对有好可能柄发生钻的护陆理不槽良事烘件要披有预精见性穗，将莲隐患滑消除悟在萌纵芽状怕态。盖并加矿强与李患者磨之间握、医俗生之怪间的追沟通讨，多盾说一剩句话