大纲25-36(曲元)资料

出题大纲（二十五——三十六）曲元一、单选题（A1/A2型题）1.最易透过胎盘的药物是A．硫喷妥钠B.琥珀胆碱C．筒箭毒碱D．维库溴铵E．罗库溴铵[答案]A[解析]该题主要考核产科麻醉相关的药理学知识，考生往往忽略静脉麻醉药、吸入麻醉药、镇痛药、肌松药对胎盘屏障及胎儿（新生儿）的影响。考生应掌握影响胎盘屏障的因素。2.防止仰卧综合征，以下措施中不恰当的是A．产妇取左侧倾斜30°体位B.垫高产妇右髋部，使之左侧20°～30°C．产妇取头高足低位D．常规开放上肢静脉E．预防性输液500ml[答案]C[解析]该题主要考核产科麻醉实践中最常见并发症的处理。3.抢救新生儿窒息的首要措施是A．清理呼吸道B．加压给氧C．人工呼吸D．给碳酸氢钠E.给与呼吸兴奋剂[答案]A[解析]该题主要考核产科麻醉中新生儿复苏的相关基础知识。4.婴幼儿喉头最狭窄处位于A．咽喉部B.声门裂处C.环状软骨水平D.甲状软骨水平E．鼻咽部[答案]C[解析]该题主要让考生了解婴幼儿气道管理中最为重要的一点，也是和成人最大的区别点。5.5岁小儿血容量的估计，最接近的是A．70ml/kgB.80ml/kgC．90ml/kgD.95ml/kgE．100ml/kg[答案]B[解析]该题主要考查考生的与麻醉相关的儿科学基础知识及生理学内容，考生应掌握不同年龄小儿（早产儿、足月新生儿、婴幼儿、学龄儿童、儿童）的血容量的正确值。6.烧伤患者全麻诱导不宜使用的肌松药是A．阿曲库铵B.维库溴铵C．琥珀胆碱D.哌库溴铵E．罗库溴铵[答案]C[解析]烧伤病人应用琥珀胆碱可导致重度高血钾症和心跳骤停，因此在大面积烧伤24小时至2年内禁用该药。7.关于嗜铬细胞瘤患者病理生理改变叙述错误的是A.血容量显著减少B.术中可发生高血压危象C.肿瘤切除后易发生高血糖D.多数以分泌去甲肾上腺素为主E.伴有甲状腺素及肾上腺皮质激素分泌增加[答案]C[解析]嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素导致血糖升高。肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧下降，糖原和脂肪分解随之下降，同时胰岛素分泌增加，常可导致血糖降低，甚至发生低血糖休克。8.评估老年人心血管功能时最重要的是A.了解心脏的储备功能B．高血压的程度C.心肌缺血D.脑血管硬化E.心律失常[答案]A[解析]该题主要考核老年麻醉相关基础知识及内科学内容。9.患者女，70岁，房颤病史6年，心功能良好，其余病史及检查无异常发现，做食道中段癌手术，围手术期首先要小心的并发症是A.肾衰竭B．肺水肿C．肾上腺皮质机能不全D．外周动脉栓塞E.低钠血症[答案]D[解析]房颤易形成血栓而导致外周血管栓塞。10.患者，女性，46岁，诊断为：“甲状腺功能亢进症”，在全麻下行“甲状腺大部切除术”。手术当晚患者体温升至38.5℃，且有继续上升的趋势，心率增快至130bpm，大汗。处理措施不包括A.口服复方碘溶液，应用抗甲状腺药物B．先测定T3、T4，确定诊断后再行相应处理C．应用β受体阻滞药D．糖皮质激素的应用E.物理降温，人工冬眠[答案]B[解析]一旦临床上疑有甲亢危象，切不可等待T3、T4检测结果出来后再进行治疗。二、B型题（1～3题共用备选答案）A.胰高血糖素B．胰岛素C．糖皮质激素D．肾上腺素E.去甲肾上腺素1.在应激反应中分泌减少的是2.正常肾上腺素髓质分泌的儿茶酚胺类激素主要为3.嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺类激素主要为[答案]1.B2.D3.E[解析]应激反应时机体儿茶酚胺分泌增多，可抑制胰岛素分泌；正常肾上腺髓质所分泌的儿茶酚胺类激素75%以上为肾上腺素，而嗜铬细胞瘤所分泌的儿茶酚胺类激素80%为去甲肾上腺素，与正常肾上腺髓质分泌情形相反。（4～6题共用备选答案）仰卧位低血压综合征挤压综合征低心排血量综合征艾森曼格氏综合征二氧化碳排出综合征4.左向右分流伴有肺动脉高压的先天性心脏病晚期容易出现的是5.产科手术易出现的是6.发生强烈地震灾害后易出现的是[答案]4.D5.A6.B[解析]左向右分流伴有肺动脉高压的先天性心脏病病人在病情进展过程中，进一步肺动脉压持续增高，晚期可由原来的左向右发展为右向左分流，病人出现青紫等一系列综合征，即为艾森曼格氏综合征，患者此时往往已无手术机会；产科手术患者仰卧位时由于子宫体压迫腔静脉，回心血量剧减导致显著低血压，形成仰卧位低血压综合征。挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。（7～10题共用备选答案）A．T4B．T6C．T8D．T10E．T127.下肢手术椎管内麻醉最低感觉阻滞平面为8.睾丸、卵巢手术椎管内麻醉最低感觉阻滞平面为9.在术中需应用止血带的下肢手术椎管内麻醉的最低感觉阻滞平面为10.下腹部内脏手术椎管内麻醉最低感觉阻滞平面为[答案]7.E8.C9.C10.B[解析]让考生了解不同的手术部位需要求的不同的最低麻醉平面。