围绝经期出血

关于围绝经期出血第1页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期的定义绝经过渡期是指妇女40岁到绝经后1年以内的时期。分为早期和晚期。早期：月经周期长度之差≥7天，反复出现；晚期：以第一次出现≥60天或更长的闭经为开始。以月经紊乱、月经变化为标志。绝经过渡期平均4-5年。血FSH（促卵泡刺激素）波动性升高，晚期>25IU/L。InhibinB（抑制素）、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（窦状卵泡计数）均降低。第2页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三正常子宫出血（月经）与AUB术语范围

月经的临床评价指标术语2014年范围2009年范围周期频率月经频发<21天<24天月经稀发>35天>35天周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7天未提及不规律月经≥7天未提及闭经≥6个月无月经≥6个月无月经经期长度经期延长>7天>7天经期过短<3天<3天经期出血量月经过多>80ml>80ml月经过少<5ml未提及第3页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三AUB分类（FIGO2011）结构性原因（PALM）非结构性原因（COEIN）AUB（异常子宫出血）（AUB-P）子宫内膜息肉（AUB-A）子宫腺肌病（AUB-L）子宫肌瘤（AUB-M）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-C）全身凝血功能障碍（AUB-O）排卵功能障碍型（AUB-E）子宫内膜局部异常（AUB-I）医源性（AUB-N）未分类第4页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期月经过多——有排卵及无排卵AUB-E：年龄越大，月经出血量越多。AUB-O：绝经过渡期子宫内膜长期受到雌激素刺激，孕激素拮抗作用缺失，可引起子宫内膜增生和癌变成为AUB-M。第5页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三约1/3女性绝经过渡初始月经改变类型为月经过多——AUB-E约1/3女性绝经过渡初始月经改变类型为月经过多——AUB-E。其他月经改变类型还包括月经周期缩短、经量减少、经期延长、不规则出血等。导致缺铁性贫血，生活质量下降，社会功能下降。第6页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多每次月经出血量＞80ml，前提必须保证有排卵，月经周期正常，排除器质性病变（如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌病等），考虑为子宫内膜局部问题所导致的。判断指标：

1.社会活动受限或担心出现出血导致的意外。

2.夜间更换卫生巾或2小时经血渗透。

3.经期大血块或经期出现缺铁行贫血症状。第7页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期无排卵导致月经过多——AUB-O主要原因为绝经过渡期女性卵巢功能开始衰退，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的子宫出血。第8页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期月经异常与子宫内膜增生和癌变——AUB-M病因是长期雌激素单一刺激，孕激素缺失导致，是绝经过渡期特殊的生理改变。据最新分类标准，分为典型增生和不典型增生，不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。第9页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三辅助检查目的：鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有并发症。包括⑴全血细胞计数；⑵凝血功能检查；⑶尿妊娠试验或血Β-hcg；⑷盆腔B超；⑸基础体温测定；⑹激素水平除外甲状腺功能异常；⑺诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。第10页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则AUB-O：无排卵

1.止血

2.调整周期

3.防止子宫内膜增生与癌变AUB-E：有排卵

1.治疗月经过多

2.控制经间出血。

第11页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则止血：1.性激素止血子宫内膜脱落法子宫内膜萎缩法子宫内膜修复法——青春期无排卵异常子宫出血患者。复方短效口服避孕药2.刮宫术止血3.辅助药物治疗止血第12页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则性激素止血是依据血红蛋白来制定治疗方案的。对于血红蛋白>80g/L的患者使用子宫内膜脱落法：口服孕激素或肌注黄体酮。有时可导致血红蛋白下降20-30g/L。血红蛋白<80g/L的无排卵性异常出血的更年期患者可使用子宫内膜萎缩法。指南明确指出，止血和调整周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效避孕药，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸烟患者。第13页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三性激素止血孕激素药物分三大类：

1.口服孕激素

2.复方短效避孕

3.曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育缓释系统）第14页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三性激素止血常用口服孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d

