产后出血的处理以及指南解读

产后出血最新诊治指南解读——2014产后出血预防与处理指南——2015CNGOF/SRAR指南：产后出血指

南

进

展：对产后出血的定义做了更新增加了凶险性前置胎盘的概念强调了第三产程处理及宫缩剂的应用修订了产后出血流程增加了产科大量输血治疗方案产后出血的原因产后出血的发生率产后出血的预防产后出血的定义和诊断产后出血的防治流程产后出血的治疗原则产后出血的发生率：产后出血的原因产后出血的发生率产后出血的预防产后出血的定义和诊断产后出血的防治流程产后出血的治疗原则产后出血原因：

“所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血原因：

“所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的原因产后出血的发生率产后出血的预防产后出血的定义和诊断产后出血的防治流程产后出血的治疗原则产后出血定义：严重产后出血：是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml。难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。—2014中国及2015CNGOF/SRAR指南产后剩出血施的诊祝断诊断绣产后展出血面的关族键在清于对谅出血氏量有递正确疮的测医量和好估计亭，错挠误低夺估将案会丧嚼失抢恐救时卵机。饿突发费大量挪的产动后出咬血易千得到慨重视块和早纠期诊位断，雅而缓看慢、吨持续坊的少恩量出脏血和蒜血肿铜容易雄被忽止视。饰出血央量的绵绝对龄值对历不同迅体质经量者高临床毕意义别不同靠，因宁此，首最好蔬能计周算出眼产后省出血骄量占安总血相容量慈的百姿分比姥。妊娠凡末期井总血智容量统计算瓜：非叹孕期吉体质哈量(谋kg愈)×灾7×(1木+4损0％以)，牌非孕记期体英质量往(k筒g)维×1找0%产后拔出血停估算价方法耽：(1输)肉眼爪估算：词低估30辈~5特0%(2会)称重列法或已容积伯法：（蛙分娩域后的津敷料-分娩盾前的嫂敷料曲）÷1梦.0良5(3姓)监测竹生命毯体征咱、尿唉量和膜精神誉状态(4)休克剩指数鸽法：休棚克指因数=夹心率险／收说缩压骂(m些mH崇g)(5)血红举蛋白蛛水平英测定：血红裹蛋白桥每下蛾降1巧0g尼／L娃，出骆血量摧为4盖00稳～5征00孔m联l，恒产后好出血怜早期绕，由躬于血职液浓躁缩，由血红损蛋白所值常馆不能甘准确边反映蛇实际锁出血捞量。出血浑速度也是黎反映瓣病情先轻重辆的重随要指案标×重症灭产后向出血疮情况酒包括黑：出血室速度>1纳50ml／mi它n；3仍h内出耍血量绣超过沫总血奶容量夸的50％；24h内出糟血量盛超过办全身瞧总血污容量。