胺碘酮指南与实践(武汉长沙)

胺碘酮指南与实践

阜外心血管病医院杨艳敏本文档共65页；当前第1页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题本文档共65页；当前第2页；编辑于星期三\17点10分2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料修改一些不正确之处参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南本文档共65页；当前第3页；编辑于星期三\17点10分我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性本文档共65页；当前第4页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散本文档共65页；当前第5页；编辑于星期三\17点10分长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要的基础对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流本文档共65页；当前第6页；编辑于星期三\17点10分房颤治疗策略转复vs.室率控制本文档共65页；当前第7页；编辑于星期三\17点10分室率控制或节律控制：临床试验试验例数卒中/栓塞死亡室率控制节律控制室率控制节律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE5227/25616/26618/25618/266PIAF2520/1252/1272/1252/127STAF2002/1005/1008/1004/100HOTCAFE2051/1013/1041/1013/104本文档共65页；当前第8页；编辑于星期三\17点10分治疗策略－指南建议心室率控制－基本措施（容易和无奈的选择） 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主

节律控制－选择性措施（理论和感情上最佳选择） 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤

抗栓治疗－必要措施（重要和困难的方案） 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓2006年ACC/AHA/ESC房颤指南本文档共65页；当前第9页；编辑于星期三\17点10分治疗策略－指南建议心室率控制和节律控制的选择仍需要个体化处理 －心房颤动类型和持续时间 －症状严重程度和类型 －相关的心血管疾病和内科疾病 －患者年龄 －短期和长期目标 －药物治疗和非药物治疗选择 －患者的选择2006年ACC/AHA/ESC房颤指南本文档共65页；当前第10页；编辑于星期三\17点10分房颤转复

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复策略 －可通过药物转复或电转复 －药物通常先于电转复 －新药的发展增加了药物转复的普遍性 －电转复的有效性高于药物转复本文档共65页；当前第11页；编辑于星期三\17点10分转复方法药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同本文档共65页；当前第12页；编辑于星期三\17点10分2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南本文档共65页；当前第13页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优趋势JAmCollCardiol2003:41:255-62－6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）本文档共65页；当前第14页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——转复房颤

胺碘酮应用指南2008年胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服超过7天以上的房颤药物转复成功率降低，常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐本文档共65页；当前第15页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮使用方法与剂量的建议

——2008年胺碘酮指南更新

静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g

本文档共65页；当前第16页；编辑于星期三\17点10分应用静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

应用剂量与疗效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h,转复率不优于安慰剂只有较高剂量胺碘酮组(>1500mg/d)转复率优于安慰剂应用125mg/h，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高本文档共65页；当前第17页；编辑于星期三\17点10分应用静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多数转复时间6-8h成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者本文档共65页；当前第18页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——房颤后维持窦性心律

胺碘酮应用指南2008目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%——刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006;86(2):121-123在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物

胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持

本文档共65页；当前第19页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——控制房颤心室率

胺碘酮应用指南2008有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）急性心肌梗死伴房颤控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐剂量与转复房颤剂量相似本文档共65页；当前第20页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

——控制房颤心室率(与其它抗心律失常药物比较）

静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少多非力特、伊布利特只有转复作用，无控制室率作用普罗帕酮虽有β阻滞作用，可以减慢房室传导，但不足以控制房颤心室率，并可能由于房率减慢或变得更规整而引起房室传导增加导致室率增快Ⅰ类抗心律失常药物可能会增快室率（房扑1：1传导）2006年ACC/AHA/ESC房颤指南本文档共65页；当前第21页；编辑于星期三\17点10分不同剂量胺碘酮房颤室率控制TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组本文档共65页；当前第22页；编辑于星期三\17点10分不同剂量胺碘酮在房颤中的应用TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的本文档共65页；当前第23页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——急性治疗胺碘酮指南2008年胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律本文档共65页；当前第24页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——急性治疗胺碘酮指南2008年本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到

——杨艳敏，朱俊，宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量

本文档共65页；当前第25页；编辑于星期三\17点10分静脉胺碘酮在室性心律失常中应用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量胺碘酮指南2008年本文档共65页；当前第26页；编辑于星期三\17点10分静脉胺碘酮在室性心律失常中应用