（11～14题共用备选答案）肾上腺皮质功能不全低血容量心肌炎对麻醉和手术的耐受能力均较差术前必须限制饮食11.老年人或久病衰弱者常有12.糖尿病患者行择期手术时13.嗜铬细胞瘤患者均有14.肾上腺皮质醇增多症患者[答案]11.A12.E13.B14.D[解析]老年人和久病衰弱者伴有各器官功能减退，常有肾上腺皮质功能不全。糖尿病病人术前准备的基本原则是积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受力。因此必须限制饮食，控制血糖，有些病人还需用药物来控制血糖；肾上腺皮质醇增多症病人由于代谢及电解质紊乱，对手术和麻醉耐受性差；嗜铬细胞瘤病人由于长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量一般比正常减少20％一30％。（15～17题共用备选答案）Ca离子因子Ⅲ因子ⅦAPTTACT15.启动外源性凝血激活途径的物质是16.取决于内源性凝血系统中凝血因子的正常水平的是17.在心脏手术中监测肝素治疗时常用指标是[答案]15.B16.D17.E[解析]外源性凝血系统又称组织凝血系统；是由组织凝血因子即因子Ⅲ激活开始。APTT为部分凝血活酶时间，正常值为25～37s，取决于内源性凝血系统中凝血因子的正常水平。ACT为激活凝血时间，是改良的全血凝固时间监测方法。正常值为90～130s，此方法相对简单易行，在手术中监测肝素治疗时有用。三、案例分析题案例一患者，女，34岁，65kg，农民，因喷施农药3h突发腹痛而收住院，腹痛性质为脐周痛，压痛明显，反跳痛明显，在当地医院诊断为农药中毒，给与阿托品3mg静推后紧急转诊求治，入院后测血压90/55mmHg、心率120次、分，神智淡漠，肢端冷，妇产科会诊诊断为宫外孕，而行急诊探查手术。问题1：下列有关宫外孕手术的麻醉前准备正确的是先治疗失血性休克，再行手术治疗先手术治疗，再治疗失血性休克一边抗休克，一边尽快手术治疗抗休克治疗以血管活性药物为主抗休克治疗补充血液为主C抗休克治疗以晶体为主问题2：患者入室血压82/45mmHg，心率130次/分，常规监测血压、心率和脉搏氧饱和度，患者静脉给与氯胺酮50mg后再局麻下立即开始手术，下列表述正确的是宫外孕休克手术患者麻醉可以选择连硬外麻醉宫外孕休克手术患者可选择全身麻醉紧急情况下局麻也是本类手术的一种麻醉方法休克患者单纯应用氯胺酮即以足够肌肉松弛药禁用于宫外孕休克患者B、F氯胺酮在休克患者可以提升血压，不会降低血压问题3:术中腹腔积血2400ml，补液：平衡液3000ml，红细胞悬液5U、0.9%盐水250ml。术中血压平稳，维持在110/65mmHg、心率115次/分，SpO2维持在99%，术中间断给与氯胺酮维持麻醉，术毕前给与咪达唑仑2mg静注，术毕送恢复室，20分钟后病人清醒。对该病人情况的正确判断和处理是A.单纯氯胺酮配合局麻是宫外孕休克病人的最好麻醉方法B．术中给与面罩吸氧可以维持SpO2在99%表明微循环状态良好C.失血2400ml属中度失血性休克D．术中腹腔积血不能回收E．血压维持在正常水平说明抗休克成功B、EF．术前大剂量阿托品的应用不会对患者产生影响[答案]1.C2.B、F3.B、E[解析]应该边抗休克，边手术；补液补血根据出血量来确定。根据患者病情选择麻醉方法，全麻药以依托咪酯和氯胺酮为妥；休克患者是椎管内麻醉的禁忌证；氯胺酮对休克患者可以引起血压下降，肌松药对这类患者无禁忌。单纯氯胺酮配合局麻使用在紧急情况下应用；失血大于2000ml属重度失血性休克；术中腹腔积血可以回收；术中氯胺酮的应用可能掩盖了阿托品的副作用。案例二患者，男性，68岁，61Kg，因“尿频、尿急、尿不尽、夜尿增多2月余伴有尿失禁3天入院”；患者既往有高血压、糖尿病病史10余年。入院体检：血压160/108mmHg,心率75次/分。实验室检查：B超提示前列腺4.4cm5.5cm6.0cm大小；空腹血糖16.2mmol/L；血小板75109/L、PT15.5s、APTT36.8s；ECG提示频发室早、ST-T改变。拟行经尿道前列腺电切术（TURP）问题1：关于麻醉前评估与麻醉方法选择，以下哪些回答是正确的ASAⅢ级、心功能Ⅲ级ASAⅡ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级首选全身麻醉可选择硬膜外麻醉可选择腰麻、硬膜外联合麻醉B、D、E可选择骶管神经阻滞问题2：麻醉前准备应包括以下哪些内容手术前应控制血压在160/90mmHg以下范围血糖应控制在11mmol/L以下比较理想治疗心率失常、改善心肌缺血追问既往有无皮肤、口腔黏膜、牙龈出血病史A、B、C、D、E进一步检查了解心血管情况术前输注少量高渗生理盐水，预防TURP综合征问题3：在硬膜外麻醉下实施TURP手术，手术进行到70分钟时，血压有110/65mmHg降至50次/分，此时冲洗液5%甘露醇用量达3000ml；立即给予阿托品0.3mg、麻黄碱6mg静脉注射；血压息率恢复正常，手术继续进行。