失血性休克产后出血篇

失血性休克---产后出血产后出血的原因及治疗产后出血的定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。发病原因与发病机制

产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果宫缩乏力

胎盘因素

软产道裂伤

凝血功能障碍

产后出血临床表现产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而儿不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制病人生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对共风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：1）全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血。2）产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。1）胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果。2）胎盘粘连发生的原因主要与操作不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。①外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变。②急产、产力过强，巨大儿。③阴道手术助产。④软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。凝血功能障碍常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。诊断诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计临床上常用的估计失血量的方法有：1休克指数：SI=0.5～1<20%（500～750ml），SI=120～30%（1000～1500ml），SI=1.530～50%（1500～2000ml），SI=250～70%（2500～3500ml）。2血色素：每下降1g约失血500ml，33红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）4红细胞压积：下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。子宫鱼收缩波乏力冻性出针血加强起宫缩监是最详迅速葛有效膊的止脸血方鹅法1去除瞧引起团宫缩恒乏力冶的原阴因：额改善栏全身排状况残，导悔尿缓周解膀蛮胱过药度充皇盈。2按摩为子宫柜：腹反部按僵摩子粘宫是亭最简术单有饰效的树促使努子宫很收缩锤以减连少出汽血的太方法混。3宫缩近剂：A缩宫压素B卡前歼列素谋氨丁皮三醇款（欣苏母沛德）C米索技前列扰醇4宫腔返填塞5结扎貌双侧卸子宫幅动脉极上、碑下行铺支及颠髂内袍动脉崭，动磁脉栓避塞6压迫句腹主瓣动脉厦：7子宫贿切除脱：是绸控制足产科蹲出血爷最有赛效的昼手段兰。各茎种止货血措叮施无事明显旷效果税，出奖血未鹿能控陕制，炮为挽替救生速命在巷输血谦、抗扶休克陵的同富时，宅即行透子宫贸次全糟或全稼子宫铁切除必术。软产犯道损良伤所婶致出销血在充艰分暴刻露软是产道台的情教况下震，查援明裂列伤部疲位，玩注意油有无柏多处动裂伤繁。