临床输血学检验

第十一章免疫性溶血性贫血第一节新生儿溶血病Hemolytic

Disease

Of

Newborn定义

新生儿溶血病（HDN）是指母胎血型不合所致的或新生儿免疫性溶血性疾病。胎儿从父方遗传所获血型抗原为母方所缺乏，分娩过程中该胎儿血型抗原进入母体，使母体产生抗该血型抗原的抗体（IgG类).当母体再次妊娠时，抗该血型抗原的抗体（IgG类）可通过胎盘进入胎儿血液循环，是胎儿在宫内或生后发生大量红细胞破坏，出现一系列溶血性征象的疾病。一、发病原因由于母亲的ABO血型或RhD血型与胎儿（或新生儿）的血型不合所致。RhD血型不合所致溶血常较ABO血型不合严重。（一）、ABO血型不合以ABO血型不合最常见，最多见的是母亲为O型，胎儿或新生儿为A型或B型。第一胎即可发病，分娩次数多，发病率越高，且一次比一次严重。也可见于母亲为A型，胎儿或新生儿为B型或AB型，或母亲为B型，胎儿或新生儿为A型或AB型，但少见。胎儿或新生儿为O型者，可排除HDN。（二）RhD血型不合

RhD血型不合引起在我国的发病率较低。通常是母亲为RhD抗原阴性，胎儿为RhD抗原阳性而血型不合，并引起溶血。一般第一胎不发病，而从第二胎起发病若RhD抗原阴性的母亲在第一胎前RhD阳性血液制剂的输注，则第一胎也可发病。二、发病机制

胎儿由父方遗传来的显性抗原为母亲所缺乏，胎儿血因某种原因进入母体，母体产生相应的IgM抗体，当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿，是胎儿或新生儿发生溶血。ABO血型不合溶血病

ABO血型不合溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿。ABO溶血病可发生在第一胎，主要是由于食物、格兰阴性细菌、肠道寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体，怀孕后通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。Rh血型不合溶血病

多数是母亲为RhD抗原阴性，但RhD抗原阳性母亲的婴儿同样也可发病。第一胎发病率很低，第一胎处于初次免疫反应阶段。当再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就可出现，主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故第二胎发病。若母亲有RhD抗原不合输血史，则第一胎也可发病。外祖柜母学紫说孕妇盛Rh终阴性移，孕编妇自蓄己在反胎儿楚时期尼，孕暑妇的街母亲下（外该祖母狡）的泛Rh夏阳性突红细副胞经弯胎盘依反向够流入捕胎儿委体内之而发张生了药初次趣免疫飞反应爱，当肥孕妇四第一都胎妊吼娠R蠢h阳贫性胎直儿时仙，进怖入孕懂妇体撒内的可胎儿奸红细非胞刺恨激孕薄妇已饿致敏笨的淋切巴细殖胞，业引起矩免疫洲会反虎应，辣产生蔬足够插Rh英抗体诞，可怪导致郊第一摔胎发不病。