为进一步明确患者血压、心率下降的可能原因，还应做哪些检查检查血细胞比容复查麻醉平面监测心电图，并作S-T段分析测定血浆渗透浓度测定血电解质K+、Na+、Cl-A、C、D、E行脑电图检查问题4：手术结束时（手术时间120分钟），患者出现谵妄、躁动、意识模糊。此时冲洗液5%甘露醇总用量达45000ml；急查血电解质：血钾2.98mmol/L、血钠118mmol/L、血氯98mmol/L。在以下紧急处理措施中，哪些是不恰当的补充高渗NaCl输血速尿地塞米松镇静剂尽快停止手术B、E[答案]1.B、D、E2.A、B、C、D、E3.A、C、D、E4.B、E[解析]全身麻醉不是TURP首选的麻醉方法，原则尽可能采用椎管内麻醉，并且麻醉平面不宜超过T10，以便在术中能及时发现膀胱破裂及TURP综合征等并发症，骶管神经阻滞麻醉平面不能满足手术要求。对于TURP综合征不主张预防性应用高渗盐水，其弊大于利。心肌缺血、TURP综合征都有可能出现低血压、心率减慢，监测心电图，并作S-T段分析旨在排除心肌缺血的可能性，测定血浆渗透浓度及血电解质是为了确认患者是否发生了TURP综合征。TURP综合征患者血容量显著增多，Hct降低是稀释性降低，随着利尿治疗将水分排出体外，Hct完全可以恢复正常，因此无需输血；当TURP综合征出现中枢神经症状时，应用镇静剂会干扰对中枢神经系统症状的观察。案例三女性，25岁，足月妊娠。G1P0，因近2周持续性头痛头晕、双下肢浮肿，入院待产。患者在病房能缓慢行走，既往无心脏病、高血压病史。体格检查:意识清楚、血压160/120mmHg、心率82次/分，双下肢浮肿（++）；实验室检查：Hb98g/L、血总蛋白47.3g/L、尿蛋白（++）、PT13.4s、APTT38.2s、血小板159Χ109/L、血电解质及血糖正常。问题1：该产妇属于妊娠期高血压子痫子痫前期（重度）妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期Hellp综合征问题2:决定立即剖宫产，关于麻醉前评估与心功能评估，以下哪些回答是错误的ASAⅣ级ASAⅢ级ASA急Ⅱ级心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级问题3：下列哪些药物能透过胎盘对胎儿产生中枢抑制作用吗啡瑞芬太尼硫酸镁安定维库溴铵利多卡因问题4：以下哪些情况是选择连续硬膜外麻醉的适应证无凝血异常无DIC休克意识清醒、配合好子痫[答案]1.C2.A、C、D、F3.A、B、D4.A、B、D[解析]该产妇既往无心脏病、高血压病史，而子痫的临场表现为抽搐、昏迷等，诊断Hellp综合征证据不足。患者有较严重系统性疾病，能耐受轻微的活动，符合问题2中B、E两个答案的标准。吗啡、瑞芬太尼、硫酸镁、安定、利多卡因均能透过胎盘屏障，但其中只有吗啡、瑞芬太尼、安定对胎儿可产生中枢性呼吸抑制作用；治疗剂量的硫酸镁和利多卡因对胎儿呼吸无影响；维库溴铵水溶性搞，不宜透过胎盘屏障。妊高症合并休克、Hellp综合征、子痫剖宫产宜选择全身麻醉方法。案例四患儿，女，7岁，体重18kg，因腹痛、发热、频繁呕吐、少尿2天入院。体格检查：T38.5℃、BP105/65mmHg、HR124次/分；表情淡漠、反应迟钝、呈嗜睡状；皮肤张力低、舌唇黏膜干燥。影像学检查与临床诊断：胆总管囊肿伴感染，拟行肝胆内引流术。问题1：该患儿发育营养差、脱水明显，根据临床表现估计其脱水程度（占体重%）A.<5%B.5%～15%C.10%～15%D.15%～20%E.20%～30%F.>30%问题2：该患儿麻醉手术前还应该做哪些准备测定血K+、Na+、Cl-等，了解有无电解质紊乱了解有无低血糖血气分析测血红蛋白纠正脱水肝肾功能检查问题3：关于小儿气管插管，以下哪些回答是错误的婴儿喉头位置较高，位于第5～6颈椎水平婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+4该患儿亦可选择使用喉罩通气问题4:小儿麻醉手术期间基本监测包括哪些项目血压、心率、呼吸监测连续心电监测脉搏氧饱和度监测呼气末二氧化碳监测动脉血气监测BIS/AEP[答案]1.B2.A、B、C、D、E、F3.A、E4.A、B、C、D[解析]皮肤张力低、舌唇黏膜干燥，脱水程度约占体重5%;同时又心动过速、少尿，脱水程度约占体重10%；综合评估答案B比较正确。婴儿喉头位置较高，位于第3～4颈椎水平，成人喉头位于第5～6颈椎水平。监测动脉血气在某些手术如体外循环手术，或某些急诊危重症手术时需要，一般手术不需要进行动脉血气监测；具备条件的医院也可以行BIS/AEP监测，但不做为基本监测。案例五患儿，男性，因头盆不称宫内窘迫经剖宫产娩出，体重2600g，娩出后呼吸浅表，哭声弱，四肢屈曲，皱眉，躯干红而四肢发绀，心率106次/分。问题1：“Apgar新生儿评分法”用五项指标来评估新生儿出生状况，以下哪一项不属于此评估范围心率呼吸情况肌肉张力神经反射皮肤色泽体重问题2：请你给该新生儿Apgar评分A．4分B．2分C．6分D．10分E．