如何合理使用高血压药

关于如何合理使用高血压药第1页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三目前全国高血压病人数已超过2亿。根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案。抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原因之一。 前言第2页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三何谓降压药物的不合理应用？不符合指南用药的基本原则药物治疗策略掌握不够

降压治疗目标降压达标方式降压治疗时机第3页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三常见不合理应用范畴1.降压药物的适应症与禁忌症了解不够2.药物联合选用不当3.不合理的药物剂量或重复用药

4.对利尿剂及β阻滞剂的认识不足5.忽视血压变化的其他参数

6.降压达标方式考虑不周7.忽视其他危险因素第4页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三五大类抗高血压药物：

钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）利尿剂

β受体阻滞剂

充分了解各类药物的适应症和相对优势（相对个体化治疗）降压药物的适应症与禁忌症了解不够

第5页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三充分考虑治疗对象的个体情况老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾病痛风妊娠儿童第6页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第7页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效，安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用5种降压药物均能发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药可能效果更好些。高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病＜130/80mmHg；首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，中华心血管病杂志2011;39:579-616第8页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。分析：1）2009ACC/AHA《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症，该患者应该加用β受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。案例1第9页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mgbid+氢氯噻嗪25mgbid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的β阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种联合用药。而且β阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。2、CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例2第10页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三许多临床试验证实,单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。

初始血压为2～3级高血压或心血管危险高的患者（亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者）,初始治疗即应采用联合用药。小剂量联合用药可以从不同作用机制协同降压，同时也使剂量依赖性的不良反应最小化。

药物联合选用不当

第11页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三中国高血压指南2010：联合降压方案优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂中华心血管病杂志2011;39:579-616.明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D第12页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

同类降压药物的不同药品不宜联合应用，这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。

如两种CCB联合应用。使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。

避免同类降压药物联合

第13页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三许多降压药物的国产仿制品剂量偏低

ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势 药物剂量不足降压作用与剂量相关第14页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

剂量-效应关系坎地沙坦每天4mg，舒张压下降4mmHg，每天8mg，舒张压下降6mmHg，每天16mg，舒张压下降8mmHg

。厄贝沙坦每天75mg，舒张压下降4mmHg，每天150mg，舒张压下降5.2mmHg，每天300mg，舒张压下降6.2mmHg；

替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3%

第15页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三IRMA2:初级终点14.99.75.20246810121416临床蛋白尿百分比ControlIrbesartan

150mgIrbesartan300mgn=201n=195n=1943个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益Parving:OralPresentation,ASH,May19,2001RRR=Relativeriskreduction39%RRRP=0.08570%RRRP=0.0004抗高血压药依贝沙坦（irbesartan）可显著延缓2型糖尿病患者糖尿病肾病的进程。第16页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三VALUE:DesignElectivetitrationtotargetBP(<140/90mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80

mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mgAmlodipine-

basedregimenV160mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onA10mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onValsartan-

basedregimenScreeningRandomisationEndoftreatmentadjustmentperiodRollover

from

previoustherapy

(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评价试验

缬沙坦剂量为160mg

第17页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三CHARMAddedPatientswithLVEF<40%andtreatedwithanACE-inhibitorCHARMAlternativePatientswithLVEF<40%andACE-inhibitorintolerantEndpoints(follow-upminimum2years):Primary–Componenttrials:cardiovascularmortalityorCHFhospitalizationPrimary–Overalltrialresults:All-causemortalityCHARMTrialEuropeanSocietyofCardiology2003

7,601patientswithheartfailure3IndividualcomponentrandomizedtrialswiththeARBcandesartan(4or8mg/day,titratedtotargetdoseof32mg)orplaceboCHARMPreservedPatientswithLVEF>40%withorwithoutACE-inhibitor平均24mg/d对ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治疗，受试者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相对安慰剂组病人降低了23％。第18页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SECURE研究证实:应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险ProgressionMeanMaxIMTSlope(mm/y)0.0220.018Placebo(n=227)Ramipril2.5mg/d(n=232)0.014Ramipril

10mg/d(n=234)37%RelativeReductionP=.028vsPlacEffectofRamiprilWasSignificantAfterAdjustmentforBPandHxHypertensionLonnetal.Circulation.2001;103:919-925.第19页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，强调起始联合

药物剂量与联合治疗第20页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片1粒，po.，tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/l。分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。诊治经过：排除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mgpo.qd，二周后血压降至140/85mmHg，血钾3.8mmol/l。

病例3第21页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三噻嗪类利尿剂：血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升高5%～7%；血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。对利尿剂及β阻滞剂认识不足（1）

第22页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三ChlorthalidonevsAmlodipinePrimaryEndpointRR=0.98p=0.65ALLHAT:PrimaryEndpoint*ChlorthalidoneJAMA2002;288:2981-2997Amlodipine*

