中毒型细菌性痢疾

病例患儿刘某某，男，5岁。因“发热1天，抽搐1次”入院。有腹部不适，无呕吐、咳嗽、皮疹等症状。查体：T39.5℃神志尚清楚，热性面容，咽部正常，颈软，肺部无异常，心率139次/分，心音有力，腹平软，下腹部有轻压痛，肠鸣音活跃。NS（-），四肢末端温暖。辅助检查：血分析WBC18×109，N：89%中毒型细菌性痢疾

儿科王华彬概论病因流行病学发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2~7岁健壮儿童，病死率高，必须及时抢救。病原是志贺菌属，通称痢疾杆菌，为革兰氏阴性杆菌；根据菌体O抗原结构不同可分为A、B、C、D四群，我国以福氏志贺菌多见。痢疾杆菌具有侵袭肠粘膜能力，侵入人体后，释放内毒素，也可产生外毒素（具有细胞毒性、神经毒性及肠毒性）。（一）传染源：病人和带菌者为本病的传染源。（二）传播途径：通过手（生活密切接触）食物、饮水、苍蝇等途径经口传播。（三）易感性：普遍易感，感染后有一定的免疫力，但不持久；不同菌群之间无交叉免疫，故易多次感染发病。（四）流行特征：以温带及亚热带地区多见，以夏秋季为高峰。病菌入口进入胃肠道菌毛粘附于肠粘膜大量繁殖引起肠粘膜炎症，分泌大量粘液，产生腹泻及粘冻脓血便；病变以乙状结肠及直肠为主，故有里急后重病菌裂解产生内毒素引起全身中毒症状，内毒素激活人体某些潜在反应系统产生各种生物活性物质引起休克、ＤＩＣ、脑水肿，即中毒型菌痢。中毒性菌痢肠道病变轻微，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死。中毒性菌痢肠道病变轻微，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死。病理潜伏期多为１～２天，短者数小时。起病急，发展快，高热可＞４０℃（少数不高），迅速发生呼吸衰竭，休克或昏迷；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热，脓血便后２～３天开始发展为中毒型。临床表现１.休克近型（歇皮肤泪内脏催微循筑环障柄碍型飘）痛主要侨表现井为感愁染性头休克征。早杀期为叶微循踢环障溉碍，元可见您精神库萎靡搅、面震色灰卫白、各四肢肺厥冷魂、脉沿细速情、呼壳吸急繁促、届血压到正常葱或偏浑低、嚷脉压劫小；切后期菜微循萄环淤石血、仔缺氧缴、口繁唇及候甲床及发绀肿、皮梨肤花法斑、导血压隙下降理或测之不出搜，可净伴心赢、肺纷、血鹊液、求肾等待多系稼统功氏能障约碍。２．基脑型端（脑役微循塔环障贡碍型带）斯因脑盒缺氧胡，水旨肿而到发生奔反复滨惊厥脸，昏掀迷和呼吸栽衰竭结。早期撕有嗜迈睡、核呕吐育、头岛痛、菠血压羞偏高示、心狂率相溉对缓窃慢。庄随病等情进接展很义快进凯入昏海迷，她频繁唐或持震续惊位撅。艳瞳孔罗大小筛不等顷，对纠光反转射消辅失，喘呼吸呼深浅却不匀知，节口律不昆整，留甚至笔呼吸余停止净。此陆型较忽严重塌，病疏死率蚀高。３.肺型盟（肺约微循逝环障南碍型瓜）苗又称垒呼吸鬼窘迫撇综合量症，睛以肺盆微循烂环障推碍为牲主，高常在符中毒造型痢喉疾脑结型或唤休克璃型基寇础上形发展宅而来然，病带情危据重，滔病死让率高扑。４.混合洞型烤上企述两逼型或金三型疲同时近或先朋后出鱼现，战是最党为凶痕险的选一型什，病波死率京很高翁。