血液透析患者的高血压管理

血液透析患者的高血压管理本文档共52页；当前第1页；编辑于星期一\20点58分中国血液净化患者数量巨大，增长最快

2011年2012年2013年2014年2015年查重后患者数276008286199324811379295427185在透析者234632248016283581339227385055新导入患者7268220961739366225061790新增死亡患者1386112864129101365413839新增肾移植20781967180719241803转腹膜透析1055196718071924957其它原因转出与退出2438222291255762353425531中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计本文档共52页；当前第2页；编辑于星期一\20点58分中国血液透析整体治疗水平尚存差距美国1日本2中国3中国4数据截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31年末患者数383992304592234632248016透析龄≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%血红蛋白5（<10g/dl）30%24%78.8%1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告2.日本透析协会2011年透析年度报告3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计本文档共52页；当前第3页；编辑于星期一\20点58分中国血液透析患者高血压的治疗现状指标2011年2012年2013年2014年2015年平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析高血压SBP（mmHg）DBP148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40%死亡原因总体死亡患者2011年2012年2013年2014年2015年心血管事件45.56%43.39%43.33%41.47%42.54%脑血管事件19.49%21.03%21.26%22.39%22.44%感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41%消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80%其它22.15%22.02%22.97%23.17%22.81%本文档共52页；当前第4页；编辑于星期一\20点58分血压调节机制神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能血管舒缩和跨毛细血管容量转移中期调控（天、周）肾脏调节体液容量和RAAS长期（月）长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡本文档共52页；当前第5页；编辑于星期一\20点58分肾脏具有最重要的血压调节机制调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%~15%，维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能本文档共52页；当前第6页；编辑于星期一\20点58分内容血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗本文档共52页；当前第7页；编辑于星期一\20点58分血压测量方式

诊室血压家庭血压动态血压疾病诊断+++预后评估+++疗效评估+(长期)+(长期)+(短期)血压变异+(长时)+(长时)+(短时)血压节律--+操作方便++－价格低廉－+－本文档共52页；当前第8页；编辑于星期一\20点58分血压测量方式

诊室血压家庭血压动态血压正常范围<140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)高血压≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血压≥140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)隐蔽性高血压<140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)本文档共52页；当前第9页；编辑于星期一\20点58分血液透析患者的血压测量时机透析日透析前透析中透析后非透析日清晨日间夜晚诊室血压家庭血压动态血压采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论本文档共52页；当前第10页；编辑于星期一\20点58分内容血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗本文档共52页；当前第11页；编辑于星期一\20点58分高血压是ESRD患者最重要的合并症美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%eGFR≥60ml/min:65.8%eGFR<60ml/min:90.2%eGFR<30ml/min:96.4%1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES）20095例普通人群中高血压患病率为38.1%eGFR≥60ml/min:33.6%eGFR<60ml/min:89.3%eGFR<30ml/min:98.2%本文档共52页；当前第12页；编辑于星期一\20点58分高血压是ESRD患者最重要的合并症超过80%的维持性透析患者合并高血压AmJMed.2003Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄<15年者合并高血压为72.8%~74.9%日本2012年慢性透析疗法的现状10%~30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%AdvChronicKidneyDis.2012May;19(3):158-65本文档共52页；当前第13页；编辑于星期一\20点58分ESRD患者合并高血压的机制高血压肉皮损伤降压药物清除容量负荷过重RAAS活性增强交感神经兴奋氧化应激本文档共52页；当前第14页；编辑于星期一\20点58分透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15本文档共52页；当前第15页；编辑于星期一\20点58分如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用本文档共52页；当前第16页；编辑于星期一\20点58分血液透析患者高血压的类型1.容量负荷增多血压透析期透析期正常血压2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强4.RAS/交感神经反应增强5.心功能不全+RAS/交感神经反应增强本文档共52页；当前第17页；编辑于星期一\20点58分如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用本文档共52页；当前第18页；编辑于星期一\20点58分干体重达标是降压治疗基础日本维持性血液透析指南：血液透析处方定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小