8分问题3：此时应给与该新生儿的处理措施主要有气管插管擦干新生儿皮肤并将其放置在红外线保温床上吸引口鼻分泌物给与一般刺激并吸氧心脏按压问题4：关于新生儿气管插管，下列表述哪些是正确的新生儿出生后病情严重，单纯面罩呼吸囊加压供氧不能迅速改善缺氧状况可能因母体用药导致新生儿呼吸抑制用来吸引呼吸道羊水污染便于经气管给药判断气管导管是否插入过深进入支气管，凭两肺听诊即可以[答案]1.F2.C3.B、C、D4.A、B、C、D[解析]“Apgar新生儿评分法”五项指标包括心率、呼吸情况、肌肉张力、神经反射和皮肤黏膜颜色。心率>100次/分2分；呼吸浅表、呼声弱1分、四肢屈曲1分；皱眉1分；躯干红四肢发绀1分；总计6分。根据该新生儿呼吸、心率、反射‘皮肤’肌张力等评估，无需心脏按压与气管插管处理。新生儿胸壁传音良好，一侧肺不张时对侧呼吸音仍可以听得到，不能单凭听音诊断；应仔细观察两侧胸廓抬高是否对称，如一侧抬高、另一侧不抬高，或抬高有先后时，提示导管可能已进入支气管。案例六患者，男性，60岁。慢性胆囊炎、胆石症急性发作。高血压、冠心病（心绞痛）10年，ECG示冠状动脉供血不足，心率66次/分，血压185/100mmHg。性胆囊切除术加胆总管探查T形管引流术。问题1：该患者采用的最佳麻醉方法是局麻与强化腰麻连续硬膜外麻醉气管内插管全麻针刺麻醉问题2：术中处理胆囊时突然心率减慢、室性早搏二联律，首先应想到胆心反射缺氧高二氧化碳血症手术刺激了心脏迷走-迷走神经反射低血压问题3：下列哪些处理是合适的术前给与阿托品减少气管插管反应控制术中高血压麻醉前给与吗啡可有效缓解术前疼痛用硝酸甘油治疗心肌缺血以浅全麻加肌松维持麻醉问题4：预防该患者上述反应的可以采用的治疗手段是静脉给与阿托品不牵拉胆囊胆囊三角区神经局麻药封闭静注异丙肾上腺素静注氯胺酮氟芬合剂静注利多卡因[答案]1.D2.A、E3.A、B、C、E4.A、C、F[解析]连续硬膜外麻醉是胆道手术常用的麻醉方法之一。胆道手术也常选择全身麻醉，尤其适合于高龄、高危以及伴有心脏功能不全或复杂胆道手术的患者。胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走神经反射。胆道手术的患者，大多自主神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给与阿托品。对并存疾病特别是高血压病、冠心病等应给与全面的内科治疗，术中加强监护、对症处理。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，而促使胆道内压上升达2.94kPa（300mmH2O）获更高，持续15～30分钟，且不能被阿托品解除，故麻醉前应禁用。术中处理胆囊时发生胆-心反射和迷走-迷走发射，应采取预防措施，如局部神经封闭，应用哌替啶及阿托品或氟芬合剂。案例七患者，男性，49岁。因阵发性高血压、尿VMT（尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸）升高、CT示有肾上腺占位而诊断为嗜铬细胞瘤准备行肾上腺肿瘤切除术。问题1:术前准备中常用的药物包括A．酚妥拉明B．苯苄明C．硝普钠D．吗啡E．普萘洛尔F．阿托品G.咪达唑仑问题2：下列哪项符合嗜铬细胞瘤的诊断A．肾上腺素>546pmol/LB.静注酚妥拉明后2分钟血压下降<35/25mmHgC.尿VMA呈阳性D．阵发性和持续性血压升高E.心悸、多汗、精神紧张F．体温突然升高，可达40℃以上G．原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等H．70%的嗜铬细胞瘤有较为明显的的临床症状J．嗜铬细胞瘤对死于顽固性高血压致脑卒中K．气管插管和肿瘤探查时，血压急剧上升至200/120mmHg问题3：嗜铬细胞瘤患者在麻醉处理中，哪些是不恰当的A.术前用α和β肾上腺素能阻滞药做术前准备B．麻醉力求平稳C．术中当血压升高超过原水平的1/3或收缩压升高达200mmHg时，应立即采取降压措施D．血压必须控制在正常水平E．积极补充血容量F．对嗜铬细胞瘤手术的患者应“循规蹈矩”地去遵守“量出而入”的原则，避免体液过量的负面效应，如肺水肿等问题4：你认为对该患者的麻醉方法，下述哪些可供选择A．连续硬膜外麻醉B．腰麻C．全身麻醉D．局部浸润麻醉E．安氟烷吸入全麻F．腰硬联合麻醉G．全凭静脉麻醉问题5:肿瘤切除时，血压骤降至30/0mmHg，最好选择下列哪些措施麻黄碱去甲肾上腺素快速输血输液毛花甙丙多巴胺去氧肾上腺素利多卡因[答案]1.B、D、E、G2.A、C、D、E、F、G、K3.D、F4.A、C、E、F、G5.B、C[解析]酚妥拉明为短效的α-受体阻滞药，起效快，作用时间短，用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压或高血压危象。长效的α-受体阻滞药有苯苄明，作用时间较长，主要用于术前准备以及在术中通过降低外周血管阻力的作用控制高血压。Β-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等，如普萘洛尔1～2mg即可有效。