产后摸出血殃的原愿因产后梁出血俱的发锤生率产后茅出血逆的预矩防产后零出血忆的定际义和姻诊断产后绳出血捡的防萌治流富程产后圾出血倦的治拍疗原侨则产后购出血奋的预偿防(一目)加睛强产镜前保焦健：产前疗积极倾治疗宽基础仿疾病迎，充锦分认婶识产阁后出答血的录高危太因素铲，高乳危孕火妇尤古其是甚凶险菠性前代置胎晨盘、号胎盘播植人峡者应幸于分呀娩前梦转诊吓到有董输血阶和抢国救条吐件的帅医院别分娩慈。(二苏)积极社正确配地处通理第三狱产程早：能够议有效争降低宏产后蚁出血刷量和怕产后启出血大的危谎险度越，为捉常规垃推荐捐。(I甘级证英据)1、预基防性熄使用斜宫缩邀剂；2、延蜜迟钳消夹脐霸带和莲控制估性牵纵拉脐陵带；3、预欣防性死子宫貌按摩臂；首选培缩宫扰素。对垄于头当位胎廉儿前寺肩娩怀出后结、胎驳位异鹊常胎羡儿全第身娩域出后碌及多碍胎妊逐娠最附后1个胎裕儿娩棒出后瓶，应作预防笛性采贸用缩傍宫素倾（Ⅰ框a残级）最新宪的研率究证伪据表助明，荒胎儿度娩出专后1～扒3狐mi撤n钳述夹脐打带对胎色儿更煮有利涨，应迫常规压推荐播，仅菜在怀塔疑胎买儿窒顽息而驳需要益及时谋娩出微并抢狸救的煤情况纤下才容考虑义娩出缴后立缎即钳烈夹并炒切断鸟脐带打(I榨级证歇据)森。控制叠性牵己拉脐寇带以赢协助垒胎盘笼娩出并非奔预防洽产后毕出血地的必冲要手只段，仅牵在接铃生者警熟练辜牵拉阴方法策且认载为确范有必讽要时煌选择舰性使悉用(赏I级工证据谱)”预防倾性使填用宫登缩剂同后，不推绍荐常竹规进写行预防鲁性子话宫按盗摩来跌预防候产后戚出血乐(I涂级证讽据)搬。但拌是，罩接生躲者应术该在巴产后律常规伏触摸惜宫底渗，了帆解子测宫收辩缩情且况产后激出血箩的预戒防1、预弦防性情使用谜宫缩谊剂；2、延畏迟钳稿夹脐修带和捉控制抚性牵脑拉脐姐带；3、预易防性卸子宫么按摩秆；产后抓2柏h，木有高设危因闸素者产后枕4盯h是发晴生产堤后出妙血的详高危屯时段机，应偏密切绢观察过子宫虾收缩务情况挥和出肝血量蹲变化踏，产巧妇并亦应及习时排秃空膀停胱。(一摊)加节强产邮前保如健：产前说积极康治疗仍基础术疾病寻，充宣分认含识产理后出赠血的食高危桌因素拨，高撕危孕续妇尤副其是神凶险昂性前存置胎荐盘、渐胎盘庆植人尸者应芬于分愉娩前故转诊粉到有弹输血督和抢跨救条远件的图医院价分娩晋。(二示)积极许正确恶地处寄理第三杯产程占：能够居有效址降低芒产后外出血壮量和逆产后扛出血谢的危剧险度嫌，为谷常规乐推荐炒。(I脚级证无据)产后绩出血相的原驾因产后舍出血岁的发流生率产后莲出血轨的预晋防产后炉出血框的定龟义和牧诊断产后颂出血建的防击治流双程产后泳出血踩的治喉疗原马则产后次出血恢处理绢原则一般饺处理璃：包括首向有经咽验的舰助产狠士、晃上级红产科修医师群、麻叙醉医技师等化求助坡，通纠知血引库和巩检验宏科做羞好准舞备；危建立途双静揪脉通售道，喘积极盗补充班血容野量；咽进行鸭呼吸姻管理究，保拉持气饰道通肃畅，概必要览时给观氧；宁监测桥出血继量和沫生命女体征万，留木置尿册管，否记录贩尿量芝；交药叉配彻血；励进行县基础沈的实圣验室社检查浸(血唯常规绢、凝催血功撕能、痰肝肾衔功能煎等)肾并行抄动态签监测。病因治渠疗:最根倒本的粉治疗。输血权治疗（一堪）子词宫收塌缩乏赴力的刺处理处理成原则菠：先简谈单、园后复袄杂；先无樱创、汇后有辣创。流程汤如下珍：子宫匠按摩浸或压翠迫法+宫缩坐剂宫腔厘填塞饭或(自和)术B-小Ly呈nc豪h哪缝合松或(至和)栗子宫草动脉追结扎子宫掀动脉亡栓塞子宫装切除（最涌基本逢处理猜措施少）子宫圾按摩元的方兽法：经腹绒部按磨摩法经腹遍、经唉阴道录联合碎压迫乎法子宫天按摩覆或联芽合压煤迫法族止血1、子殖宫按咐摩（一剖）子璃宫收院缩乏必力的喇处理2、应兰用宫株缩剂（1）缩仓宫素（2）卡秃前列杜素氨山丁三卸醇(鞋欣母厨沛)（3）米捧索前膏列醇（一垂）子歌宫收辟缩乏焦力的她处理2、应棒用宫味缩剂（1）缩切宫素为预裙防和钱治疗舅产后财出血删的一线小用药；用法统：缩宫芽素1涉0圾u肌落内注手射或道子宫总肌层沃或子糖宫颈锹注射糕，以膛后1盈0～付20躲u晨加入择50内0害ml啄晶体甩液中附静脉梁滴注戴。静卸脉滴聚注能胜立即狱起效冠，但设半衰板期短贪(1-6雷mi递n)渠，故答需持刊续静著脉滴发注。注意放事项最：24酬h姜总量忌＜6释0U（有志受体用饱和圈象）竭。（2）卡偷前列垮素氨婆丁三谅醇(宣欣母兔沛)适应席症：2、应座用宫蹦缩剂（2）卡桑前列羊素氨尖丁三叼醇(丽欣母存沛)适应吨症：高危棵产妇2、应东用宫殃缩剂（2）卡祖前列待素氨脏丁三踩醇(完欣母温沛)适应糕症：高危豆产妇如何晶预防笋：2、应蕉用宫枣缩剂（2）卡叙前列孕素氨读丁三竹醇(嚼欣母潜沛)适应绣症：高危赔产妇如何牺预防纠：临床放经验只表明脱：卡前桨列素奸氨丁岂三醇尤治疗贩产后格出血率，用除药越兆早效感果才寸越好闲。2、应陶用宫绒缩剂（2）卡宁前列哈素氨留丁三择醇(道欣母复沛)适应傅症：高危有产妇如何绘预防需；用法洒及注鉴意事辉项：2、应咏用宫旗缩剂用法岭：2亡50ug深灾部肌扒内注练射或挎子宫跪肌层恋注射鲜，3枣m楼in储起作所用，粉30承m优in静达作督用高雾峰，虑可维滩持2镇h世；必值要时退重复灶使用辅，总膏量不慌超过休2还00廊0ug。愁哮喘夕、心讽脏病厅和青币光眼分患者竖禁用润，高蹄血压眨患者爽慎用左；副糕反应霜常见炕的有照暂时友性的圈呕吐暮、腹淡泻等局。（3）米索当前列讨醇当缺忠乏缩肯宫素喝,或究应用个缩宫柏素效佳果不但佳而仍又缺穷乏卡拖前列织素氨站丁三蜜醇时跃,可像以考窑虑应悠用米扔索前竟列醇枝预防教和治粮疗产修后出羞血。——产后漆出血演预防盲与处再理指固南(2蹲01成4)需要饺特别耳注意咸的是利:国扎内药炉物说被明书咏上米针索前麻列醇窝的适来应证挥仅为迅与米夺非司问酮序恼贯合欢并使霜用,伙用于讯终止酒停经睡4寺9温d及内豪的早妙期妊仰娠。咬在信美国按,米索陪前列扭醇用坝于产语后出雀血一恰直未犹通过静美国省食腹品万药慌品皆监铸督耗管礼理龙局施(F有DA逢)认均证。2、应仍用宫龟缩剂如果皱宫缩熄剂止迟血失允败,软或者振出血孕可能糖与创宅伤相翠关,讲可考层虑使商用止翼血药余物。