的体重标准1.透析过程中无明显的低血压2.一般透析前血压<140/90mmHg3.临床不浮肿4.胸部X线无肺淤血5.心胸比值：男性<50%，女性<53%本文档共52页；当前第19页；编辑于星期一\20点58分日本维持性血液透析指南：血液透析处方透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加<6%(2B)平均超滤速度<15mL/kg/h（2B）为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导（1B）适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B)本文档共52页；当前第20页；编辑于星期一\20点58分设定透析间期增加体重<6%的依据日本研究：透析间期体重增加<2%或>6%，预后不良USRDS报告：透析间期体重增加>4.8%，预后不良其他研究透析间期体重增加>5.7%，预后不良透析间期体重增加2.5%~5.7%，预后最佳透析间期体重增加3.5%，最为合适本文档共52页；当前第21页；编辑于星期一\20点58分设定超滤速度<15mL/kg/h的依据由于透析间期体重增加>6%或透析<4h预后不良，据此计算超滤速度<15mL/kg/hDOPPS研究：透析超滤速度>10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度>12mL/kg/h,死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间本文档共52页；当前第22页；编辑于星期一\20点58分透析间期盐和水分摄入限制盐摄入<5g/d按照血清Na140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg汗液和粪便排盐1g/d饮食外的盐摄入血清Na<135mmol/L的患者，限制水摄入本文档共52页；当前第23页；编辑于星期一\20点58分如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用本文档共52页；当前第24页；编辑于星期一\20点58分设置合理的降压目标透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节靶目标（C级证据）透析前血压目标<140/90mmHg透析后血压目标<130/80mmHg数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少KIDOQI(2005)本文档共52页；当前第25页；编辑于星期一\20点58分设置合理的降压目标UKRenalAssociation(RA)guielines(2012):透析前血压目标<140/90mmHg透析后血压目标<130/80mmHgEuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysisCARIonDialysisAdequacyGuidelinesCanadianSocietyofNephrologyGuidelines无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据本文档共52页；当前第26页；编辑于星期一\20点58分血压达标能降低患者死亡率吗？对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前<140/90mmHg,透析后<130/80mmHg），增加了患者的死亡风险本文档共52页；当前第27页；编辑于星期一\20点58分血压达标能降低患者死亡率吗？本文档共52页；当前第28页；编辑于星期一\20点58分血液透析患者适宜血压的降压靶目标？透析前血压在130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；血透后血压在120-139/70-99mmHg患者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。DOPPS系统中注册的24,525血透患者分析结果KidneyInt.2012,82(5):570-80.本文档共52页；当前第29页；编辑于星期一\20点58分降压靶目标：临床研究结果美国5433例血透患者分析结果不同透析前血压的死亡风险KidneyInt.1998,54:561-569.CovariatcModelA

ModelBNRRa95%CI

RRa95%CI<110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76)110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89-2.75)120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71)130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33)140-4911271.00-1.00-150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85)160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66)170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72)180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99)DBP-pre<708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-1.21)70-7920341.00-1.00-80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05)90+8851.10(0.92-1.32)

