复旦医学院流行病学病因及其推断

病因及其推断

(CausesofDisease)周艺彪复旦大学公共卫生学院提纲病因的概念病因的类型病因研究的基本方法病因推导病因研究实例（反应停与先天性畸形）

第一节病因的概念病因是一个复杂的概念但病因在不同的背景下有不同的定义，在医学的各学科中，没有一个同等的固定的定义。在流行病学的长期实践中，随着医学科学技术的发展以及人们对疾病的认识的深入，逐步形成了较为系统的因果观念。

鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式病因概念的发展Lilienfeld的病因定义Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsfrompartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.（一）病因概念的发展过程人类认识自然界经历了四种基本的思维方式：直观的和思辨的思维方式实证的和逻辑的思维方式概率的和统计的思维方式开放的和非线性的思维方式这四种思维方式分别建立在不同的科学技术水平上。流行病学的病因概念和思维的发展同样经历了这几个阶段。1、古代病因概念古代病因概念是直观的经验的思维方式的产物。现象观察：现象就是病因疾病这是朴素唯物主义的疾病病因观，直观的和经验的思维方式的产物难于解释的疾病：病因就是“神、鬼、天意、上帝”2、特异病因学说微生物学的创立对流行病学思维方式发展起了重大的影响，同时对疾病病因的概念有了新的认识,逐步形成了特异病因学说。它标志着:流行病学思维方式从直观的经验的思维方式向实验的逻辑的思维方式的飞跃特异病因学说的创立，逐步形成了流行病学的病因判断和推理的逻辑思维模式。最具代表性的是：Henle及Koch要点1）该传染因子在每个病例均存在2）此微生物必须能够分离并生长出纯培养物3)将此微生物接种于易感动物，应当引起此种特异疾病4)由被接种的动物能够分离出此微生物并加以鉴定3、现代病因概念——多因论学说基本思想:许多疾病并非单一的、特异的病因引起的，而是多种因素作用的结果。现代病因观认为：疾病是环境和宿主相互作用的结果。宿主动因环境流行松病学婶三角生物机环境社会砖环境理化比环境宿主遗传轻内核轮状鸦模型病因宣模型生轧态务学命模秩型病因雹模型亭是用呜简洁乏的概块念关尼系图储来表冷达因永果关敬系。传染鱼病、帜寄生域虫病病因陪不明奶和无减特异盟性病甚原物丝式疾病病珠因誓网按生俗态学永模型孤或疾呈病因孕素模压型提甩供的若框架妥寻找淹多方耽面的乌病因售，这央些病鄙因相正互存锡在联键系，纪串起蜡来构先成一祥条病凤因链江，多压个病枪因链幅交错雄联接缩慧起来孝就形斧成一友张病查因网编。现代凯流行差病学统的病趟因定钞义Li餐li疫en招fe擦ld：那些怠能使馆人群陪发病牌概率钟升高婶的因膝素，影就可优认为壳是病仁因，泼其中翅某个始或多价个因旧素不暑存在融时，盏人群箭疾病俯频率商就会粥下降依。Li尿li炮en狗fe歌ld些A牧M.（19避20划-1项98腐4）约翰.霍普克金斯荷大学流行摊病学谎教授现代奥病因五的概盐念标志着:思维桶方式从实证丛的和夕逻辑致的思巧维方邻式向概率价统计焦思维林方式扁转变概率判统计白思维瓦方式恒使人贯们对旺导致蒸疾病限发生荣的多摇种因倘素之础间的错综屑复杂的关稿系有蜓了深领入的轻认识盼；意寺味着俱人们占对疾伶病发象生从必然神性的认望识进帅入到心或然柄性的齐认识懒。形成口了现取代概称率病拦因因果剧联接无方式F盏R1R1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1寻找斥病因孙的指解南清仪单A宿主病因1.先天的基因、染色体、性别差异2.后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史B环境病因1.生物的病原体、感染动物、媒介昆虫、食入的动植物等2.化学的营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元素、重金属等3.物理的气象、地理（位置、地形、地质）、水质、大气污染、电离辐射、噪声、振动等4.社会的社会/人口、经济（收入、财产）、家庭（构成、婚姻、家庭沟通）、饮食习惯、嗜好兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教等第二个节肌病因运的类届型1康.直接承病因慎与间旁接病因直接映病因侄是指若某因余素直乎接引淘起疾爸病的虫发生芬，没萝有任浑何中遍间环狐节。茄如化魔学烧奇伤、惰触电系等。间接意病因糠是指济某因肃素在俘导致愚疾病蛋发生秩过程遣中，泛中间屑经过被若干神环节闷。大辆多数雪疾病渴为间针接病垦因。2.充分话病因缝与必卵需病赴因(1)充分耗病因率（su燥ff拳ic街ie谨nt浩c宴au狗se）：一组必欧然导良致疾陡病发哗生的弟最低尺限度妇状态具或事流件。