颈部血管超声

2013-08-14颈部血管超声目的评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息,血管走形是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化，如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级卫生部办公厅《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》2009评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评价目的卫生部办公厅《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》2009目的评价锁骨下动脉窃血综合征评价颈部血管的先天性发育不良检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度卫生部办公厅《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》20092、适应证

1)

正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；2)

对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；3)

对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；4)

对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。

卫生部办公厅《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》20095)对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；6)对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；7)对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；卫生部办公厅《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》2009报告样例报告样例超声检查三种成像方式

二维灰阶显像:

观察动脉血管结构，测量相关血管内径彩色多普勒血流显像（CDFI）：

观察动脉血流充盈情况脉冲多普勒（PW）

血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血流方向二维灰阶显像

颈内动脉颈外动脉内径较粗较细解剖特征无分支多个分支检测位置后外侧前内侧频谱形态低阻力型高阻力型颞浅动脉叩击试验无变化传导震颤性血流波形彩色多普勒血流显像（CDFI）椎动脉CDFI涡流脉冲多普勒颈内动脉频谱颈外动脉频谱颈部血管检查技术及诊断标准1)

颈动脉超声检查步骤：正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查：①采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。②观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内－中膜厚度（IMT）。③纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方1～1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。④采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉血流充盈状态。⑤采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉。颈部血管检查技术及诊断标准颈内、外动脉分叉水平上下方1-1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈动脉球部分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、IMT，观察有无动脉硬化斑块颈部血管检查技术及诊断标准IMT及斑块的界定颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm

斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm颈动脉超声检查步骤CDFI:血流充盈状态PW:峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值根据斑块声学特征均质回声斑块

不均质回声斑块低回声等回声强回声斑块内包含强、中、低回声斑块的评价斑块的评价斑块的评价根据斑块形态学特征规则型如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则不规则型如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损综合分类：

稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）薄的纤维帽，大的脂质核心和纤维帽断裂低回声斑块低回声斑块颈动脉斑块的临床意义1.反映整体的动脉粥样硬化负荷，比IMT增厚更有优势2.预测心脑血管急性事件发生，尤其是易损斑块3.低回声与不均质回声较强回声和均质回声斑块发生神经系统症状的危险性高

颈动脉狭窄、闭塞

检测确定颈动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性采用灰阶超声测量病变血管残余管径及原始管径

颈动脉狭窄、闭塞

测量狭窄近段狭窄段狭窄远段（通常距狭窄3-4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值颈动脉狭窄、闭塞

同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄颈动脉狭窄的测量方法：

直径测量法

(B-A)/BX100%

A:残余管径

B:狭窄远段正常颈动脉的管径

面积测量法(A1-A2)/A1X100%

A1:原始管径横截面积A2：残余管径横截面积

目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准狭窄程度主要参数次要参数

PSVICA（cm/s）斑块评估*PSVICA/PSVCCA

EDVICA（cm/s）正常＜125无＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近闭塞＞230≥50％＞4.0＞100

接近闭塞高、低或探测不到可见不定不定完全闭塞探测不到可见斑块，探查不到管腔无无注：*斑块评估：用二维和彩色多普勒图像测量直径狭窄率；

PSVICA

：颈内动脉收缩期峰值流速；

EDVICA

：颈内动脉舒张末期流速；

PSVICA/PSVCCA

：颈内动脉与颈总动脉收缩峰值流速比局部管腔减小收缩期流速<125cm/s舒张期流速<40cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值<2.0颈动脉狭窄<50%的超声特征颈动脉狭窄的诊断标准

局部管腔减小流速异常收缩期流速>125cm/s<230cm/s舒张期流速>40cm/s<100cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值>2.0,<4.0颈动脉狭窄的诊断标准

颈动脉狭窄(50%-69%)的超声特征局部管腔减小(<1.5mm)“五彩相间”的紊乱血流流速异常收缩期流速>230cm/s舒张期流速>100cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值>4.0狭窄远段血流频谱出现低速低阻改变颈外动脉扩张，血流代偿双侧椎动脉流速代偿升高颈动脉狭窄的诊断标准