缝刘合时忌尽量酒恢复越原解耽剖关惨系，竭并应增超过程撕裂内顶端0.棵5冶cm缝合赵。裂逗伤超勉过1c旱m，即谢使无括活动右出血屡，也扔应当烦进行柏缝合逐。血网肿应业切开认，清霜除积览血，五缝扎磁止血肾或碘苏纺纱度条填月塞血协肿压朵迫止越血，24～48坏h后取刺出。却小血咬肿可骡密切逼观察桨，采瓣用冷忙敷、哄压迫堆等保杨守治妖疗。子宫谋内翻姥：如春子宫隙内翻侨及时般发现券，产英妇无夫严重安性休影克或裙出血贵，子矩宫颈帽环尚义未缩采紧，根可立膝即将迁内翻厌子宫晕体还易纳（倡必要飞时可惧麻醉斑后还榜纳）掀，还庄纳后预静脉超点滴港缩宫昏素，译直至亲宫缩绳良好倡后将滔手撤澡出。荷由于膨产妇半疼痛掌剧烈烦并多倍有休做克表洗现，誓临床灵中常脂需在运麻醉增及生足命体棉征监舌测下阶进行筒复位粪。如徒经阴蓬道还哪纳失益败，谣可改怨为经宇腹部丸子宫禾还纳寻术，判如果别患者骑血压教不稳缴定，哲在抗先休克俗同时绝行还薯纳术郊。完全讲性子章宫破它裂或需不全值性子务宫破饺裂：胜立即急开腹绕行手免术修妈补术候或行售子宫季切除幕术。3）卵胎盘庙因素麻所致林出血①具胎盘响滞留旗或胎细盘胎境膜残报留所秩致的斩出血晌：胎寨儿娩溪出后慌超过30分钟冶，虽呜经一砍般处皮理胎呼盘仍危未剥考离，霜或伴歪大出忙血者治，应归尽快共徒手拢剥离坐胎盘处。方迎法为责：重渴新消渐毒外夜阴，私铺巾浇，换暮手套壶，一乱手沿宰脐带警经阴医道入散宫腔艰，触互到胎元盘边历缘后丧，用倡手指慨慢慢漫将其乒自宫身壁剥煎离，炉另一座手在绵腹壁缺上固期定宫派底配呀合操具作，尸胎盘昼完全奸剥离水后，右握于俘手中支随宫袋缩缓说慢取洋出。讨胎盘胖自然朽娩出悼或人推工剥弹离后金，检户查胎冬盘胎膨膜有料残留体者，柜可用延大刮捉匙轻疏轻搔翼刮清俱除。趁若胎驱盘已蜓经完偷全剥话离但离嵌顿壳于宫严腔内杜，宫爆颈口蕉紧、总挛缩环，可滔以在证麻醉炉状态凤下徒密手取喜出。②腹胎盘卫植入珠或胎悉盘穿猎透：书已明方确胎尖盘植翼入者还，不抹要强遍行钳杀夹或锡刮宫云以免怎引起香致命味行产嘱后大赶出血塞。可锻以根守据胎堆盘植鱼入面真积大备小及笼所在旦医院艘条件践选择虚宫腔础填塞止纱布马压迫吨止血跳、水驾囊压示迫止肉血、丝式子宫劣动脉旷或髂芦内动兰脉结啦扎或黑栓塞裂止血眼，如趁果出夜血过芽多且躲经上监述方塘法止膛血无就效，错为挽枪救产帆妇生谈命应构及时末选择太子宫项次全称或全财子宫夸切除禁术。4）续凝血锹功能接障碍阳所致崇出血4）泥凝血跟功能化障碍税所致颗出血活：应渴在积聚极救均治原固发病雀基础围上确泡诊应切迅速店补充怒相应度的凝候血因错子。另①血衡小板的：血谊小板聪低于缎（20～50）×1迈09老/L或血贴小板惯降低找出现绞不可类控制惯渗血途时使霜用。雄②新闭鲜冰妙冻血伙浆：漏是新听鲜抗承凝全靠血于6~糖8返h内分防离血睛浆并尽快速睛冰冻贱，几据乎保尝存了匆血液策中所阁有凝植血因膏子、惑血浆捉蛋白愧、纤牛维蛋脖白原把。③拾冷沉炕淀：凡输注投冷沉脚淀主说要为已纠正膀纤维粒蛋白流原的的缺乏雹，如糟纤维吐蛋白类原浓损度高谎于15醋0m纺g/够dl不必绩输注庆冷沉爸淀。期④纤新维蛋梁白原炮：输炼入纤汉维蛋笔白原1g可提策升血吴液中愤纤维证蛋白遣原25软g/近L，1次可蛙输入匆纤维共蛋白旬原2~开4g。⑤悉凝血调酶原井复合传物。防治乎休克1）发额生产狱后出览血时漏，应柏在止滚血的首同时太，酌映情输丛液、笋输血耍，注半意保外温，允给予揪适量姐镇静挪剂等胁，以星防休伪克发央生。云出现见休克涂后就伞按失吓血性休克抢救裤。失么血所化致低涨血容谢量休蚂克的牌主要枣死因证是组飘织低锁灌注范以及贱大出蚁血、获感染枣和再惧灌注荣损伤道等原昏因导寺致的反多器怨官功款能障洞碍综制合征(M饮OD耳S)。因退此救挖治关联键在死于尽世早去繁除休贼克病父因的倾同时诸，尽厌快恢侧复有蔽效的蕉组织躺灌注央，以课改善摸组织若细胞佳的氧剖供，扫重建紧氧的滥供需凳平衡籍和恢症复正秆常的炒细胞映功能誓。防治横休克2）低瞎血容明量休钳克的议早期昂诊断叛对预锈后至防关重砍要。碧传统塑的诊木断主支要依秘据为领病史兵、症盆状、故体征绣，包铜括精拢神状励态改游变、态皮肤不湿冷畜、收版缩压织下降(﹤质90纵mm甲Hg或较稻基础帐血压祝下降>4域0m手mH煎g)或脉岛压差裂减少(<研20佣mm粘Hg掏)、尿搞量(kg雕·h)、心找率>1艘00须/m沉in、中趋心静帖脉压(C姜VP赚)<迎5m篇mH喊g或肺难动脉黄楔压(P市AW宋P)允<8厕mm啄Hg等指封标。枕有研叼究证碗实血径乳酸鸟和碱裙缺失薯在低泳血容在量休蛮克的男监测胁和预打后判糊断中急具有正重要程意义寺。防治粮休克3）有蜂效的叔监测爸可以错对低雪血容培量休钩克病令人的星病情旦和治示疗反贿应做安出正保确、设及时展的评瘦估和回判断腥，以披利于眉指导各和调姨整治析疗计溜划，予改善仗休克祝病人筹的预菜后。醋一般液临床压监测余包括喜皮温献与色保泽、先心率渗、血技压、滩尿量岛和精锤神状岂态等欠监测摇指标持。心悲率加剪快通蒸常是僻休克脑的早询期诊跌断指追标之野一。最血压公至少磨维持资平均监动脉寨压(M歪AP找)在60恨-8烦0m娘mH黄g比较国恰当炉。尿帆量是艘反映损肾灌精注较调好的暮指标门，可花以间广接反戒映循含环状墙态。左当尿渔量<0供.5薄mL传/(需kg升·h前)时，父应继廊续进忽行液绕体复馒苏。驰体温毫监测墙亦十序分重推要，叮当中摆心体盲温<3牺4℃时，垮可导塔致严届重的凡凝血随功能遍障碍厕。强锄调在叨产后灰出血10得00兔ml左右气时，喜由于存机体皆代偿夜机制别可能串产妇动的生牵命体你征仍口在正施常范糖围内康，不秧容忽接视观殊察产复妇早质期休准克表匀现并尺及时蝴救治梨，同笋时应水加强胡实验睡室监桌测。防治壳休克）液亡体复淋苏：启在紧践急容卫量复龙苏时锅必须彩迅速孕建立已有效翼的静恨脉通宝路。泊液体除复苏邪治疗逐时可齐以选蹲择晶哭体溶慰液(如生举理盐浓水和政乳酸持林格麦液)和胶傍体溶祝液(如白菠蛋白努和人黎工胶毅体液)。由惑于5%葡萄吓糖溶扇液很槽快分渠布到击细胞狗内间六隙，冈因此语不推董荐用瞒于液巾体复胞苏治呀疗。在一烤般情注况下逗，输殿注晶诞体液烛后会川进行裙血管电内外钞再分阶布，沉约有25盯%存留阶在血皱管内杰；而谈其余75求%则分从布于双血管科外间胃隙以叉补充片组织豪间隙割液体筛丢失悔量，娱同时粪维持激组织秀间隙秩酸碱愚平衡永，但伟过量凶也可途以引桨起组刚织水墓肿。幻玉临床窝上低跟血容御量休绢克复燃苏治冶疗中浸应用扁的胶喝体液充主要购有羟列乙基此淀粉蓄和白涝蛋白希。在锄使用色安全育性方亿面应能关注肚对肾揭功能遥的影倡响、肺对凝冶血的脚影响扎以及馆可能购的过痰敏反观应，织并且恋具有师一定抛的剂秀量相鹊关性派。白才蛋白压价格巨昂贵喂，并腰有传蚁播血痒源性员疾病律的潜葡在风焦险临咸床应惕用较骗少。输血治疗输血墨及输岭注血鼓制品弯在低颠血容摧量休斥克中娇应用嘉广泛粱。产火后出伏血、尚失血担性休顶克时震，机畏体发替生自狡身输年血(即血腹液重顽新分灾布以嗽保证木重要罪脏器谨心及衬脑的膜供应)和自维身输絮液的盲病理永生理盖改变肉以达陪到机升体代污偿作戴用。咸尤其蛋是当昂机体粒处于棕失代懂偿阶酱段时武原则撇上应吵快速丈输入饥晶体骨以保死证组沃织间熄隙液傅体的而丢失枣量和将组织挠间隙涨微环庙境的悼酸碱海平衡号，然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