签最低限度是指迅一组神因素便中的哑任何螺一部药分都软是不勺可缺酒少的湖。（２棵）必玩需病因必需昨病因(ne零ce荒ss聪ar峡y碎ca帝us门e)是指椅有相乳应疾邮病发墓生，男以前给必定练（概柜率为10捧0％）浓有该敢病因袄存在传。(3佩)组分肠病因冰（co安mp喊on伍en秒t坟ca向us司es）构成某病帆充分待病因约的任糠一成鹿分都割称为扰该病并的组验分病孟因。是组分母病因可以唱是必需摩病因客，也名可以凑是非息必需然病因烘，可温以在别一个模或多拢个充宰分病杏因中发挥作用自。充分愧病因预与必阁需病芽因的痛四种沸组合理：1）必萌需的够而且殊是充宝分的例：触电渔伤害2）必勒需，处但不虾充分例：梦霍乱弧菌谅霍乱3)充分壶但不蚀是必蛛需例:放射乓和苯植的暴鸡露都秆可单废独引起啊白血难病4)既不益充分运，也找不是灾必需例：吸烟混肺癌充分从病因锄和必国要病砍因的局限珠性充分止病因举的局驾限性充分骆病因姨几乎婶是不艇存在栏的，因为猪充分指病因圾的数那目和绩充分隙病因字中的馋成分丛是惊牌人的阔。认党为这慌样对兽充分遵病因脾的研危究就环失去桶了实殿际意缝义。必要遮病因判的局驼限性传染梦病的浑特定至病原交体为派必要闯病因努。对于尖一般缩慧的慢姿性病钢，从连字面鸽或定娇义上服，我挨们不事可能厉得到“必要置病因”的启尖示。对某版些按“病因”分类泻的慢俗性病极，可敲知道酬它们两的必亦要病惯因。如“血管命性痴烤呆”，脑牢血管土病变斯就是谣它的就必要户病因踏。注意兄的是樱：认肌识充巩分病度因与按必需街病因肉并不遍是刻馅意去姓研究博，而摩是加雨深我拢们对润疾病更发生弹的现钥象的治理解卫，更苗好地膨从流薯行病贡学的照角度满去做匠好疾舌病的渣预防委工作对于驶按某顶病因懂进行郑分类证的疾棵病（辩包括泡非传慕染病猛），痒该病凑因就刮是它弹的必漆要病遭因，咸而正犬因为跌有该满病因象才被哥分类士为该料疾病劣。第一刃节沈病因唯的概让念第三逃节盘病因马研究垫的基嚼本方悦法假设冤演绎皂法的驰推理翅过程因为薄假设H更,所以侨推出锄证据E(演绎趁推理)因为喇获得饥证据E摇,所以孟反推扰假设H(归纳倍推理议）第二平节慕因果楼推断利的逻困辑方布法假设具演绎铜法假设阁演绎有法的挤应用假设H叹:乙型件肝炎仙病毒伙（HB掉V）持孩续感小染导般致原搞发性羡肝癌竟（PH剑C）根据谈该假林设H，加世上相收关背杂景知震识为剂前提那，演芝绎地顷推出胞若干秤具体统经验旦证据E1（肝鲁癌病顾例的HB滔V感染均率高刚于对俘照）E2（HB忠V感染迫队列煌肝癌毅发生件率高鱼于对惭照）E3（控虹制HB滑V感染猎后，爬肝癌滔的发苦生率吸下降期）如果朝证据E1，E2，E3成立逆，则旬假设H亦获长得相透应强蠢度的酱归纳驰支持型。第二肤节符因果嘉推断体的逻等辑方局法２.建立偶假设(Mi搭ll准则)分类求同巷法差异堡法共变斗法同异昂并用浆法剩余割法第二编节阅因果待推断吧的逻朴辑方甜法举例排：１、备学校扔食物航中毒２、漏肝癌在肝彩癌病对例中侵发现滔均有悬或相发当部多分有哈乙肝萌病毒迫感染衡标记杯，表猫明乙交肝病呆毒是听肝癌浸的必挺要条冤件或隙具有炎相当申必要逆性的挤条件举例尺：如在修非肝性癌病峡例（已对照愿）中博发现完均无曾或相奖当部棵分无咬乙肝周病毒登感染币标记弄，表掠明乙城肝病顷毒是沾肝癌手的充悠分条贝件或呆具有距相当艘充分漏性条柳件共变法共变法关联袍分类却图偶然关联有统街计学意义塔关联非因过果关利联（选环择、粗测量坝偏倚纲）因果狭关联（有凝时间鸽先后湖）间接忍因果胃关联（间走接病脆因）直接窄因果绳关联（直色接病漫因）关联因果床关联有时嚷间先混后的臣相关绍关系病因牙（暴辰露条亏件E）与查疾病绿（D）呈炮相关防治护措施逮与特针定效滚应呈酿相关结果晕解释研究搜发现可能不太原可能排除是否是否成立不成轧立随机尸误差虚假猛关联间接颗关联因果叹关联因果赚推断混杂座偏倚选择/信息浪偏倚机害遇关联关联况的解缺释关联昂强度篇的测艇定OR（病饺例对腊照研乌究）RR（队洪列研络究）剂量-反应潮关系生态共学相飘关在不鸡同的狗人群恐、地税区和表时间唐可以阀重复废观察殖到怀疑甩病因X→疾病Y，则X必须后发生勾于Y之前实验座和队刑列研乐究＞问病例抬对照涝和生腔态学尝研究程＞横弟断面堤研究慢性械病需告注意X与Y的时仍间间娘隔流行控病学嫌研究淘实例“反煮应那停”片灾认难20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮、Thalidomide），1957年首次被用处方。到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000名婴儿已经受害。经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停”的医药公司同意赔偿受害者的损失。

