脑梗死护理查房

脑梗死护理查房

神内张林英本文档共45页；当前第1页；编辑于星期二\6点30分病案分析本文档共45页；当前第2页；编辑于星期二\6点30分病史汇报14床邹家华，男，79岁，因“突发左侧肢体无力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢持物不稳，在搀扶下可行走，行走时拖拽左下肢，3+天前受凉后肢体无力明显加重，双下肢无力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰液，不易咳出，伴畏寒、发热，体温最高达39℃，在“自流井区中医院输液治疗”后无明显好转，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“脑梗死”于2015-06-1416:48收住我科，患病来精神差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。发现“高血压病”10+年，最高收缩压180+mmHg，长期口服“药物”降压，具体不详，带入保留尿管，引流出淡黄色清亮尿液。本文档共45页；当前第3页；编辑于星期二\6点30分病史汇报既往史：40+年前患“肺结核”，治疗后好转；半月前患“左侧三叉神经带状疱疹”，治疗后好转，具体不详；否认药物及食物过敏史。个人史：生于自贡市，长期居住自贡市，吸烟嗜好，吸烟40+年，每日10+支，有戒烟，戒1+年。有饮酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健。育有4子女，目前仅有1子，其他子女已故，具体不详。家族史:家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族史。本文档共45页；当前第4页；编辑于星期二\6点30分体格检查T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要体征：意识清楚，言语欠清，反应稍迟钝，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力3级，下肢肌力1级，右侧上肢肌力5级，下肢肌力2级，左侧痛觉减退，双侧病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。骶尾部可见面积约6×7cm皮肤水泡，未破裂。

辅助检查：

头颅CT（本院）示：1、双侧基底节区、右侧侧脑室旁及右侧丘脑腔隙性脑梗死，部分陈旧。本文档共45页；当前第5页；编辑于星期二\6点30分病史汇报

脑梗死(右侧大脑半球)

肺部感染

高血压病3级极高危

左侧颈内动脉粥样斑块形成

骶尾部褥疮本文档共45页；当前第6页；编辑于星期二\6点30分病情演变06.14：病人病情危重下达病重通知，神志清楚，遵医嘱完善相关辅助检查，吸氧、心电监护、营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃，止咳祛痰予，慢性小脑电刺激治疗改善循环等治疗，骶尾部溃疡贴覆盖。06.16：患者病情较前明显好转。06.18：患者肢体无力较前稍有好转，停尿管，停病重，吸氧，心电监护。余治疗同前，咳嗽、咳痰明显好转，未再发热，骶尾部压疮好转。查体：神经系统同前，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音。骶尾部压疮好转。06.23：患者病情好转，自动出院。本文档共45页；当前第7页；编辑于星期二\6点30分

脑梗死的定义脑梗死的病因脑梗死的临床表现本文档共45页；当前第8页；编辑于星期二\6点30分脑梗死的定义脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70-80%。它的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。本文档共45页；当前第9页；编辑于星期二\6点30分本文档共45页；当前第10页；编辑于星期二\6点30分脑梗死的病因脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、高血脂、糖尿病、心脏疾病、饮食不当、缺乏体育锻炼、过量饮酒、吸烟、腰臀比过大、过度的精神精神压力及抑郁，需要指出的是，以上大多数危险因素都是可以控制的。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。本文档共45页；当前第11页；编辑于星期二\6点30分0本文档共45页；当前第12页；编辑于星期二\6点30分本文档共45页；当前第13页；编辑于星期二\6点30分血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎症如：结核、梅毒、结缔组织病等，此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良也可引起脑梗死，由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部，大脑中动脉起始部，椎动脉及基底层中下段等。本文档共45页；当前第14页；编辑于星期二\6点30分形成血栓的机理心、血管内膜损伤⑴内膜受到损伤时，内皮细胞发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，从而激活内源性凝血系统的Ⅻ因子，内源性凝血系统被激活，损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统，受损伤的内膜变粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。（高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉炎。血流改变血流变慢和血流产生漩涡等。血液性质改变主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及大手术后。本文档共45页；当前第15页；编辑于星期二\6点30分本文档共45页；当前第16页；编辑于星期二\6点30分临床表现脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。本文档共45页；当前第17页；编辑于星期二\6点30分辅助检查1.脑CT：脑梗死主要表现为（病灶的低密度影）脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。2.脑MRI检查：