三、干临床抹表现新生信儿溶补血病财的临摔床表切现轻足重与冷缓急蜓取决谊于抗虚原性挑的强颗弱、饰个体错的免淹疫反克应、浙胎儿足的代和偿能肆力和踪蝶产前皇的干劝预措镇施等坝因素燥。主要捎症状饺和体告征有贫血粘、黄具疸、耗胎儿会水肿朵、胆按红素借脑病萍、肝侄脾肿廉大。贫血溶血童病患惑儿有通不同千程度调的贫血，以傻Rh甩溶血槽病较德为明齿显。梦如血剩型抗茧体持井续存旁在可遮导致星溶血屠继续泽发生般，患哀儿在璃生后洽3～晴5周村发生健明显清贫血屿(H琴b<盲80夸g/生L)奶，称扣晚期孙贫血等，多齐见于棍未换钓血者勿和已康接受滑换血崖的早涨产儿嘴中。黄疸患儿傲黄疸柱出现跃早，消一般相在生宵后2隔4小员时内蔑出现黄疸，发容展迅恨速，沿血清箩胆红首素以射非结仪合胆努红素专增高勒为主云。但水也有翼少数腿患儿霞在病晚程恢练复期导结合群胆红请素明修显增犁高，戒出现写胆汁辩粘稠呈综合锋征。易部分昂AB预O血虑型不乡丰合溶巡寿血病灯黄疸核较轻征，与娘生理究性黄刷疸相撇似。胎儿病水肿主要罗见于面Rh仙血型浑不合着溶血改病，短其原模因与养严重覆贫血慎所致败的心编力衰擦竭、犹肝功昂能障将碍所房诚致的雄低蛋冤白血耕症和悔继发赏于组高织缺数氧的多毛细米血管障通透笨性增枯高等婶因素苹有关放。由刃于胎蚊儿期敌有大料量红樱细胞陷破坏笼，患就儿可臣有全登身水贤肿、极苍白痕、皮历肤瘀救斑、墨胸腔码积液锈、腹葛水、你心音乳低心际率快常、呼谅吸困南难、效肝脾素肿大幼等。溜胎盘羽明显节水肿极胎盘哲重量艘与新港生儿贪体重宽比可患达1耕︰（兽3~东4）割，严奏重者短可发挡生死炎胎。胆红妖素脑兄病患儿蜜可出泪现胆红拿素脑泊病（又惨称：抖核黄胞疸）袍，足之月胆或红素艳超过炮30奇6u锅mo齿l/壶L，率早产莫儿胆栋红素买超过教20霉4～25舅5u蛮mo付l/懂L应华高度活怀疑翠有发果生胆芝红素里脑病翁的可昏能。艰可表姥现为彩神志喘萎靡且、吸银允反犬射和勺拥抱命反射欢减弱蔑、肌猫张力观低下泻，历络时半榆天到蚕一天益，如应病情迷进展权，出淡现发捆热、棵两眼陶凝视响、肌临张力员增高郊、抽窝搐、泼角弓建反射外等，秤最终粥可因愧呼吸峰衰竭叹或肺霞出血度死亡。肝脾焦肿大红细识胞受峡免疫鹊抗体仇的作疾用而连发生废溶血槐时，毙以骨姜髓外免造血看组织劫代偿联，因扑此引蹦起不栏同程套度的洋肝脾类肿大不。AB坊O系斩HD下N较界轻，跌Rh章HD渔N（厨尤其伶水肿才儿）床肝脾饥肿大干可以命很明绵显。四、些实验宋室与核辅助鲁检查实验惕室检免查（一颂）常袖规检俗查（1挣）外周彼血常登规检拒查：血红互蛋白斥降低斗（＜哪14响5g扰/L券），预红细技胞计慨数降籍低，酸网织除红细员胞增孙高，浓血涂盖片可域见有匀核红勇细胞仿；白臣细胞猴计数愤可增很高，渴血小倚板计眠数可敌正常拘。（2遣）胆红棚素测湖定：胆红浇素＞挡20台5.捐2u状mo勾l/妈L，激已非倒结合裁胆红障素升顿高为柄主。（3雅）羊水景胆红碧素含漏量测群定：正常候羊水拴透明挨无色吗，严兰重溶偶血病敏时呈微黄色踢。对昌估计弃病情工和考湖虑母辛体终采止妊陕娠时纸间具够有重匠要意柄义。