1.23(1.00-1.51)本文档共52页；当前第30页；编辑于星期一\20点58分血液透析患者适宜血压的降压靶目标美国5433例血透患者分析结果KidneyInt1998;54(2):561-569本文档共52页；当前第31页；编辑于星期一\20点58分血液透析患者适宜血压的降压靶目标？NephrolDialTransplant,2010,25:3161-3166.SeminDial,2007,20:510-517JHumHypertens,2011,25(2):98-105NephrolDialTransplant,2010,25:1766-1771血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：140-160/70-90mmHg透析后血压：135-154/70-90mmHgHEMOStudy再分析结果透析前收缩压，与140－159mmHg比较，<120mmHg显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患者的预后本文档共52页；当前第32页；编辑于星期一\20点58分适宜降压靶目标在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降，因此尚不能推荐具体血压目标值。透析前后适宜血压：<160/90mmHg，且>120/70mmHg缺乏更多的循征医学证据本文档共52页；当前第33页；编辑于星期一\20点58分如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用本文档共52页；当前第34页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）贝那普利肾脏（肝脏）几乎没有5-10mg卡托普利肾脏50%12.5－25mg依那普利肾脏（肝脏）50%2.5-5mg福辛普利肾脏（肝脏）不清除不补充赖诺普利肾脏50%2.5-5mg培哚普利肾脏（肝脏）50%2mg喹那普利肾脏（肝脏）25%10mg雷米普利肾脏（肝脏）20%2.5mg群多普利肾脏（肝脏）30%0.5mgKidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第35页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充血管紧张素受体阴滞剂（ARB）缬沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充氯沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充厄贝沙坦肝脏不清除不补充替米沙坦肝脏不清除不补充奥美沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充坎地沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充依普罗沙坦肝脏不清除不补充KidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第36页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充钙通道阴滞剂（CCB）氨氯地平肝脏不清除不补充非洛地平肝脏不清除不补充伊拉地平肝脏不清除不补充拉西地平肾脏（肝脏）不清除不补充马尼地平肝脏不清除不补充尼卡地平肝脏不清除不补充硝苯地平肝脏不清除不补充尼莫地平肾脏（肝脏）不清除不补充尼索地平肾脏（肝脏）不清除不补充尼群地平肾脏（肝脏）不清除不补充KidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第37页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充αβ受体阻滞剂阿罗洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充卡维地洛肾脏（肝脏）不清除不补充α受体阻滞剂多沙唑嗪肝脏不清除不补充哌唑嗪肝脏不清除不补充特拉唑嗪肝脏不清除不补充KidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第38页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充β受体阻滞剂醋丁洛尔肾脏（肝脏）30%150mg阿替洛尔肾脏（肝脏）50%25-50mg倍他洛尔肝脏不清除不补充比索洛尔肝脏不清除不补充艾司洛尔肝脏不清除不补充拉贝洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充倍他乐克肾脏（肝脏）不清除50mg纳多洛尔肾脏50%80mg吲哚洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充索他洛尔肾脏50%50mg噻吗洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充KidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第39页；编辑于星期一\20点58分选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充中枢α受体拮抗剂可乐定肾脏（肝脏）5%不补充胍那苄肝脏不清除不补充胍乙啶肾脏（肝脏）不清除不补充甲基多巴肾脏（肝脏）60%250-500mg利血平肝脏不清除不补充血管扩张剂二氮嗪肝脏不清除不补充肼屈嗪肝脏25%-40%不补充米诺地尔肝脏不清除不补充硝普钠肝脏（肾脏）不清除不补充KidneyInt2010;77(4):273-284.本文档共52页；当前第40页；编辑于星期一\20点58分依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案容量负荷增多容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强RAS/交感神经反应增强心功能不全+RAS/交感神经反应增强控制干体重控制干体重，降低透析效率，停用αβ阻滞剂，强心药物，选择透析可清除药物（ACEI）控制干体重，ARB、

αβ阻滞剂、CCBARB、

αβ阻滞剂、临时CCB强心药物，ARB、

临时CCB本文档共52页；当前第41页；编辑于星期一\20点58分RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制RAS抑制剂AngII产生AngII受体刺激儿茶酚胺分泌交感神经活性JCardiovascPharmacol,1984,6:888-896儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节本文档共52页；当前第42页；编辑于星期一\20点58分ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性hypertension,2007,49:506-51031位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感神经活性显著降低。由33±11降到25±9冲动数/分钟本文档共52页；当前第43页；编辑于星期一\20点58分残余肾功能对于透析患者意义重大残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。残余肾清除率比血液净化提供的清除率更重要，不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。残余肾功能内分泌毒素清除EPO生成活性VitD贫血骨物质代谢并发症生存质量死亡率EPO受体敏感性骨髓微环境炎症反应营养不良本文档共52页；当前第44页；编辑于星期一\20点58分缬沙坦有效延缓血液透析患者残余肾功能的恶化车华,等.中国药师.2008;11(11):1284–1286.一项随机、对照研究，纳入50例因终末期肾功能衰竭行血液透析的患者，随机接受ARB缬沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降压药物(对照组)治疗2年，评估ARB对残余肾功能的影响eGFR(mL//min)*P<0.05vs对照组治疗6个月时，两组的eGFR下降程度无明显差异，可能是由于ARB对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉，从而导致肾内压减低，而致肾小球滤过率降低，但持续用药后，其抑制炎症、阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用逐渐发挥，从而延缓了慢性肾衰的进展本文档共52页；当前第45页；编辑于星期一\20点58分RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-559一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等降压治疗。结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P＝0.042）本文档共52页；当前第46页；编辑于星期一\20点58分ARB改善透析患者的左心室肥厚纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析Am