室颤或无脉室速的抢救时，2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤

胺碘酮指南2008年本文档共65页；当前第27页；编辑于星期三\17点10分关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV快速注入院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg本文档共65页；当前第28页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持本文档共65页；当前第29页；编辑于星期三\17点10分院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623本文档共65页；当前第30页；编辑于星期三\17点10分病例1女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能Ⅱ级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L,LVEF47%本文档共65页；当前第31页；编辑于星期三\17点10分Tdp短阵发作本文档共65页；当前第32页；编辑于星期三\17点10分多形性室速QT间期延长短－长－短发作特点TdP本文档共65页；当前第33页；编辑于星期三\17点10分根据QT间期鉴别室速性质：形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT基础心率中,QT和(或)U间期延长或LQTS发生的尖端扭转PMVT则称为TdpTdp是一种特殊的PMVT尖端扭转性室速与多形性室速本文档共65页；当前第34页；编辑于星期三\17点10分QT延长的原因先天性QT延长综合征获得性QT延长

本文档共65页；当前第35页；编辑于星期三\17点10分心源性心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药源性心脏科用药：奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺索他洛尔伊布利特胺碘酮苯胺苄普地尔多菲菜德氟卡尼寿必山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心脏科用药：红霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠灵多拉司琼氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英卤泛群米怕明左醋美沙朵美索达嗪那拉曲坦奥曲肽帕罗西汀匹莫齐特归他品利培酮沙美特罗舍曲林舒马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂粟碱免疫抑制剂蒽环类化疗药三氧化二砷等获得性长QT综合征本文档共65页；当前第36页；编辑于星期三\17点10分尖端扭转性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效证据级别：Ｂ）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）本文档共65页；当前第37页；编辑于星期三\17点10分尖端扭转性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）本文档共65页；当前第38页；编辑于星期三\17点10分病例1本例患者考虑获得性LQT(克林霉素）伴TdP停用引起QT延长的药物－抗生素经过补钾补镁，对症处理缓解临床实践中对获得性LQT导致TdP缺乏警惕，如不能正确识别，往往导致不恰当治疗要注意特征性心电图的变化 -QT间期延长 -T-U波畸形和间歇依赖现象 -T波电交替本文档共65页；当前第39页；编辑于星期三\17点10分病例2男性，35岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，高血压，CABG术后，术后早期行ECMO辅助循环。术后即出现多形短阵室速，应用静脉可达龙过程中出现持续多形室速伴阿斯发作。需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾>4.5mmol/L。心电图未见明确急性缺血。可达龙同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作（最高除颤97次/24h)诊断：多形性室速？尖端扭转室速？处理：胺碘酮能否继续应用？本文档共65页；当前第40页；编辑于星期三\17点10分病例2本文档共65页；当前第41页；编辑于星期三\17点10分病例2本文档共65页；当前第42页；编辑于星期三\17点10分病例2的发作特点发作前后没有QT延长没有短——长——短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速

诊断：多形性室速本文档共65页；当前第43页；编辑于星期三\17点10分病例2处理：增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达25天，总负荷量38054mg

静脉加口服β受体阻滞剂充分镇静，亚冬眠补钾补镁，保持血钾>4.5mmol/L

多形室速得到控制本文档共65页；当前第44页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考心脏基质治疗基础上的抗心律失常治疗患者基础心脏病为冠心病，陈旧性心梗。已进行了血运重建术后出现低心排，应用ECMO循环支持发生室性心律失常时无明显急性心肌缺血或再梗电解质、内环境紊乱的良好控制血钾>4.5mmol/L本文档共65页；当前第45页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考如何判断疗效不能用即时终止疗效来判断控制室性心律失常疗效增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效本文档共65页；当前第46页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考如何掌握剂量总负荷剂量因人而异有效控制心律失常且减少不良反应的剂量为宜心电图QT间期协助判断药物作用本文档共65页；当前第47页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考电风暴的综合防治围心脏手术期的电风暴，β受体阻滞剂的应用亚冬眠方法抑制交感神经活性合用其它抗心律失常药物维持内环境稳定本文档共65页；当前第48页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——“电风暴”

（新）小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法

根据2006年室性心律失常和猝死指南更新本文档共65页；当前第49页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——“电风暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747本文档共65页；当前第50页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——“电风暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747本文档共65页；当前第51页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——“电风暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747本文档共65页；当前第52页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考电风暴控制后的治疗择期ICD的治疗ICD后的药物治疗 --β受体阻滞剂？ --胺碘酮？本文档共65页；当前第53页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——作为ICD的辅助治疗（新）胺碘酮指南2008年植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效本文档共65页；当前第54页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——作为ICD的辅助治疗（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.本文档共65页；当前第55页；编辑于星期三\17点10分胺碘酮在快速室性心律失常的应用

——作为ICD的辅助治疗（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.本文档共65页；当前第56页；编辑于星期三\17点10分病例2的思考如何避免或减少可达龙时的不良反应减少反复快速推注给药，如必须推注时延长推注时间增加维持剂量