“反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验。疾刚病促病楚因裤和叨危诸险社因引素陵的蚀研盛究分子鸭式反应胸停主要畸形个人观察信访例数%例数%手臂4352.410350.7手臂与腿2328.16029.6手臂、腿、耳22.473.4手臂与耳33.7104.9耳78.5146.9腿11.242.0其他畸形33.752.5合计42203反应俩停引肤起的汤主要改畸形遍的构闪成比合并畸形例数合并畸形例数幽门2无脑2十二指肠狭窄3心脏17十二指肠闭锁3小脑3食道闭锁2眼1肛门闭锁17鼻120佣3个短喉肢畸餐形病传例中俯合并泡其他高畸形反应博停销句售量炮与短裕肢畸抱形数歌的关医系国家反应停销售量（公斤）短肢畸形病例数奥地利2078比利时25826英国5769349荷兰14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美国2510+7**反应踢停从汗国外竿购来地区1949-1959195919601961三年总计波恩2195071不来梅42024法兰克福141116格廷根311014汉堡130154185梅德尔堡242632明亨34144460蒙斯特32796126伯明翰41317利物浦82533斯特林10不同亡大学勉医学腔院附易属小苗儿科效收治春的短宏肢畸纹形病前例数反应显停销淡售量折（占皮销售势总量船的比