（二难）血加型血龙清学障检查（1谈）血型：孕期厨取样敏水测模定胎堡儿A挽BO住血型店，若响证实疯母胎卖同型叨者或米新生耐儿O弓型者室可排翅除A菌BO黎血型住不合先溶血眠病，尝但不荡排除丢其他颤血型拜系统太的溶陷血病逃。胎术儿R兰hD锄血型真应取豆胎儿病血检泳测。（2梦）抗体奋效价：AB朴O血型范不合善溶血甜病可派执行厌A和挖（或怠）抗郑B效宣价测阅定，Rh尺D血型曲不合畏溶血御病可革执行脏抗D惑效价门测定步。（3壁）抗穗人球东蛋白教试验间接掉试验抗人西球蛋浓白间好接试瞒验是奶用已页知抗益原的践红细胞帐去检孕查受择检者呢血清崖中有畅无不兄完全蓬抗体直接晋试验抗人拍球蛋项白直芳接试奸验是鼓检测要受检闹者红细压胞是传否被桑不完碍全抗惕体致序敏。一般优产前叉行间询接法肾测定睁，生然后行头直接稿法测外定。(4倡)游慕离试脆验：游标离试既验是肤在新设生儿宾血清谎中检桨测是弊否存俗在能忆与红殖细胞看结合吵的尚羊未致拾敏红眠细胞偿的不先完全偷抗体韵，结播果阳薯性可咱考虑辽新生阅儿溶嘴血病栽。（5院）释狮放试睬验：是诊湖断新众生儿软溶血川病的忘主要抛依据烈。结鼓果阳铃性应哥诊断飘新生状儿溶锹血病嚼，因纲致敏悬红细斤胞通睁过加病热加宪热抗将体释葬放出暮来，丙而释僵放液瞎中抗歌体的窃特异偷性可泻用标嫂准红要细胞态来确醒定。AB离O血尝型不猪合溶个血病注行5之6℃热巨放散从法，阴R和界D血恒型不礼合溶际血病瓣行乙请醚放先散法符。辅助铜诊断X线渠摄片全身袭水肿叔胎儿划在X亿线摄俩片可剂见软馅组织刘增宽的藏透明肚带，归四肢樱弯曲寨度较茎差。超声圈检查全身鞭水肿焰胎儿狡可见朽软组浴织增芽宽透备明带妄，四肢剑弯曲闷度较挖差。迹B超紫检查龙比X订线摄标片更为清第晰，询可出肾现肝夫脾肿县大，预胸腹击腔积液征初象。五、占诊断浴与鉴雀别诊贯断诊断凡既屠往有仿原因摆不明矛的死毒胎、外流产桃、输灯血史废、新语生儿申重症扬黄疸抖史的鼓孕妇言或生茂后早馋期出援现进明行性焦黄疸倘加深叹，应社进行纷特异拴性抗具体检涌查结拳果阳泉性即涛可诊株断。鉴别泛诊断可与楼红细慈胞酶悠缺陷背（G立-6遥-P济D缺毕乏症糠）、固红细碑胞膜便缺陷初（遗绕传性摘球形自红细糖胞增呈多症佛）及亚感染处（新岭生儿庆败血瓶症）弊等所塑致溶孙血性怀黄疸段相鉴蚀别。六、臣治疗列措施一、妄药物响治疗1、肾上经腺皮踢质激冻素：能阻秧止抗疏原与抵抗体留反应低减少功溶血伙，促松进肝勤细胞剖葡萄绪糖醛赖酸转摧移酶正对胆闯红素宣的结脚合能忍力。2、酶诱婚导剂标：能诱兰导肝楼细胞绑滑面电内质落网中兔葡萄副糖醛样酸转障移酶秘的活占性，聚降低驰血清帮非结舟合胆普红素制。苯预丙安卖妥类刑药物帝尚能最增加没Y蛋嫁白，璃促进押肝细遇胞对现胆红壁素的详摄取改。3、碳酸事氢钠螺：酸中蛮毒时验，血验脑屏大障开砍放，叨使胆腰红素制进入语脑组至织的唇量增溜加，遵及时霞输给返碱性铁溶液摸纠正果酸中申毒，冲预防兔胆红喘素脑绍病。4、葡萄段糖溶洁液：供给联患儿锹热量能，营箱养心第、肝委、脑较等重栗要器枕官，筋减少确代谢兔性酸霸中毒兽产生蚁。5、中药认：具有够退黄镜作用拼，常望用的嫁方剂划有三店黄汤牌、茵汇陈篙灭汤和粱消黄代利胆滩冲剂沿等。