脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

下腰痛的原因急性下腰痛机械性占~97%非机械性占~1%AS占~0.3%其他占~2%慢性下腰痛机械性占>90%AS/中轴SpA占≈5%NEnglJMed,2001,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7本文档共45页；当前第1页；编辑于星期二\20点13分脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）本文档共45页；当前第2页；编辑于星期二\20点13分下腰痛的鉴别诊断本文档共45页；当前第3页；编辑于星期二\20点13分炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper

夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性

有SpA家族史

ESR/CRP增快本文档共45页；当前第4页；编辑于星期二\20点13分不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率本文档共45页；当前第5页；编辑于星期二\20点13分普通内科医师早期转诊流程本文档共45页；当前第6页；编辑于星期二\20点13分慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）

炎性腰背痛

有

(14%可能性）无（可能性(<2%）HLA-B27无须进一步检查除非高度怀疑SpA*阳性

(59%)

阴性(<2%)

风湿病专科医生:

-评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好）-急性时相反应物

-HLA-B27（如果未做）

-影像学（X线,MRI）中轴型SpA

其它诊断

对中轴型SpA的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查除非高度怀疑SpA*本文档共45页；当前第7页；编辑于星期二\20点13分面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难本文档共45页；当前第8页；编辑于星期二\20点13分国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形本文档共45页；当前第9页；编辑于星期二\20点13分诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准本文档共45页；当前第10页；编辑于星期二\20点13分典型的AS非常容易诊断本文档共45页；当前第11页；编辑于星期二\20点13分Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订的纽约标准RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.本文档共45页；当前第12页；编辑于星期二\20点13分CT可提高阳性率本文档共45页；当前第13页；编辑于星期二\20点13分MRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6个月本文档共45页；当前第14页；编辑于星期二\20点13分本文档共45页；当前第15页；编辑于星期二\20点13分EULAR-ASAS手册

SpA评价指南本文档共45页；当前第16页；编辑于星期二\20点13分ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783本文档共45页；当前第17页；编辑于星期二\20点13分活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎MRI可进一步提高阳性率本文档共45页；当前第18页；编辑于星期二\20点13分骶髂关节的解剖结构本文档共45页；当前第19页；编辑于星期二\20点13分骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位可以提供更多信息T1T2FSE(加权脂肪饱和)或STIR(短T1反转恢复,ShortTIInversion-Recovery）本文档共45页；当前第20页；编辑于星期二\20点13分骨髓水肿/骨炎STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）本文档共45页；当前第21页；编辑于星期二\20点13分SIJ磁共振的鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染

STIR本文档共45页；当前第22页；编辑于星期二\20点13分STIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断线圈效应（伪影）本文档共45页；当前第23页；编辑于星期二\20点13分AS的治疗目标和转归症状和体征

-疾病活动度

-疼痛

-晨僵

-疲劳身体机能

-脊柱活动度

-社会活动能力

-工作能力结构损伤

-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素

-工作、病退、退休等本文档共45页；当前第24页；编辑于星期二\20点13分ASAS/EULAR推荐AS治疗流程

(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52本文档共45页；当前第25页；编辑于星期二\20点13分ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据以下情况个体化：当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）当前的主要症状和预后指标疾病活动度/炎症疼痛身体机能、功能障碍结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗）患者的期望和需求本文档共45页；当前第26页；编辑于星期二\20点13分NSAIDs在AS中的疗效有良好临床反应的患者比例%有良好临床反应的患者比例%机械性背痛艾托考昔安慰剂本文档共45页；当前第27页；编辑于星期二\20点13分NSAIDs在AS中的疗效（影像学进展）2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果本文档共45页；当前第28页；编辑于星期二\20点13分在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)本文档共45页；当前第29页；编辑于星期二\20点13分TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1984年修订的纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3g

SSZ

4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI>=4根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查以及本文档共45页；当前第30页；编辑于星期二\20点13分如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善>=50%或BASDAI评分改善>=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用

以及本文档共45页；当前第31页；编辑于星期二\20点13分为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用本文档共45页；当前第32页；编辑于星期二\20点13分三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)本文档共45页；当前第33页；编辑于星期二\20点13分类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变

35岁AS患者,病程6年本文档共45页；当前第34页；编辑于星期二\20点13分TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义

依那西普1英夫利西2阿达木单抗3本文档共45页；当前第35页；编辑于星期二\20点13分TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);

允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.本文档共45页；当前第36页；编辑于星期二\20点13分参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)安慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,

中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2

(-6.25,-0)自基线变化:0

(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰剂19例,TNFBA20例)基线:安慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂

关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.本文档共45页；当前第37页；编辑于星期二\20点13分参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓解,

%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.安慰剂组:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.本文档共45页；当前第38页；编辑于星期二\20点13分MRI检验依那西普对中轴型

AS的长期疗效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR);造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间：在第0、6个月进行临床和放射学评估,以后每年一次,持续7年本文档共45页；当前第39页；编辑于星期二\20点13分组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI可以完全缓解MRI完全缓解

可以停用ETN

后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能均有改善如果停用ETN,则复发MRI缓解后停依那西普

可维持4年无复发HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.本文档共45页；当前第40页；编辑于星期二\20点13