为减少麻醉诱导时患者的紧张、焦虑及气道分泌物增加的目的，在术前合理使用一些药物，镇静抗焦虑药可用安定、咪达唑仑等。为减少对循环系统干扰，阿片类药物可选择吗啡。抗胆碱药物阿托品可导致心动过速，宜选用东莨菪碱。静注酚妥拉明后2分钟血压下降>35/25mmHg，70%嗜铬细胞瘤生前并无症状，而在尸检时才发现。手术麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平1/3或达到26.7kPa（200mmHg）时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施。对嗜铬细胞瘤手术的患者不应“循规蹈矩”地去遵守“量出而入”的原则，在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量的500～1000ml，有些患者需要量更大。对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行严密观察，是为了避免体液过量的负面效应，如肺水肿等。全身麻醉为首选的麻醉方法，吸入麻醉药物安氟烷、异氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用。硬膜外麻醉适于肿瘤位置明确及合作的患者，其优点为能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。嗜铬细胞瘤患者多数以分泌去甲肾上腺素为主，去甲肾上腺素的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，另外长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量一般比正常减少20%～50%,去肾上腺素的分泌不足再加上血容量不足可导致低血压甚至休克。案例八患者，男性，30岁，60Kg，因遭遇车祸入院。入院查体患者呼吸急促、烦躁不安、面色苍白，两侧瞳孔等大，两肺呼吸音对称。稍粗，BP85/45mmHg，脉搏细速，115次/分。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血。问题1：该患者初步诊断可能为A．脑外伤B．胸外伤C．血气胸D．失血性休克E．肝脾破裂F．中毒性休克问题2：其处理措施首先考虑A．立即手术B．拍胸片C．腹部B超D．抗休克治疗E．胃肠减压F．立即将血压升高到正常水平问题3：该患者的出血量估计有多少mlA．<400mlB.<750mlC.750～1500mlD.1500～2000mlE.2000～2500mlF.>2500ml问题4：该患者的麻醉首选A．局麻B．针麻C．硬膜外阻滞D．肋间神经阻滞E．气管插管全麻F．腰麻问题5：该患者麻醉诱导，为防止误吸，可采取A．预先放置粗胃管吸引B．预先使用H2受体阻滞药C．表面麻醉清醒气管插管D．压迫环状软骨法E．预先诱发呕吐F．慢诱导气管插管G．气管切开问题6：若麻醉后，该患者的血压为0，麻醉医生的处理措施包括：A．放弃麻醉B．快速输血输液C．静注多巴胺或去氧肾上腺素D．持续机械通气，保证供氧E．头部冰帽，降低脑代谢F．必要时行CPR[答案]1.D、E2.A、D3.C4.E5.B、C、D6.B、C、D、E、F[解析]两侧瞳孔等大，两肺呼吸音对称，可暂不考虑脑外伤、胸外伤和血气胸，血压下降，脉搏细速，有失血性休克的症状。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血，有肝脾破裂的可能。对于有腹腔脏器创伤、活动性大出血的患者，应立即手术止血。伴有失血性休克时应在准备手术的同时抗休克治疗，但不需要将血压升高到正常水平，可以保持允许性低血压。根据患者的症状，包括呼吸急促。烦躁不安、面色苍白，血压下降，脉搏细速，115次/分，估计患者的出血量大约在750～1500ml。拟选用气管插管全身麻醉的理由是：患者创伤较严重，可能存在肝脾破裂，手术需要探查和处理的范围较广，局麻、针麻和肋间神经阻滞难以胜任；休克患者是腰麻的绝对禁忌证和硬膜外麻醉的相对禁忌证。饱胃在麻醉手术期间可引起反流误吸。预防处理措施有：术前放置粗胃管吸引，也可刺激咽喉部诱发呕吐，但该患者处于休克代偿期，不宜施行。使用H2受体阻滞药，以降低胃液酸度，减少胃液分泌，减轻酸性液误吸综合征严重程度。表面麻醉清醒气管插管保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。慢诱导气管插管，其过程较长预防误吸难度明显加大。气管切开创伤大，非不得已，可暂不考虑。患者血压测不到时，应快速扩容，使用血管活性药物，保证氧供，必要时行CPR，同时给与脑保护措施。案例九患者，女性，65岁。因跌倒致右股骨颈骨折入院，既往有高血压、糖尿病病史，自述平时常服用利血平，血压稳定于110～150/70～90mmHg。