能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。3.DSA、MRA、CTA、经颅多普勒超声检查：

此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。本文档共45页；当前第18页；编辑于星期二\6点30分鉴别脑梗死与脑出血本文档共45页；当前第19页；编辑于星期二\6点30分护理诊断及措施本文档共45页；当前第20页；编辑于星期二\6点30分护理诊断1.有窒息的危险—与肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有关2.躯体移动障碍—脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关3.体温升高—与感染有关4.皮肤完整性受损—与肢体瘫痪、长期卧床、护理不当、大小便失禁有关5.排尿模式的改变—与感知改变、大小便失禁有关。6.焦虑/抑郁—与偏瘫、缺乏社会支持、担心预后及用药费用有关7.知识缺乏—缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关8.有失用综合征的危险—与偏瘫所致长期卧床有关9.潜在并发症：泌尿系统感染、深静脉血栓形成、肢体挛缩、颅内压增高等本文档共45页；当前第21页；编辑于星期二\6点30分护理措施1.体位：病人采取平卧位增加脑组织的血液供应，禁用冰袋等冷敷头部。2.病情观察：严密监测生命体征，观察神志瞳孔变化情况，观察患者肌力、张力的恢复情况，观察患者皮肤情况。3.饮食的护理：给予低盐低脂饮食或半流质饮食，清淡易消化富有营养。4.生活护理：完成晨晚间护理，保证病人每日至少床上擦浴2次，擦浴时关好门窗，保护隐私。本文档共45页；当前第22页；编辑于星期二\6点30分保持呼吸道通畅：床旁备吸引装置，及时清除口腔分泌物，进食时采取端坐卧位或半卧位。高热的护理：＞38°时降温、用药、观察体温、营养与水分的补充、皮肤的护理及记录。会阴部的护理：使用柔软、棉质干净的尿布，有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴，保持局部清洁干燥。防止跌倒/坠床：挂警示牌，安全设施必须加床档保护，加强对患者、家属、护工的反复或案例宣教、严格交接、做好预防工作。本文档共45页；当前第23页；编辑于星期二\6点30分肺部感染的护理密切观察呼吸、氧饱和度情况及痰鸣音保持呼吸道通畅：必要时吸痰湿化呼吸道：雾化吸入、多饮水、病室温湿度翻身、拍背、震动排痰吸氧晨间的咳嗽、自主排痰健康宣教本文档共45页；当前第24页；编辑于星期二\6点30分心理护理特点：震惊→否定→低落悲观→依赖→接受、配合对策：建立优良的环境，使患者心情舒畅，取得患者的信任，想患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，重视患者的主诉鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问，指导家属对患者的照顾，使患者感到来自家庭的支持关心及安慰病人增强自信心。本文档共45页；当前第25页；编辑于星期二\6点30分保留尿管的护理保持通畅：定时挤捏管道，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道气囊：15ml灭菌注射用水固定：每班检查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，应通知医护人员，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱冲洗时勿穿错，必要时用约束带清洁:会阴擦洗bid,保持会阴清洁密闭引流：全封闭式尿液引流，定时放尿，鼓励患者多饮水，至少2000-3000ml/d观察并记录：尿液的颜色、量及性状拔管：病情好转后应及时拔出留置尿管并观察本文档共45页；当前第26页；编辑于星期二\6点30分用药护理功能主治：抑制血小板聚集；中风二级预防；降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险等用法用量：饭后温水服用，不可空腹服用。每日一片，急性脑梗死100~300mg观察及注意事项：胃肠道反应如：恶心、呕吐、便血情况，观察皮肤有无出血情况，观察有无过敏反应长期服用定期查肝肾功。慎用：老年患者肾功能下降。告知：出现不良反应，应及时就诊。

本文档共45页；当前第27页；编辑于星期二\6点30分适应症：高血压用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反应：头痛、头晕、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹泻等。护理指导：体位性低血压防跌倒/坠床，按时用药，勿自行停药，乱用药。用药护理适应症：高血脂、动脉板块形成用法用量：每晚一片20mg不良反应：胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕、视觉模糊等。护理指导：低盐低脂饮食，根据病情运动。本文档共45页；当前第28页；编辑于星期二\6点30分

本文档共45页；当前第29页；编辑于星期二\6点30分良肢位的摆放本文档共45页；当前第30页；编辑于星期二\6点30分病人院外带入了什么？本文档共45页；当前第31页；编辑于星期二\6点30分2431本文档共45页；当前第32页；编辑于星期二\6点30分此病人形成压疮原因的分析外在因素：垂直压力、摩擦力、剪切力、潮湿、宣教不到位、护理不到位、家属照顾病人能力的欠缺。内在因素：肢体活动力障碍、年龄、营养差、皮肤。本文档共45页；当前第33页；编辑于星期二\6点30分压疮的护理措施I期压疮：此期为可逆改变，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。II期压疮：小于5mm小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。直径大于5mm的大水疱可在无菌操作下，按照伤口消毒后在水疱边缘用注射器抽出液体或用针头刺破水疱；用无菌棉签挤压干净水疱内的液体，最后予溃疡贴覆盖。本文档共45页；当前第34页；编辑于星期二\6点30分三分治疗，七分护理

1.定时减压：至少每2小时翻身，一定要保持有效的翻身。本文档共45页；当前第35页；编辑于星期二\6点30分压疮的护理措施2.保护骨隆突及支撑区：选择一种缓解压力的器具如：翻身枕、棉垫、脉冲式充气床垫、水床等。3.避免出现剪切力：床头抬高30°时发生剪切力和骶尾部受压，半卧位时不超过30min。4.避免皮肤摩擦：协助进行翻身、保持床单清洁、平整、无渣屑、避免对局部发红皮肤的按摩、避免翻身时拖、拉、拽等。5.提供足够营养：蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素。本文档共45页；当前第36页；编辑于星期二\6点30分6.健康教育：对患者及家属、护工进行压疮健康知识的宣教，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解预防措施。本文档共45页；当前第37页；编辑于星期二\6点30分护理评价1.住院期间未发生窒息及误吸2.能自行咳嗽、咳痰感染较前好转3.体温恢复正常4.压疮好转5掌握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动6.爱的需要得到满足，焦虑得到改善，情绪稳定，积极配合7.肢体功能较前有所好转8.病人或家属解疾病、药物及护理等相关知识配合采取相关治疗措施9.病人未发生并发症本文档共45页；当前第38页；编辑于星期二\6点30分出院指导启动脑卒中二级预防本文档共45页；当前第39页；编辑于星期二\6点30分

公众教育提出5S

1.突然面瘫，上下肢无力，尤其在一侧

2.突然语言，意识或理解障碍

3.突然头晕平衡障碍，行走困难

4.突然单眼或双眼失明

5.突然未曾经历过的剧烈头痛

公众对早期卒中的预警信号不了解本文档共45页；当前第40页；编辑于星期二\6点30分时间就是大脑

Timeisbrain

卒中和创伤一样需要紧急救治

本文档共45页；当前第41页；编辑于星期二\6点30分脑卒中二级预防

1.合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和