颈动脉狭窄(70%-99%)的超声特征“五彩相间”的紊乱血流狭窄不同部位血流异常美国放射学会超声专业专家共识1、颈内动脉应用灰阶、彩色及脉冲多普勒超声检查2、灰阶和多普勒超声诊断颈内动脉狭窄应分为以下几个等级：正常（无狭窄）；＜50%的狭窄；50%~69%狭窄；≥70%的狭窄至接近闭塞；接近闭塞；完全闭塞。3、颈内动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、二维和（或）彩色多普勒超声图像发现斑块是诊断颈内动脉狭窄并分级的首要指标。颈内动脉与颈总动脉的收缩期峰值血流速度比值、颈内动脉舒张末期血流速度也是两个重要指标。4、颈内动脉的超声诊断应包括：①正常：颈内动脉收缩期峰值血流速度＜125cm/s，无斑块并无内膜增厚；②＜50%的狭窄：颈内动脉收缩期峰值血流速度＜125cm/s，有斑块或者内膜增厚；③50%~69%狭窄：颈内动脉收缩期峰值血流速度为125~230cm/s，有斑块；④≥70%的狭窄至接近闭塞：颈内动脉收缩期峰值血流速度＞230cm/s，有明显斑块及管腔狭窄；⑤接近闭塞：彩色多普勒超声显示颈内动脉管腔明显狭窄；⑥完全闭塞：二维显示无明显残存的管腔，脉冲能量、彩色多普勒超声显示无明显血流信号。5、最终的报告应包括流速测量、二维和彩色多普勒超声表现。如果存在局限性也应该提到。颈部动脉闭塞2.闭塞动脉血流消失3.邻近动脉搏动性、流向及流速等血流信号异常1.动脉管腔充填：急性血栓—均匀低回声动脉硬化---不均回声斑块动脉粥样硬化管理的关键：

识别和处理易损斑块易损斑块薄纤维帽，大脂质核容易破裂形成血栓易损斑块是缺血性卒中的独立的危险因素！Makusp.Stroke，2000.RitterMA,.JNeurol.2008Jul;255(7):953-61.

Case1:TIA血管评估：颈部超声表现右侧：稳定斑块左侧：易损斑块

（低回声、表面欠规整、质地欠均）伴重度狭窄（70~99%）左颈内动脉起始段右侧

Case1:TIA

高分辨率MRI（斑块成像）RLCase1:TIA易损斑块的大体标本符合易损斑块的病理特征1：1、丰富的脂质2、较大的粥样核（大于斑块总体积的40%）1、Naghavietal.Circulation.2003;108:16术后证实易损斑块的诊断：组织病理切片易损斑块的诊断标准1，1、活跃的炎症2、大脂质核3、薄纤维帽4、钙化小结5、斑块内出血等1、Naghavietal.Circulation.2003;108:16病例2一般情况男性，76岁主诉右肢无力3天余病史高血压病史20年，不规则使用珍菊/心痛定控制血压，控制不理想：近期BP:160-210/95-110mmHg间，近一月TIA发作2次，均于血压波动大时出现，未重视入院前因高血压在使用静脉降压药后出现肢体瘫痪。体检神清，BP：185/100mmhg，心率90次/分，右侧肢体肌力2°辅助检查ECG:左室高电压血脂、空腹血糖：正常颈动脉超声：双颈内动脉狭窄>70%，双颈动脉硬化。DSA：双颈内动脉中-重度狭窄DSA结果

R

L超声重度颈动脉狭窄横切超声重度颈动脉狭窄纵切超声重度颈动脉狭窄血流

头MRI椎动脉的超声检查包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2-C6）血管直径CDFI或能量多普勒现像观察椎动脉从V1-V3全程血流充盈状态及走形PW检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速椎动脉狭窄生理性狭窄（管径<2.0mm）病理性狭窄起始段椎间隙段颅内段椎动脉狭窄参考标准狭窄程度PSVEDVPSVos/PSViv正常或<50%<170<34<2.550%-69%>175>34,<60<4.170%-99%>200>60>4.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号