择期在连续硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。麻醉效果佳，术中患者突然出现大汗、颤抖、视力模糊、软弱无力、心悸等症状。问题1：患者出现上述症状的原因可能为A．低血压B．二氧化碳潴留C．高血压D．低血糖E．疼痛F．高渗性非酮症高血糖G．局麻药中毒问题2：为了进一步确诊，你认为需要做哪些检查A．头颅CTB．血压C．血糖D．ECGE.尿糖F．电解质G．体温H．眼压问题3：围术期低血糖的病因有哪些A．术前口服降糖药或胰岛素用量过大B．应用中长效胰岛素不适当C．甲亢D．肝硬化E．垂体功能低下F．使用β受体阻滞药G．肝脏占位性病变问题4：为了防治围术期低血糖，下列哪些做法是正确的A．围术期应尽量维持患者血糖在正常或稍高水平B．怀疑患者有低血糖时，应及时测定血糖并根据测定结果迅速处理C．术中严禁用胰岛素D．治疗的有效方法是给与葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖E．还可使用高血糖素、糖皮质激素F．术前停用降糖药物[答案]1.D2.C、E、F3.A、B、D、E、G4.A、B、D、E[解析]患者有糖尿病病史，老年患者术前禁食，术中易出现低血糖反应，临床症状符合低血糖的临床表现。对于糖尿病患者的麻醉，术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，同时可检测电解质，排除电解质紊乱。术前口服降糖药或胰岛素用量过大，应用中长效胰岛素不适当是围术期低血糖的主要原因。低血糖是胰岛素瘤的主要症状，也见于其他疾病如肝硬化、垂体功能低下、肾上腺功能不全、肝脏占位性病变以及肉瘤等。而甲亢、使用β受体阻滞药是导致血糖增高的因素。术前需口服降糖药的患者在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平；如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。案例十患者女性，28岁，妊娠36周，G2P0，胸闷、也见不能平卧十余天入院；两年前因二尖瓣狭窄行球囊扩张术，手术后一直口服阿司匹林至本次怀孕时停服。入院体检：意识清楚、体重82kg，血压135/80mmHg，心率129次/分、呼吸29次/分；听诊双肺底可闻及少量湿啰音、双下肢浮肿（++）。轻微活动症状明显加重。实验室检查：WBC10.86Χ109/L、Hb121g/L、PLT99Χ109/L、PT13.1s、APTT32.8s；心脏彩超：二尖瓣面积1.42cm2、重度二尖瓣反流。问题1:关于该产妇心脏并发症的描述，哪些是正确的A．妊娠合并风湿性心脏病B．重度二尖瓣狭窄C．心功能Ⅱ级D．右心功能不全E．存在心肌缺血F．左心室压力负荷过重问题2:选择何种麻醉方法比较适合A.局部麻醉B．神经安定镇痛C．全身麻醉D．硬膜外麻醉E．腰麻硬膜外联合阻滞麻醉问题3：麻醉手术期间应注意哪些问题A．仰卧位低血压综合征B．胎儿娩出后产妇发生急性心功能不全C．羊水栓塞D．胎儿宫内窘迫综合征E．控制硬膜外麻醉平面、面罩下氧气吸入问题4:关于仰卧综合征以下哪些描述是正确的A．仰卧位低血压综合征主要表现有低血压、心动过速、虚脱和晕厥B．发生仰卧位低血压综合征主要因素为腹主动脉受压，影响子宫胎盘的血流灌注C．开放静脉通道最好选择上肢静脉穿刺D．发生仰卧综合征时首先应加快静脉补液速度E．为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30°体位F．术前充分补液问题5:关于羊水栓塞的高危因素，以下说法哪些是正确的A．过期妊娠B．死胎C．胎盘早剥、前置胎盘D．胎膜破裂或人工破膜E．宫缩过强或强直性收缩F．胎儿取出及胎盘娩出后使用缩宫素[答案]1.A、D2.D、E3.A、B、C、D、E4.A、C、E5.A、B、C、D、E[解析]二尖瓣口面积1.42cm2系中度狭窄，该患者左心室主要表现为容量负荷过重。根据心率、呼吸、肺部听诊、双下肢水肿，符合右心功能不全。此例为伴有心脏瓣膜病的产科手术麻醉，患者存在心功能不全，手术部位在下腹部的腹腔和盆腔，同时根据患者目前全身病理生理改变情况，维持一个理想的前负荷和后负荷对患者非常有利，而且所采用的麻醉方法对患者干扰越小越好，因此，椎管内麻醉应列为首选。产科麻醉的管理要点主要集中在仰卧位低血压综合征的预防与处理、胎儿娩出前后产妇血容量的调控、羊水栓塞的预防与处理、胎盘血流的维护、麻醉对产妇呼吸循环的影响等方面。剖宫产胎儿取出及胎盘娩出后常规使用缩宫素，减少子宫出血，不是羊水栓塞的高危因素。案例十一患者，女性，20岁，56kg。从五楼坠下，致右肱骨干、有股骨干、右小腿骨折，多出软组织挫伤。查BP50/30mmHg，HR135次/分，Hb88g/L,Hct26%。经输平衡液500ml，代血浆500ml后，送手术室。准备行骨折切开复位术、内固定术。问题1：术前应采取的治疗措施包括A．输液B．导尿C．气管插管D．吸氧E．输血F．常规使用血管活性药物G．患者的心率快，故免用抗胆碱药A-E问题2:创伤患者出现躁动不安的可能原因是A．