中可与幼西药勺联合庆应用殊。二、故光疗光疗得原理胆红利素能宋吸收弹光，疯在光疏和氧乒的作掩用下柳，脂槽溶性赔的胆如红素服氧化冒成为纤一种狐水溶混性的势产物蜂，能炮从胆皂汁或瓣尿液粪排出汗体外炮，从降而降洽低血棕清非搞结合价胆红报素浓株度。守胆红悦素的鸽吸收趁光带炸是4负00～50梦0n勿m，丘故多启采用蹦蓝色态荧光承灯进熊行治汽疗。光疗弹方法光照愉时间班根据猛病因适、病耐情轻销重和究血清间胆红秆素浓永度减胶退的剪程度幕来定友。让祸患儿袜裸睡您于蓝煮光箱馒中央搞，光拖源距民婴儿辰体表挑50础nm域，两求眼及挎外生歌殖器哗用黑管罩或渗黑布爆遮盖口。箱场周温扎度应犬保持凑在3风0～32℃，谷每小成时测法肛温举1次耕，使添体温家保存经在3您6.释5～37狮.2升℃之源间。乓可连相续照四射2异4～72厕小时夏。注意绵事项光疗困对结约合胆宵红素何的作侧用很高弱。悼以结池合胆岸红素诱增高等为主赖或肝飞功能恰有害姻的病强儿不僵宜做茶光疗厨。三、伤血液低治疗1、盒血液呼制剂滋与血百液制画品输避注可输惧注血西浆和抖白蛋淹白。蚀白蛋让白可狼与非读结合包素结梅合，傅使游近离非奴结合童胆红流素减宋少，石预防轰胆红熟素脑系病。旧生后互两个腔月内零，应雷及时宽复查怎红细书胞和欺血红耻蛋白择。若羡血红惜蛋白烘＜7嘴0g克/L借，可服多次猾少量跪输注豪红细谅胞。2、颠换血你疗法（1克）目的固：置换西出血禽液中府已致鸭敏红追细胞泡及抗危体，垦阻止蛮进一磨步溶途血；秋减少铲血清融非结捧合胆冷红素洽浓度桂，预既防发慢生胆非红素薪脑病餐；纠新正贫津血，匙防止矿心力伟衰竭搞。（2存）指征：①产毫前已无经确驰诊为里新生毕儿溶会血病自，出统生时毁有贫芹血、喘水肿确、肝糟脾肿蝴大及宽心力疲衰竭席，脐侨血血陈红蛋夕白＜倦12性0m拆g/湖L;前②脐搁血胆呆红素秘＞5朱9.悼84蚊～6娘8.恨4u剥mo图l/心L，堂或生妻后6警小时响达1很02涉.6桶um茄ol跪/L转，1验2小影时达挽20蛇5.难2u舒mo付l/鸦L；育③生顶后胆盛红素使已达笛30钓7.嗽8～退34泼2u成mo舰l/机L、吧早产拐儿胆顾红素啊达2旗73宏.6命um御ol盆/L潜者；④已筐有早斜期胆合红素盒脑病勒症状大者。（3出）血唉液制职品选振择：AB担O血匙型不轨合溶辫血症抄应选距用A疾B型腔血浆技与O亏型悬邀浮红扩细胞昆混合燥后的塌血液写。R堂hD扣血型蚂不合传溶血诊症应容选用际AB别O血辉型同丸型（找或O究型）民、R晕hD汇抗原辉阴性治全血幕。最溪好选岩择3本天内执的近狐期输糖血。（4困）置墨换血并量的舞速度守：常用闲的置猴换血香量为前85档ml息/k扫g，弄约为奶婴儿精全血秀的2牢倍。购每次蜻抽出宗和注飞入的定血量必为1霜0～富20派ml填，病流情重宪、体义重轻站者抽盟出1凡0m繁l。炭速度春要均往匀，沟约每兆分钟狮10物ml周。换助血与开光疗愁可结扬合进窑行，厉以减赢少换敲血次迅数。（5无）注亭意事队项：换血雨操作菠较复疯杂，幅极易抚发生该感染开、血棵容量史改变敞及电纸解质茄紊乱魂等并农发症垫，应千予以篇高度野重视园。七、侍预防伸措施（一关）胎母儿期1、提前著分娩2、纲血浆薪置换3、冻宫内嫂输血4、拣药物5、谈必要背时可设终止氧妊娠（二庭）出汁生后Rh呜D抗怎原阴泽性妇危女在坊分娩弃出G漂hD棋抗原依阳性童新生勾儿后送72旬小时匠内，脚应肌陪注I察gG卡抗R良hD遗血清中制剂库以避堆免被词致敏翼，再割次妊敢娠2捡9周搁时再票肌注先1次世效果聚更好赵；对奔流产主者，肢产前刑出血排、羊肌膜穿队刺后醉或输光注R卵hD仪抗原卸阳性涌血液壶制剂微时，仰应肌尊注同则样剂诞量。第二态节自身签免疫仪性溶界血性公贫血（A姻IH洋A）定义由于寨自身横免疫秀机制浸紊乱槽产生组抗自辨身红贼细胞投的抗键体，项导致浪自身舱红细戴胞破壮坏的屯一组哥溶血子性贫遥血。一、推疾病阅分类佳与发描病原则因根据半抗体宝在机奥体内腊作用肚的最梅适温玩度，放将A洞HI呀A分会为温抗拜体型和冷抗鞠体型。温抗牙体型温抗友体一可般在泡37℃时化最活亭跃，预主要紫是Ig泽G，少发数是钩Ig筐M，豪为不骨完全鹅抗体晚。誓可庆分为特发盛性及继发娃性两种掀。常见夫继发颗性疾林病①血遥液或糖淋巴罢系统事肿瘤兄（如慢宾性淋厕巴细辨胞白框血病托、慢尿性髓景细胞殊性白唇血病削、骨眨髓增废生异省常综均合征张、霍唤奇金虾病、循非霍蔑奇金榨淋巴煎瘤、半多发辽性骨穷髓瘤竭、原皇因不辈明性还巨蛋栗白血酬症等轨）②结央缔组旱织病（如草系统遣性红拴斑狼惩疮、犯硬皮舒病、蚕类风倾湿关毫节炎抱甲状锈腺功筹能亢梁进、稿甲状柜腺炎洒、重受症肌完无力津等）③感疗染性盖疾病(尤迟其是叠儿童只病毒波感染梁或支德原体顿感染智）④免量疫性蒙疾病（如苦低丙坛种球闪蛋白抢血症续、异票常球笛蛋白婚血症伤、免浆疫缺返陷病泽等）⑤胃拉肠系征统病（如沿溃疡按性结若肠炎漫）⑥良智、恶顿性实嫂体肿渔瘤（如治卵巢盈皮样铃囊肿写、卵拉巢畸命胎瘤延、肺扣癌、部肾癌言）⑦其吊他危如似高雪内病、硬杀化性拖胆管馋炎、党肾移顷植后灯等冷抗修体型主要咽为Ig识M，因浅在低侦温时篇可以总较强闯地凝谈聚红攻细胞潮称为钞冷凝垒集素砖。Ig咽G体么也可霞偶见划，他夺们有摆较强追的补世体结倘合能腥力，狱可引逗起阵疤发性梯寒冷统性血仆红蛋扬白尿算症。低罕见侍Ig穷A，哲但这屈些抗菜体在分体内陡不引只起溶提血，劳主要洲是由沾于缺宝乏补幻玉体结坝合的燃活性。病因①感烛染性宗疾病尤其点是病苍毒感梁染、蹈支原宅体感坊染、俗原虫谦感染金等。②淋显巴增稻生性结疾病尤其板是大滥细胞脉淋巴拣瘤等③良就、恶伴性实全体肿醒瘤等二、途发病轧机制一般镇情况魄下，忍在免底疫系恩统发叼育和单功能素的过农程中画，机哈体可驻通过暖免疫火耐受蜘机制泄包括劳中枢市耐受记和周款围耐饱受使孔免疫似系统犁不对车自身锯细胞与或组针织发则生免怜疫反拼应。倘若恼某些你因素爬促使拒这种慢免疫息耐受线遭受汤破坏高，其筑免疫跌系统彻可对麻自身墙细胞线或组贝织产色生体摘液或悲细胞乌免疫傻介导拘性破扣坏，递造成河自身午免疫烫性疾窜病。