地屈孕酮10-20mg/d

甲羟孕酮5-10mg/d

补充时不仅剂量要足，时间也要足，才能充分转化内膜，预防子宫内膜癌的发生。第15页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三性激素止血复方短效避孕药为高效雌、孕激素的复方制剂，以孕激素活性为主。指南中指出，排除血栓、心血管高危因素，不吸烟者，可用避孕药止血，甚至调整月经周期(大于40岁患者不建议)。第16页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三性激素止血

曼月乐（左炔诺内节育孕酮宫缓释系统）高效孕激素，可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜病变的发生。避孕、减轻痛经甚至可以闭经。第17页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则刮宫术止血：2014年我国功血指南诊刮标准——年龄大于45岁，长期不规则出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。第18页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则诊刮术：迅速止血，主要目的在于确认是否有子宫内膜病变，而不是单纯的止血手段，也不需要频繁地操作。诊刮术后若72小时仍不能止血，应有后续治疗，也就是调整月经周期。第19页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三绝经过渡期AUB治疗原则辅助治疗止血：解热镇痛药氨甲环酸丙酸睾酮：一般在孕激素撤血的后5天肌注，50mg/d，一月不超过300mg。纠正贫血等药物。第20页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三调整月经周期

更年期排卵障碍是因为年龄的增长，卵巢储备能力下降，无法逆转，所以止血后需要调整月经周期。因排卵障碍是因为缺乏孕激素导致的不规则出血，所以后半期定期补充孕激素即可。（口服孕激素，短效避孕药，曼月乐环）调整月经周期一般3-6个月。第21页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三调整月经周期停药后月经正常，观察即可停药后仍有不规则出血，则再用孕激素，建议曼月乐环。停药后14天仍无出血或者患者出现严重的更年期症状，需经患者同意，排除禁忌症，进行绝经期相关激素治疗。第22页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三防止子宫内膜增生与癌变子宫内膜长期的单一雌激素作用下，五孕激素转化，导致子宫内膜病变。单纯性增生——同调整月经周期。复杂性增生——大剂量孕激素治疗3个月后，重新刮宫。第23页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多的治疗药物治疗——非激素治疗1.非甾体类抗炎药

2.抗纤溶药物激素治疗手术治疗——子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术。第24页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多的治疗非甾体类抗炎药

前列腺素合成酶抑制剂，如布洛芬、吲哚美辛等。月经第一天开始使用，一直到月经减少。抗纤溶药物

常用氨甲环酸（妥塞敏），具有抗纤溶作用，止血效果好，血栓发生风险小，2片/日，使用4-5天。第25页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多的治疗激素治疗：1.孕激素2.复方短效避孕药3.GnRH-α4.曼月乐环第26页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多的治疗复方短效避孕药

治疗月经过多的有效率可达43%左右。复方短效避孕药含雌激素，有血栓风险。分四级评估使用

一级：使用没有任何限制：年龄从初潮至40岁，体重指数＜30。二级：益处大于风险三级：风险大于益处四级：可以发生不能接受的危险情况。第27页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三月经过多的治疗GnRH-α

价格较贵使用方便：一月一针作用：导致FSH、LH、E都降低，子宫内膜因缺乏雌激素而变薄。副作用：长期使用有低雌激素症状——潮热出汗，骨质疏松等，长期使用需反向添加，用于严重出血。第28页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血定义：月经中期雌激素对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，升高的LH会抑制芳香华美的活性以及其他机制，从而使雌激素降低，如果降低过快，超过50%，则会发生雌激素撤退性出血，即排卵期出血。第29页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血辅助检查：基础体温监测，超声监测排卵，或下次月经的前5-9天查孕激素，确定是否有排卵。排除器质性病变及妊娠相关疾病。第30页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血处理：1.如果出血量少，可暂观察，不做特殊处理。2.如果影响生活可给予：1）对症止血。2）小剂量雌激素口服5-7天。3）口服方法短效避孕药治疗（月经第5天开始）。第31页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三妇科手术如侠客般游于江湖妇科内分