颅脑损伤B．缺氧C．低血压D．疼痛E．组织坏死，释放毒素，吸收入血问题3:麻醉诱导过程中，哪些处理欠稳妥A．立即吸氧B．立即输血、输液C．慢诱导气管插管D．立即保持呼吸道通畅E．应待血压正常了再诱导F．血压低时，可用强心剂问题4:术毕患者自主呼吸恢复，BP110/70mmHg,HR:112次/分，VT450ml，呼吸频率26次/分，吸入氧浓度95%，SpO290%，PaO254mmHg，PaCO230mmHg。引起低氧的原因有哪些A.肺挫伤B．肌松药C．休克D．输血、输液过量E．DICF．镇静药物过多G．肺弥散功能受损问题5：对于上述肺氧合障碍的处理，哪些不合适A．输注抗生素B．给与激素C．给利尿药D．带管送ICU，呼吸机治疗E．拔除气管内插管，回病房F．给呼吸兴奋剂[答案]1.A、B、C、D、E2.A、B、C、D、E3.C、E、F4.A、C、D、E、G5.E、F[解析]快速有效地开放气道，恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧、心跳骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。休克、低血容量和意识障碍患者可免用镇静、镇痛药物，但不宜省略抗胆碱药。对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。麻醉诱导时，应快速扩容，在抗休克同行进行麻醉诱导，切忌拘泥于抗休克而延误手术时机，故应有充分的思想、技术和物质准备。创伤患者多有急性肺损伤，造成肺弥散功能受损，肺氧合障碍，休克导致的低血压，输液过多引起的肺水肿，以及DIC都可影响肺的氧合。合并呼吸系统疾病，肺部创伤患者及肺损伤患者，出麻醉处理应特别重视外，主要考虑手术后呼吸机支持及脱机困难。使用支气管扩张剂如β-肾上腺素能受体激动剂和氨茶碱，或对可逆性阻塞性通气障碍患者使用激素，将有利于撤离机械通气。肺弥散功能受损，肺氧合严重障碍的患者不宜给呼吸兴奋剂或拔除气管内插管回病房。案例十二患者，男性，76岁，拟行胃癌根治术。除偶有胸闷外，无其他特殊病史.BP135/65mmHg,HR97次/分。术前检查：Hb110g/L,WBC8.9Χ109/L,ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF导联S-T段下移超过0.05mV。问题1：老年人的术前评估包括A．全身状况及重要脏器的功能B．认真的体检C．心电图及X线片D．肺功能检查E．血常规F．血生化检查问题2：若该患者烟龄40余年，伴有慢性支气管炎，可不必进行下面哪项术前准备A．停止吸烟B．给与镇痛剂C．治疗肺部感染D．训练呼吸E．改善机体营养状况F．术前少量吸烟G．止咳药问题3:术前禁烟需多长时间才有意义A.1周B．1.5周C．2周D．2.5周E．3周F．4周G．6周H．8周以上问题4：手术顺利结束患者清醒后回病房，不久出现低氧血症，下面哪项不是低氧血症的原因A．吸入氧气的浓度太低B．下颌松弛，分泌物流入气道C．伤口疼痛D．肌松药残余E．患者本身的肺功能损害F．贫血[答案]1.A、B、C、D、E、F2.B、F、G3.E4.A、F[解析]应该详细了解老年患者的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，包括患者的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，必要时增加一些特殊检查。老年人对药物的反应性增高，一般情况下术前应尽量避免使用麻醉性镇痛药。术前禁烟需8周以上，才可以明显减轻气道的高反应性，减少气道的分泌物。反流误吸、肺功能损害可使肺的氧合障碍，而伤口疼痛和肌松药残余可使肺的通气不足，都可引起低氧血症。案例十三患者，男，45岁。因“搞出坠落伤后三小时入院”。患者从约三十米高处不慎跌下。中途腹部被一横板（约九米高）拦住后落下。神清，腹痛，痛苦面容，睑结膜极度苍白，血压：70/40mmHg,HR135bpm,两瞳孔等大等圆，2.5mm，光反应存在，做顶部头皮撕裂伤。影像学检查示：L1压缩性骨折伴多枚椎体骨折，右侧尺骨骨折，颅内未见异常，左肾蒂裂伤。问题1：该患者处于什么状态A．失血性休克B．感染性休克C．过敏性休克D．心源性休克E．神经源性休克F．内分泌性休克积极抗休克治疗的同时，急诊在全麻下行头皮裂伤清创缝合术+左全肾切除术。术毕如ICU。入室时，血压：60/40mmHg，心率126bpm，SpO291%（吸入氧浓度为40%），两瞳孔等大等圆，直径5mm，光反应存在，睑结膜极度苍白，四肢末梢凉，头部敷料包扎渗血较多，腹腔引流管和腹膜后引流管各一根接引流袋。两肺呼吸音粗，左下背部管状呼吸音明显。问题2：请问对此患者应采取什么处理措施A．输血B．在输血、补液基础上，应用多巴胺辅助提升血压C．止血D．抗感染E．血管扩张剂应用F．呼吸支持G．生命体征监测两小时后突然血压急剧下降，SBP降至45～50mmHg，心率150bpm。