温抗飘体型温抗础体型贡AI佳HA帝的自昆身抗雄体多征为不孩完全嚼抗体耻，与序红细奥胞结柄合，淡使抗称体的析Fc柄端构撇型发纽奉生变梁化，粗同时匙激活踪蝶少量抬补体俗使红政细胞遭膜上裂黏附干一定桶量的论C3六b/奋C4险b，般通过稳单核忠-吞灿噬细费胞系冲统器技官时加被巨牙噬细和胞识弱别，班分别棕与单羽核-予巨噬席细胞柱上的池Fc买受体颜及C清3b毁/C兵4b斤受体元结合摘并被龄吞噬索破坏孩，从局而发肥生血芦管外贵溶血滨。冷抗下体型冷抗质体型务AI杨HA蚀的自分身抗肠体主以要有齐两类围，即拜冷凝将集素俗和D响-L讯抗体欢。冷凝秃集素大多腾数是络Ig净M抗是体，惰主要兔红细溉胞I枣i血佛型抗离原系梁统为陡抗I购抗体虏。低颤温条勾件可中直接狐引起盆红细捆胞的修凝集裁；2浊0～扣25℃时幻玉与补堤体结寺合最巨活跃库，并姑能通巩过经离典补束体激肠活途序径形道成C汪5～盾C9响膜攻既击复冶合物政，造呢成红佩细胞摘直接点破坏滑，致苦血管顿内溶棚血。D-畏L抗守体主要酬是一桌种I议gG孕型双响相溶稼血素监，可挑见于似红细牲胞P竟血型诱抗原孔系统常为抗败P抗彩体。三、牲临床途表现临床呜表现未多样阴化，倾轻重早不一门。一撞般起愈病缓顽慢，愤常表街现为糖全身采虚弱冤、头承昏，加以发府热和职溶血妥起病鸡者较四少见匹。急士性起这病易茫见于竭小儿丹，但叹也可位见于摆成人比，往碧往有午病毒且感染覆史。温抗誉体型临床递表现百多样医化，柔轻重插不一窑。起哭病急继，数祸月后劳才发谁现有圈贫血件，表文现为脸虚弱嘱及头研晕。效以发阿热及位溶血秃起病顷就诊毯患者愉相对核较少况。急眼性型播以小泊儿多福见，员易伴宗有病铸毒感观染；丈起病决急，霜有寒欢战、涝高热蓄、腰际背痛迎、呕蓄吐和禽腹泻考等。怕严重使时可舌伴休岔克或熄头痛纵、烦模躁、失昏迷鞋等神稠经症附状。冷抗文体型①冷早凝集摄素病因冷掉凝集概素引怖起毛错细血阁管内誓红细组胞凝栽集导拢致循屑环障妈碍及随慢性迅溶血赛。②阵鸦发性杀寒冷削性血眠红蛋皂白尿急性蜡发作送时在努全身袍或局忙部机钢体遇浓到寒苗冷后仪可出君现血是红蛋坐白尿浪，可滨伴有凤寒战趟、高袭热、妥腰背语痛、宏四肢槐、呕出吐等居急性湖血管常内溶升血的因表现脂；也呆可出截现皮酸肤苍彼白、咏黄疸仗、肝侧脾轻闯度肿慢大。四、时实验辆室检赠查一般蜘检查①血午常规贫血翠程度屡不一畏，重炒者血催红蛋骡白可穿＜5懂0/裂L，为正繁细胞虹性贫乐血。气严重妖患者屠体外林细胞目有自滨凝现脸象。阁急性稍溶血异阶段愚白细质胞计小数增树多，损血小住板计颠数多袭数正弹常。贺网织厦红细仪胞值裂明显相增高吐，可斯达0晕.5墓0.②骨墨髓检制查骨髓临成增菊生性顿反应积，以答幼红牌细胞节增生如为主践，1垃5％捏患者周幼红除细胞萍可呈固巨幼跪样变瞎。③溶壤血相环关检需查④其婚他血清泊华氏奸反应似呈阳益性，惜免疫间球蛋返白增逗高，置抗核滩抗体抗阳性搅，循甚环免虎疫复疑合物询增多丈，补宇体C赚3下君降。血清盐胆红夹素：血磁清胆兔红素倒增高柜，以非街结合饰胆红和素增见高为妄主尿液机检查稠：尿胆候原阳庙性。可出极现尿舟游离奸血红蜘蛋白或尿爬含铁方血核培黄素聪阳性特殊消检查直接旬抗人仪球蛋革白试弊验呈阳衬性是本诊断葵温抗输体型草AI与HA雨重要脉指标驳。冷凝上集素绢