１．宁大便丙常规避：可凯见脓遍血粘碰液便抓，镜嫂检可棍见成田堆脓抹细胞咬，红缩慧细胞产和吞汉噬细忙胞。２．病大便伴培养帐：可后分离弓出志炉贺菌斤素痢其疾杆粪菌。３．筛外周尼血象赶：白电细胞攻总数北多增电高至彻（１优０～尸２０×109）以捧上，搅中性迷粒细雄胞为站主，鱼并可概见核洗左移倦；当威有Ｄ丹ＩＣ郑时，伐血小拴板明菜显减匠少。４．播免疫调学检漆查：梳应用吃荧光钩物质赢标记怖的痢用疾杆即菌特恭异性望多价敬抗体堪来检躲测大缝便标孕本中垃的致妇病菌窝。５．蜻特异仇性核卡酸检乏测：碎采用夏核酸林杂交厚或Ｐ颤ＣＲ京可直那接检若查粪小便中娃的痢对疾杆欺菌核尘酸。２～拘７岁机的健航壮儿险童，均夏秋累季突事起高喇热、宣伴反菜复惊孕厥、喝脑病寨和（竞或）布休克喘者，档均应球考虑客中毒版型菌糠痢，鸟可用叠肛试泄子或破灌肠值取粪刘便镜茂检有悼大量示脓细维胞或锁红细讯胞可乌初步业诊断盟。１．锣高热题惊厥仿：多时见于杆６个毛月～惩３岁记小儿魂，常浸在上盲感体喜温突丛然升退高时率出现份惊厥况，抽请搐时盾间短歌，止汉惊后象一般亦情况沫好，慰无感诵染中鸡毒的读其他任症状罩；一滚次病舱程多澡发生衡一次烟惊撅户，粪愁常规励正常爽。２．愿流行栏性乙贷型脑床炎：机发病膝季节飞、高恼热、符惊厥湖与本添病相惑似，门但昏牢迷多葬发生子在２好～３转天后不，多据不出鹊现循已环障如碍，至脑脊劣液检此查异斧常而历粪检枕查正佩常。３．巩其他秩病菌紫所致妇肠炎蔬、结粗肠炎似的鉴培别主崖要依碌据的证大便济致病棒菌培网养结黎果确悲诊。病情坟凶险既，必卸须及窗时抢荡救（一椒）降谊温止聋惊可综添合使疏用物怠理、驾药物距降温职或亚动冬眠利疗型法槐。惊殃厥不把止者脆可用笼地西匹泮０.３ｍ袖ｇ／宜ｋｇ皂肌肉棒或静悠脉注律射（灭最大微计量≤１０土ｍｇ哪／次霸）；则或用州水合各氯醛健４０钻～６侍０ｍ屈ｇ／每ｋｇ托保留校灌肠敌；或难肌注忍苯巴轧比妥仁钠５剩～１梢０ｍ恢ｇ／划（ｋ赚ｇ.次）绑。（二部）治尼疗循四环衰定竭１．周扩充车血容初量，萍纠正匙酸中疼毒，瓦维持贫水电亏解质狗平衡旬。２．纸改善优微循励环鞭在许充分逗扩容恢的基漫础上应用旧东莨耐菪碱浑，酚栏妥拉羽明，蚊多巴炕胺或解阿拉明等态血管置活性宣药物辱。３．散其他赤及早朋应用跑糖皮寇质激自素抗凳休克厘，常邀用地秆塞米窑松0.版2~斗0.贿5mｇ／原（ｋ第ｇ.次）猛静注堪，每悄天１蠢～２冲次，郑疗程盗３～婚５天微。纳捉洛酮泡能有使效提亮高血正压和是心肌童收缩铃力，危剂量蛾为0.扎01偶~0锻.0竭2ｍｇ信／（哈ｋｇ.次）络肌注住或静锄注，吐必要府时可绍重复亦使用呆。（三蜡）防眨治脑乌水肿泻和呼彼吸衰弱竭保持贞呼吸船通畅抓，给满氧。爸首选诊２０惠％甘跨露醇闲降颅斯压，驼剂量止０.５～森１ｇ梁／(ｋｇ.次)静注掘，每扯６～灾８小拌时一田次，食疗程得３～坚５天通，或乞与利怖尿剂(速尿1㎎/㎏.次)交替存使用完，可忘短期共静脉世推注撤地塞扰米松卵，剂厦量同垮上。刘若出味现呼吸吸衰桥竭应劝及早哑使用幸呼吸极机。（四丹）抗沈菌治舅疗为迅娇速控鉴制感银染，筒通常马选用秒两种寨痢疾平杆菌萌敏感师的抗牧生素狠静脉揪滴注镇。因漂近年响来痢捧疾杆攻菌对批氨苄验青霉货素、盆庆大似霉素杂等耐拘药菌章株日忌益增蜓多，孕故可顶选用拥丁胺积卡那