*PrimaryEndpoint=FatalCHDornonfatalMIChlorthalidonevsLisinoprilPrimaryEndpointRR=0.99p=0.81ChlorthalidoneLisinoprilALLHAT研究在31000多例高危高血压患者中，比较了使用钙拮抗剂（氨氯地平）、ACEI（赖诺普利）、α阻滞剂（多沙唑嗪）及利尿剂（氯噻酮）降低主要心血管事件（致命性冠心病及非致命性心肌梗死）及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降压及降低主要心血管终点事件、肾脏疾病方面与氨氯地平、ACEI同样有效，在预防心衰方面优于其它3种药物，在预防中风及次要心血管事件优于ACEI及α阻滞剂，但却显示可增加新发糖尿病的风险。第23页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

对于2型糖尿病患者，以培哚普利和吲哒帕胺的复方制剂为基础的强化血压控制方案，可以使心血管死亡风险减少18%，肾病并发症风险减少21%。ADVANCE

研究

第24页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

HYVET研究30%21%23%39%对80岁以上老年高血压患者，与安慰剂组相比，吲达帕胺缓释片（1.5mg/天）组可使各种致死性、非致死性心血管事件及死亡率均显著降低，两组间的血钾、血糖、血肌酐和血尿酸均无显著差异

第25页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三低剂量利尿剂的作用和安全性

DHCT剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

12.5mg/d0.3mmol/L5%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反应呈剂量依赖性抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血压患者血压下降第26页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三2005年《中国高血压防治指南》推荐噻嗪类利尿剂尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压；襻利尿剂适应症为肾功能不全及充血性心力衰竭等，保钾利尿剂用于充血性心力衰竭及心肌梗死后。2009年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会推荐，噻嗪类的强适应症仅限于单纯收缩期高血压、心力衰竭及黑人高血压；襻利尿剂仅限于终末期肾病、心力衰竭。2010年中国指南修订版指出，我国常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常采用小剂量。利尿剂共识第27页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否认痛风史。既往服用多联降压药血压控制欠佳，目前服用药物：贝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平缓释片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可乐定75ug，po.，tid，血压仍在160-170/70-80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。分析：1、ONTARGET研究发现，对于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI／ARB联合治疗，该患者没有必要同时应用这两类药物。2、糖尿病患者两联用药血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌症，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，需加用小剂量的利尿剂。诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（钠催离）后，血压稳定在140-145/65-70mmHg。案例4第28页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三β受体阻滞剂：2006年6月英国高血压学会（BHS）发布《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了"β阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物"，并将β阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。循证医学证据结果不统一阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂对利尿剂及β阻滞剂认识不足（2）第29页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张交感神经活性增高：围手术期高血压；高循环动力状态，如甲亢。应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞的β受体阻滞剂。

β阻滞剂适应人群

对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的地位2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识第30页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三注意尽量选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂。后者不同于传统非选择性β阻滞剂，对糖、脂代谢、以及外周血管影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐β阻滞剂作为初始治疗选择。中国专家共识与推荐

2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识第31页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但常常忽略了有潜在意义的其他血压测量指标。

忽视血压参数变化

血压变异性

单纯夜间高血压晨峰血压完善24小时动态血压监测，灵活调整服药时间

第32页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者男性，47岁，发现血压升高6年，长期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午测血压均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测示24小时平均血压144/96mmHg，夜间平均血压139/94mmHg，昼夜节律消失，血压波动大，上午8点至11点血压在115-135/70-85mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。分析：1、动态血压较之诊所血压的优势之一即能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压，该患者服用的均为中短效药物，每次至诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常，但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。2、使用这些中短效降压药物每日至少服药2-3次，血压可相对控制平稳。对于该患者，应尽可能选用长效药物。

案例5第33页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式（降压速度切勿超之过急）除非高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生），需快速降压到安全水平。 观察长效降压药物的最大疗效量需要2-4周的时间

对降压达标方式认识不足误区：降压达标越快越好？降压达标越低越好？第34页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三MI或卒中发病率(%)MIStroke60>60to70>70to80>80to90>90to100>100to110>11005101520253035随访期间的平均舒张压

(mmHg)MIandstrokebyaveragefollow-upDBPinINVESTMesserliFHetal.AnnInternMed2006;144:884–93.第35页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者男性，76岁，因胸痛2小时来我院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物联合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注不足，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开始，根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制达标。病例6第36页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三充分考虑高血压患者是否合并其他危险因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考虑是否合并并发症，如心肾功能不全等；综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险。忽略其他危险因素

第37页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三高质量降压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压）降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？？第38页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三高质量降压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压）降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？？第39页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三病例7

患者男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd