损伤防控在儿童骨折医治中的运用

损伤防控在儿童骨折医治中的运用

开放性骨盆骨折系高能量外力所致，伤情重，常有合并伤，易引发多种并发症［1］，严重危及伤员生命，其死亡率可高达30%～50%［2］。儿童开放性骨盆骨折，创伤更为严重，处理难度大。损伤控制骨科强调创伤早期减少生理紊乱和炎症反应，旨在早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行二期确定性处理［3］，以提高严重多发伤的抢救成功率。本院2000年5月～2009年12月，共收治儿童开放性骨盆骨折14例，在应用损伤控制性骨科技术后，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

一般资料

其中男8例，女6例，年龄2岁10个月～12岁，平均8岁9个月。伤因:车祸伤11例，压砸伤1例，高处坠落伤2例。按Tile分型:A型1例，B型2例，C型11例。软组织损伤按Gustilo-Anderson分类:Ⅰ类1例，Ⅱ类3例，Ⅲ类10例。伴发其他系统损伤:颅脑伤3例，卵巢破裂1例，腹膜后血肿3例，空回肠破裂3例，直肠乙状结肠损伤5例，泌尿系统损伤9例，会阴挫裂伤11例。运动系统其他合并损伤:坐骨神经损伤2例，股神经损伤1例，骶丛损伤3例。合并大血管损伤6例:股动静脉损伤4例，髂外动脉损伤1例，髂总动脉损伤1例。ISS＜16者1例;16＜ISS＜25者7例;ISS＞25者6例;ISS在10～59，平均32。

救治程序

应用损伤控制骨科技术对患儿分三阶段救治。患儿入院后，立即开通多处静脉通道，给予输液输血，补充血容量以稳定血流动力学。出血部位的控制一般采用填塞止血法，伤口内填塞纱布，压迫止血。应用床单或者宽敷料包裹骨盆，临时固定骨盆，通过控制和减少骨盆容积减少出血。根据X线片，对骨盆骨折做出Tile分型。对中央和周围神经系统损伤进行评估。直肠、阴道指检，病情诊断清楚后给予止痛药物。减少患者的搬动，并做好术前准备，创口根据病情给予有限清创，避免因清创造成进一步损伤。同时并发泌尿生殖系损伤和腹腔脏器损伤的不稳定骨盆骨折，在手术治疗脏器损伤的同时，选择整复内固定3例，外固定器固定6例，5例未固定。盆腔出血得到控制后，积极纠正酸中毒，复温、改善凝血功能。待病理生理状态及周围软组织情况允许时，再选择合适的内固定。

2治疗结果

14例患者中11例存活，3例抢救无效死亡，死亡率%，均在伤后6h内死于严重失血性休克。4例创口感染严重，经多次清创及植皮后伤口闭合。11例存活患者术后1年随访，10例恢复行走，1例半骨盆离断患者在支具的辅助下恢复下地行走功能。典型病例见图1。

3讨论

1983年Stone等［4］提出损伤控制外科的概念。20世纪90年代，结合DCO理论的推广，DCO概念发展起来，DCO是一种应急分期手术理念，它符合严重创伤先救命，后治伤的基本原则，其目的是救命、保全伤肢、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，为有计划确定性手术赢得时间［5］。依据DCO的理论，对儿童骨盆骨折的救治分3个阶段进行，第一阶段是去除危及生命的因素并维持血流动力学稳定和控制感染。其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术时间。出血是造成患者早期死亡的主要原因，因为此原因造成的死亡率为25%～40%［6］。创伤后多器官功能衰竭都与大出血有直接的关系，所以早期及时有效地止血是救治的关键［7］。救治早期要开通多路静脉通道，保证血液的供应。根据骨折位置对出血来源做出初步判断。必要时行经皮血管造影术，以判断血管损伤位置。当确定有大血管损伤时，应立即行探查结扎术。本组4例行髂内动脉结扎术。早期可应用床单兜起骨盆以暂时维持稳定性，但在系床单时应注意力度，力度过大时能造成骨折端的移位。开放性骨盆骨折均伴有合并伤及多发伤，单单依靠骨科医师很难完成救治，多学科的会诊除了可以协助救治外，还可以减少漏诊率及误诊率。本科救治该种伤者成功的经验就是急救时，要有一个完整的手术队伍，手术时开通绿色通道，入院后要1～2h内开始手术。除了骨科医生、护士及麻醉师紧密配合外，还需要放射科、实验室及血库密切协作。对于合并伤的处理，要专科专治。

第二阶段，第一阶段结束后应送ICU。此时患者生理功能耗竭严重，对预后有重要影响的因素有代谢性酸中毒、低体温以及凝血机制紊乱，并且相互影响，被称为“死亡三角”［8］。复苏重点为迅速恢复血容量且纠正酸中毒，复温、改善凝血功能和给予通气支持。患者复温、凝血系统恢复正常及酸中毒得到纠正被认为是第二阶段的最终目的［9］。

第三阶段，2次手术仍应选择创伤相对较小的手术方案。外固定架能保持骨盆稳定的则继续维持外固定架固定。一些不稳定的骨折，采用了接骨板固定。关于2次手术固定的时间目前仍存在争议。但大部分学者主张在36～72h内进行［10］，作者认为应在病情平稳的情况下进行手术，如果血液动力学不稳定时还应推迟手术，时间只是决定因素之一，更重要的是患者的病理生理状态及周围软组织情况。

4结论

儿童开放性骨折有较高的死亡率，本组病例即使采用了DCO技术，但死亡