儿科念珠菌病诊疗常规

皮肤科诊疗常规2013版皮肤粘膜念珠菌病ICD-10编码：B37.901定义：本病是由念珠菌属，主要是白念珠菌所引起的皮肤粘膜原发或继发性感染。病因：主要由念珠菌属的白念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌、星形念珠菌及高里念珠菌等引起。具真假菌丝及孢子等结构，无子囊孢子，存在于自然界及正常人的口腔、胃肠道、阴道及皮肤上，随着年龄和性别的不同，念珠菌在正常人体的分布也有所不同。大多是在全身或局部抵抗力降低时发病，其传染途径可为内源或外源性的。全身性感染多在大量应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等后使机体抵抗力减弱而引起，也可因医源性污染而发生。入院标准引起系统性念珠菌感染，如支气管及非念珠菌病、消化道念珠菌病、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。念珠菌引起严重的过敏反应。伴有严重免疫缺陷性疾病的患者。诊断要点临床症状和体征：口腔念珠菌病“鹅口疮”是白念珠菌感染最常见的一种表现，舌、软腭等上覆盖一层奶油白到灰色膜，可分散、融合或成片黏着于黏膜上，揭去后可留下红色渗出性基底，严重时可致黏膜溃疡及坏死，分布广泛，可波及气管、食管及口角，可因组织肿胀而影响吞咽或呼吸。念珠菌性唇炎呈散在糜烂，常可分离出大量念珠菌，本病有时也可致舌乳头过度增生而呈黑毛舌或舌炎。阴道炎阴道黏膜有黄色奶油样或豆渣样排泄物或成片灰白色伪膜，损害可呈轻度红斑的湿疹样反应至严重脓疱、剥蚀或溃疡，可波及会阴、阴唇及整个阴股部，剧痒。念珠菌性龟头或阴茎包皮炎龟头及冠状沟可有浅红色糜烂及薄壁脓疱．但常找不到念珠菌，因有时念珠菌素皮试强阳性，可能系过敏所致。也可并发于糖尿病，呈股癣样改变，称腹股沟皮肤念珠菌病。擦烂性念珠菌病可原发或由其他病灶蔓延：最常见于腋、腹股沟、乳房下、臀裂、龟头及脐部，在典型红斑基础上糜烂渗出，边缘呈扇形，其周有卫星状水疱、脓疱或大疱，疱破后呈边缘不整的糜烂面，有时也可呈干燥、脱屑。甲沟炎及甲真菌病慢性甲沟炎波及甲板引起甲真菌病，致甲板变硬、增厚、带棕色，并有条纹或沟。尿布皮炎常继发于婴儿肛门及口腔念珠菌病，也可见于不卫生、不常换洗尿布的婴儿，可无肠道症状，可呈原发刺激性皮炎，也可侵入真皮，皮损呈边界清晰的暗红色斑片，当融合、播散或因水疱破裂时，均可使边界不整，常波及臀、股内、外阴、下腹部及整个尿布区。伴轻度痒感。扁平苔藓样皮肤念珠菌病初起为红色斑丘疹，间或丘疱疹，婴儿、儿童中多见，好发于颈及肩背等非间擦部，伴轻度痒感，有时也可呈脱屑性丘疹性损害，酷似扁平苔藓，抓后则有如皮炎，湿疹样，故易误诊。但查菌，尤其用革兰染色常可找到念珠菌。念珠菌性肉芽肿本病及上述四病迥然不同，呈原发的富有血管的丘疹，其上有厚而黏着黄棕色痂，有时突出2cm长，有如皮角。最常位于面部，也可见于头皮、指甲、躯干、腿及咽部。常伴免疫缺陷及淋巴细胞减少。有时患者死于潜在疾患。念珠菌所致变态反应性疾患念珠菌疹由念珠菌代谢产物所致的变态反应称为念珠菌疹，此与一般所见的皮癣菌疹相似。常为无菌性成群的水疱性损害，位于指间或身体各部位，如予脱敏或经治疗其他部位的念珠菌感染恢复后，皮疹即可相应消退。念珠菌致皮肤变态反应表现如荨麻疹及湿疹，如予皮下或皮内注射白念珠菌的提取物进行脱敏即可使之消退。如念珠菌大量繁殖引起机体较强变态反应时,可出现远心性多形红斑样皮损。辅助检查：1）真菌直接镜检和真菌培养（需送外院检查）可取皮屑、毛发、甲板、黏膜、阴道分泌物、皮肤渗液等标本进行检查。直接检查阳性有诊断意义，一般可确定有真菌感染，但阴性不能除外诊断；真菌镜下形态有时可提示该菌的活动性，如念珠菌出现真菌丝和假菌丝表示该菌处于活跃状态。真菌培养可确定是否有真菌感染及感染真菌的种类，以弥补直接检查的不足。所有患者的确诊必须有真菌培养的阳性结果。2）组织病理皮肤浅表性病变原发损害可如脓疱疮或角层下脓疱病，有时为海绵样变而易与Kogoj脓疱相混淆，其角质层内常只存在少量真菌，为白念珠菌菌丝及卵圆形的孢子，后者约3～5μm大小，常处于出芽期；菌丝分隔、分支，直径为2～4μm。念珠菌性肉牙肿呈明显乳头瘤样增生及角化过度，其真皮内见有致密的淋巴样细胞、中性粒细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润，可深入真皮内至皮下组织。坏死的皮损区，在浸润的细胞周围可见念珠菌孢子及菌丝，内脏损害也可广泛布满由孢子及菌丝组成的缠结块状物，而炎症却极轻微。鉴别诊断口腔念珠菌病的鉴别：（1）白斑病（2）扁平苔藓（3）三期梅毒。扁平苔藓样皮肤念珠菌病的鉴别：（1）扁平苔藓（2）皮炎（3）湿疹。念珠菌疹的鉴别：皮癣菌疹。阴道念珠菌病的鉴别：阴道滴虫病。治疗措施应除去一切与本病发生有关的诱因，如广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的应用以及长期浸渍等，积极治疗并发的潜在疾病。同时应积极进行抗念珠菌的药物治疗。局部病变可外用抗真菌药物，如制霉菌素甘油、联苯苄唑乳膏、特比萘芬乳膏、硝酸咪康唑散剂等。系统感染者可用两性霉素B或其脂质体、氟康唑等静脉或口服氟康唑、氟胞嘧啶等。具有免疫缺陷者可并用转移因子、IFN等。口服益生菌改善菌群失调,可抑制念珠菌生长。近年来发现本病患者常伴有铁缺乏，因之有人建议抗念珠菌药物与血清乳铁素等合并应用，可增进疗效。8．预防（1）对于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者以及免疫缺陷患者应严密观察发生念珠菌病的征兆，争取早期发现早期治疗。（2）积极治疗易诱发本病的原发疾病如\o"糖尿病"糖尿病、恶性肿瘤及其它慢性消耗性疾病。（3）避免皮肤长期浸渍，保持皮肤干燥清洁，经常清洗、勤换衣物，婴儿宜勤换尿布，注意口腔及外阴部的清洁卫生。9.门急诊标准流程仅皮肤粘膜念珠菌病至皮肤科门诊就诊；伴有系统性损害，如呼吸道、消化道、心血管、中枢系统至内科就诊；制定依据：周颖杰，李光辉.念珠菌病处理临床实践指南——美国感染病学会2009年更新，中国感染与化疗杂志2009，9(3)：161-167.中华医学会“念珠菌诊治策略高峰论坛”专家组.念珠菌病诊