推荐贼使用氨甲妙环酸。1天用衬量0.75机～2.0g告。3、应绿用止氧血药（一任）子挤宫收平缩乏化力的财处理宫腔圆填塞B-裁Ly途nc孤h按缝合盆腔涛血管聪结扎经导条管动误脉栓田塞术子宫施切除稍术4、手愚术治疤疗（一臭）子召宫收婶缩乏弓力的盏处理在上梳述处等理效丙果不敬佳时菌，可茫根据坛患者遣情况另和医隶师的瓣熟练则程度突选用但下列登手术阿方法去。如锡合并饭凝血瞒功能不异常严，除假手术致外，胀需补态充凝赛血因卧子等闷。4、手筐术治崭疗宫腔运填塞B-漂Ly停nc方h钩缝合盆腔翅血管青结扎经导障管动殊脉栓畜塞术子宫恳切除舟术√√×（纱尚条填封塞）4、手篮术治随疗宫腔蛾填塞B-织Ly杆nc构h咸缝合盆腔仙血管胸结扎经导哥管动腿脉栓袋塞术子宫蹈切除捧术（宫申腔水莲囊填枝塞）阴道圾分娩闭后宜蛮选用低水囊笋压迫苗，不君推荐完纱条杰填塞尘。剖伪宫产滚术中瞎可选湾用水母囊或院纱条述填塞宫腔哨填塞模术后预应密往切观蛛察出旱血量座、子蒙宫底狂高度喊、生孤命体结征变郊化等弄，动妈态监砖测血红红蛋祝白、趋凝血理功能园状况诱，以棒避免稠官腔止积血甩，水纸囊或袭纱条疯放置腹24聪～4梅8秘h后韵取出侦，注唯意预圾防感水染。4、手涝术治荣疗宫腔手填塞B-耍Ly珠nc栋h哲缝合盆腔将血管摘结扎经导谱管动愁脉栓吓塞术子宫距切除驱术适用逃于：子宫臂收缩俩乏力查、胎车盘因迎素和齐凝血耐功能膛异常邀性产亲后出宗血，薪子宫涨按摩剖和宫拆缩剂针无效黄并有准可能达切除告子宫冷的患资者。先试舱用两宅手加肯压，泛观察名出血犯量是穴否减诞少以罪估计爽B-Ly鸦nc冶h缝葡合术趁成功赔止血朱的可拼能性曲，应专用可朴吸收输线缝性合。4、手商术治向疗宫腔院填塞B-肌Ly备nc牙h岔缝合盆腔冒血管唱结扎经导因管动狮脉栓祥塞术子宫沈切除密术包括子宫脉动脉耳结扎和髂内揪动脉街结扎推荐顺实施灶3步岩血管厕结扎担术法陵：即双墨侧子自宫动粪脉上额行支掌结扎美；双侧收子宫佳动脉牛下行别支结讯扎；双侧蛙卵巢票子宫任血管判吻合寇支结它扎。髂内搬动脉糊结扎适用晴于:子宫吐颈或拒盆底订渗血录、子范宫颈猛或阔郑韧带词出血进、腹壤膜后桌血肿舒、保夺守治椅疗无卵效的烂产后奇出血姓。止血法的原奥理:（动百脉血页变成穗静脉讨血）结扎细髂内唇动脉动脉软内压吓降低血流命明显黑减缓止血血液煎凝成忙血栓事实茎上侧粘支循隐环猴45跃m局in即可驱建立笑。结扎赤前后耐需准馒确辨蚊认髂揭外动锡脉和伟股动姻脉，甚勿损挖伤髂洽内静负脉，颗否则骑可导菜致严茄重的中盆底监出血。4、手棉术治除疗宫腔减填塞B-公Ly罪nc吴h疑缝合盆腔叉血管马结扎经导泉管动滑脉栓戴塞术子宫狱切除侧术4、手况术治勾疗宫腔安填塞B-耗Ly辣nc悲h怪缝合盆腔线血管从结扎经导想管动奏脉栓钱塞术子宫蝇切除樱术适用绝于各裹种保握守性悦治疗怕方法弊无效途者当保哈守治仆疗可孤能无芳效或晒已经板失败业,在唉无充纯足血童源或疮不能盈急症奇子宫右动脉损栓塞卸时,岩应当匪机立晓断实驶施子搂宫切旗除,前任何蒸拖延剂均可握能导慨致失旨血量肾增加择,手涛术时驱间延脑长,惑DI罪C镰发病邪率升眯高及冰术后拉需要杰重症坦监护抽的可狡能。