椎动脉起始段狭窄评价指标

（cm/s）

3)

锁骨下动脉的超声检查步骤①以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。②以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。③以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口位置的关系。由于锁骨下动脉或无名动脉近端狭窄或阻塞，使锁骨下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎-基底动脉压力时，均可造成锁骨下动脉窃血综合征。有研究表明，当阻塞锁骨下动脉远端的压力低于体循环压力的10%，血流由于虹吸作用由健侧的椎动脉通过基底动脉进入患侧的椎动脉，从而导致椎-基底动脉供血不足，引起脑及上肢缺血的一组临床综合征。多由动脉粥样硬化及多发性大动脉炎引起。锁骨下动脉盗血综合症③锁骨下动脉狭窄和闭塞

狭窄与窃血程度分类：A:狭窄小于50%局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间相对延长，收缩峰出现小切迹频谱特征，为隐匿型窃血（Ⅰ级窃血）。B:

狭窄50%～69%狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或收缩期逆转的低速血流信号，出现不典型振荡型血流频谱，为部分型窃血（Ⅱ级窃血）。健侧椎动脉血流速度相对升高。C:

狭窄70%～99%一般情况下狭窄程度＜90%时，狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型血流频谱，同样可以确定为部分型窃血。当狭窄≥90%时，患侧椎动脉以逆转的正向血流信号为主，舒张期负向血流信号微弱，接近完全型窃血。D:

锁骨下动脉闭塞或狭窄＞90%（开口处）血管腔内充填均质或不均质回声斑块或血栓，观察不到清晰的血流信号或血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血流方向完全逆转，为完全型窃血（Ⅲ级窃血）。1、眩晕：多数，表现为旋转性，但多不伴耳鸣、耳聋等周围性病变症状。2、视力障碍：突然视力模糊或复视，同侧视野缺损，或短暂失明（数分种）3、头痛：为常见症状，较其他症状持久，也可单独出现，以后枕部跳痛为特点，弯腰用力时头痛加剧。4、意识障碍：短暂性遗忘症，语言障碍或意识朦胧状态等临床表现（一）灰阶超声二维超声探查锁骨下动脉及无名动脉有无狭窄或闭塞改变及周围软组织，目的是判断锁骨下动脉窃血的病因。（二）彩色多普勒1、椎动脉：锁骨下动脉轻度狭窄，椎动脉血流无异常表现；锁骨下动脉中度狭窄，椎动脉彩色血流在每个心动周期出现“红、蓝”交替现象；锁骨下动脉重度狭窄，整个心动周期椎动脉与颈总动脉血流色彩完全相反。2、锁骨下动脉起始部：不完全闭塞，狭窄处为五彩镶嵌血流，完全闭塞，于闭塞处可见彩色血流中断。声像图特点声像图特点3、患侧上肢动脉：彩色血流充盈尚可，边缘整齐，但色彩暗淡。（三）脉冲多普勒表现1、锁骨下动脉窃血典型表现：椎动脉出现反向血流，90%椎动脉反向血流出现在左侧２、椎动脉返流程度间接判定锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度。

声像图特点四、患侧上肢加压-减压试验：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持此水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱变化。

原理：患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压力增加大于椎动脉时，血流方向流向颅内，正向血流频谱速度加快，彩色多普勒血流更加明亮；减压后，上肢动脉压力明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，血流由正向变为反向，或反向血流速度增加。谢谢各位心肌梗死或中风联合终点的相对危险与颈动脉内中膜厚度（IMT）的关系的5分位表达496/4476(NEnglJMed1999;340:14-22.).(NationalHeart,Lung,andBloodInstitute)颈动脉狭窄的诊断标准

颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正常或﹤50%＜125＜40＜2.050%—69%﹥125,＜230﹥40,＜100﹥2.0,＜4.070%—99%﹥230﹥100﹥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号2003美国放射年会超声会议公布的标准

表1颈内、外动脉的鉴别