查体：药物镇静状态，两瞳孔与入室时无明显变化，腹部较入室时稍膨隆，张力较前增高，腹部叩诊，仅脐下约5cmΧ5cm可及鼓音，余为浊音，反复挤压引流管，引流量不多，右侧腹穿（—）。辅助检查：血常规:血红蛋白55g/L。问题3：此时应如何处理A．急诊行头胸腹部CT检查B．止血药物应用、输血C．多巴胺，甚至应用去甲肾上腺素D．毛花甙丙静脉注射E．急请普外科、泌尿外科会诊F．急诊剖腹探查[答案]1.A2.A、B、C、D、F、G3.B、C、E、F[解析]根据原发病因、血压、心率、黏膜苍白及腹部体征，失血性休克的诊断是明确的。此时应高度怀疑腹腔内活动性出血，应紧急请普外科及泌尿外科医师会诊并尽快进行剖腹探查术，在此过程中应积极的输血、补液以及血管活性药物，包括止血药物等措施应用，尽量为剖腹探查手术创造条件。案例十四患者，女性，38岁，体重45kg。发现右侧颈部肿块2个月，诊断为“右侧甲状腺腺瘤”，计划行甲状腺次全切术。入院后行B超检查：右侧甲状腺内4cmΧ6cm大小肿块，X线报告：气管位置居中，C6水平轻度受压、无移位表现，ECG正常，声带检查正常，T3、T4和TSH正常，血红蛋白11g/L。询问无消瘦、心悸等病史，无呼吸困难表现。8:00am入手术室,心率85bpm，血压110/70mmHg,呼吸16次/分，SpO298%。8:30am行颈丛神经阻滞，于C4横突位置阻滞右侧颈浅丛、深丛和左侧颈浅丛，1%利多卡因+0.3%布比卡因混合液颈浅丛各12ml、深丛6ml，8：35am后患者发生寒战，心率120次/分，血压160/100mmHg,呼吸困难，SpO290%，并且出现面色潮红，右眼不能睁开，声音嘶哑。问题1:麻醉操作和局部麻醉药的使用上有何不妥？A．麻醉操作在C4横突位置一针法阻滞右侧颈浅丛+深丛和左侧颈浅丛B．所用局麻药物为1%利多卡因+0.3%布比卡因共30mlC．局麻药中加入1׃20万的肾上腺素D．穿刺过深E．注药压力过大问题2：患者的临床表现可能是以下何种情况？A．局部麻醉药毒性反应B．药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔C．膈神经麻痹D．喉返神经麻痹E．Horner综合征问题3：发生此种情况，下列何种处理最为重要？A．吸氧，咪达唑仑2mg静脉注射B．立即改为全身麻醉，气管插管C．给与扩血管药物和降心率药物D．密切观察，开始手术E．取消手术，患者送PICU处理[答案]1.B、D、E2.A、D、E3.A[解析]麻醉操作在C4横突位置一针法阻滞右侧颈浅丛+深丛和左侧颈浅丛，本身并无不妥，但是所用局麻药物为1%利多卡因+0.3%布比卡因共30ml，利多卡因和布比卡因用量分别为300mg和90mg，虽然两者都没有超过各自的极量，但两者相加已超过局麻药一次使用的极量。同时，颈部组织血液循环丰富，局麻药物的吸收较快，容易导致局部麻醉药中毒，患者临床也表现出局部麻醉药毒性反应。其他临床症状也提示操作时存在穿刺过深、注药压力过大等不足。患者给药后很快出现寒战、心率加快、血压升高，这是局部麻醉药中毒的早期表现，加上局部麻醉药用量超量，故可诊断为局部麻醉药中毒；声音嘶哑、呼吸困难、SpO2下降，提示有喉返神经阻滞；面色潮红、右眼不能睁开，为颈交感神经阻滞所致，即Horner综合征。局麻药中毒的早期，主要处理措施是立即停止给药，吸氧保持呼吸道通畅，小剂量的咪达唑仑静脉注射多能缓解。喉返神经麻痹和Horner综合征等并发症发生后，要充分供氧，保持呼吸道通畅，等待局麻药的作用消退而自行缓解。案例十五患儿，男，6个月，出生时即被发现双侧上唇部裂开，上额部全层裂开。专科检查：患儿双侧上唇自唇红至鼻底下白唇部全层裂开。口腔内腭部硬、软腭全层裂开，最宽处位于软腭后部，约1.5cm。初步诊断：1.双侧先天性唇裂Ⅲ度；2.双侧先天性腭裂Ⅲ度。入院后行各项常规检查未见明显异常，无手术禁忌证，择期行双侧唇裂修补术。待1年后再行腭裂手术。问题1：除急症外，以下择期全身麻醉下手术术前出现哪些情况不需延期？A.发热在38℃以上上呼吸道感染C．严重心肺功能不全D．严重水、电解质紊乱E．发热在38℃以下且无其他症状F.发热在38℃以下且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病问题2：有关腭裂患儿的手术麻醉，以下哪项不正确？A．小儿气管短，腭裂手术常采用过度后仰的头位，在放置手术体位和术中移动头位时还可使导管产生2cm左右的移动，使导管容易滑脱B．小儿插管内径小，术中及术后长期吸入干燥气体，易将吹干的痰痂牢固的黏附在导管尖端形成活瓣，造成进行性呼吸困难，此时应立即拔出气管内导管C．术后敷料包扎，口内护板，咽成形术后腭咽腔明显缩小、局部组织肿胀，可出现鼻腔通气不畅，睡眠时严重打鼾，甚至呼吸道梗阻症状D．术后舌后坠、伤口渗血可造成误吸或急性上呼吸道梗阻E．为防止患儿拔管时挣扎不合作，拔管时不需要患儿清醒问题3:有关腭裂患儿气管内插管哪些不正确？A．除咽成形术经口插管外，腭裂手术常采用经鼻插管B．插管时小心喉镜凸缘叶嵌入裂缝中，使喉镜在喉部移动困难，并有可能对咽喉组织造成损