呆一般茧为子挑宫次愁全切次除术加，如栽前置两胎盘圣或部编分胎嘱盘植祖入子饺宫颈绞时行普子宫腊全切便除术滩。（二宵）产忽道损序伤的推处理充分狸暴露赢手术鹊视野沈，查阀明损火伤部幼位，赶注意之有无金多处延损伤慌，缝顺合时瞧注意压恢复赔解剖备结构匆，并奴应在兼超过策裂伤昂顶端耍0.5姜cm锐处开山始缝千合。疮发现剪血肿彼尽早肯处理伸，可祸采取忽切开迫清除遍积血枕、缝徐扎止杏血或踏碘伏搂纱条峡填塞盛血肿椒压迫孤止血琴(2蓝4～借48反h悟后取承出)辆。子宫正体内蚕翻及堂时还弦纳；子宫部破裂两：立就即开印腹行府手术序修补弃或行劈燕子宫声切除惭术。（三陪）胎纳盘因微素的酒处理凶险甲性前赌置胎陪盘（三平）胎叼盘因牺素的脚处理凶险拐性前且置胎返盘：（三洞）胎写盘因慈素的愚处理1、骨胎盘规滞留蜜伴出洒血：立即丛行人蔬工剥吐离胎设盘术沸，同朋时加病入强垄效宫导缩剂叮。2、膨胎盘碗残留吊：对胎盘炮、胎牢膜残两留应鼓用手思或器械清辛理。3、便胎盘伸植入垦：首选顾保守蒸治疗居，如珍保守浩治疗雪不能艳有效饼止血球，则宅应考织虑及艘时行嗽子宫帜切除玻术。4、即凶险踪蝶性前谢置胎激盘：如果瓜保守踏治疗勒措施炒无法岂有效寇止血歇，应案早期插做出途切除树子宫顷的决行策。验有条描件的湖医院多，也弯可采懒用预鼓防性扶髂内邪动脉圆球囊失阻断拖术。（四霉）凝贤血功唤能障只碍的伯处理一旦绣确诊给为凝深血功寇能障窄碍，袋尤其造是DI愧C，应熊迅速毙补充封相应缺的凝薯血因旗子。血小育板计将数：若血航小板计娱数低搅于(己50湾～7瓜5)圈×1锄09随／L就或血滑小板吵计数金降低筑并出喉现不鲜可控便制的挤渗血涛时，则继需考屯虑输捆注血愿小板茄，治疗目步标是哥维持辽血小毁板计复数在50红×割1垫09/L以上。新鲜状冰冻电血浆做：含凝眨血因咳子、怪血浆降蛋白左、纤榜维蛋财白原灭。剂奏量为10~15及ml/kg。冷沉烫淀：输注岩冷沉雷淀主厘要为辱纠正渗纤维刮蛋白运原的虏缺乏膀，如耍纤维亡蛋白烦原水死平高稳于1.5g/L不必浓输注捉冷沉色淀。附冷沉溜淀常子用剂押量为0.10～0.15床U/kg。纤维滨蛋白首原：输入幕纤维晕蛋白侍原1耳g亏可提活升血条液中立纤维孟蛋白柴原0.25g/L，舞1次可肯输入姐纤维愁蛋白翁原4穗～6养g印。总之环，补判充凝裂血因嫩子的祝主要熄目标顶是维旷持凝血降酶原邻时间叔及活半化凝歪血酶千原时怀间均婚<1.5倍平赴均值，并维预持纤爸维蛋紫白原舍水平亩在1旅g降／L贯以上驴。产后竞出血告处理婚原则一般湿处理帝：病因治爱疗:输血亮治疗亿：产后嫩出血松的输渐血治侧疗1、红细瞎胞悬患液:(1羡)血红漫蛋白科水平<6损0鞭g/擦L几乎快都需选要输缠血，(2扮)血红漏蛋白则水平<7杠0以g/透L应考次虑输吸血，(3予)如果出血顽较为银凶险且出凤血尚辉未完