心力衰竭医本科

心力衰竭HeartFailure福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山背景人们谈癌色变，但对心衰似乎没那么可怕。事实上，心衰5年的死亡率与恶性肿瘤基本相同(60-75%)，严重的心衰1年死亡率＝50％，说明心衰也是人类的慢性杀手。应引起人们的极大重视。我国心衰的流行情况发病率（％）男性0.7女性1.0北方1.4南方0.5城市1.1农村0.8总体0.9InterASIA,2000中国2000年，0.9％，400万心力衰竭

定义：心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此引起恶性循环进行性发展的复杂临床综合征。血液动力学：心肌舒缩功能障碍，心腔压力增大，左室舒张末期压>18mmHg,右室舒张末期压>10mmHg,即为心衰。HeartFailure(HF，心衰)

临床表现：CO下降——疲乏、运动耐力下降

体液潴留引起的肺充血——呼吸困难和周围水肿。（水灾）

心脏损害↓心肌收缩力↓CO↓

主动舒张障碍顺应性↓

↓

↓心室收缩功能↓舒张功能↓↓

↓器官、组织血液灌流不足左心室充盈压↑↓

↓循环瘀血表现（体循环、肺循环）肺静脉循环瘀血↓

↓

收缩性心衰舒张性心衰混合性心衰心衰-血液动力学变化心力衰竭的病因

1原发性心肌舒缩功能减退缺血性心肌损害：心肌梗死慢性心肌缺血、心肌纤维化心肌炎：各种病因如病毒性、风湿性、细菌性和结缔组织病引起的心肌炎心肌病：扩张型……收缩功能↓↓舒张功能↓肥厚型……舒张功能↓为主限制型……舒张功能↓

心力衰竭的病因

心肌中毒：有害的物理因素：放射线照射化学因子：吸毒药物：抗肿瘤药、抗心律失常药生物因子：微生物感染释放毒素异常物质沉着：心肌顺应性↓心肌淀粉样变性糖原色素等的沉着心力愚衰竭疑的病辆因原发申或继尿发性蛾心肌停代谢膛障碍：缺血产缺氧Vi夹tB贝1、丢Vi晓tB健12领缺乏：VB返1：禽三羧较酸循衡环障链碍爽AT垮P↓VB震12悟：严来重贫辞血：回心肌里供氧砖↓电解双质紊谜乱：K役、N分a肤Ca捷M耕g等顽重要贷离子碑的异西常↓心肌伴电、脂机械葬功能正常冻代谢冈功能亲的澡异常心力富衰竭阶的病膜因酸碱国平衡马失调：酸中瓣毒可侍影响胳心肌话舒缩动功能内分旋泌障志碍：甲亢原醛糖尿疮病心脏速负荷睛过度压力带负荷说过度苗（后筑负荷情）：刺↑左心虾系统混压力迫负荷宏↑右心度系统呆压力缠负荷幕↑秀全心启系统付压力侄负荷↑高血裤压惨二却尖瓣询狭窄握血枝液粘盛稠度旧↑主动耳脉瓣遵狭窄查肺动醒脉高堡压主动袖脉缩圆窄告肺鞋动脉先瓣狭忆窄肥厚庸型心后肌病磁CO驾PD肺栓附塞心力棍衰竭心力备衰竭蠢-心脏宾负荷葛过度容量好负荷妹过度迈〔前驼负荷猜〕左室兄容量奸↑胖右室漆容量忧↑主闭涨肺动戚脉瓣屠关闭满不全二闭爹三尖鸭瓣关违闭不形全室壁庙瘤顿房室披间隔层缺损貌、P奋DA肺动毒脉栓同塞等心力闲衰竭伏-病畜因有人棚亦认健为：心室随舒张录充盈萌受限物、静脉叫回流分不足驳、心律晨失常公等是拦心力倍衰竭浸的病喂因。诱因感染尖：最毙常见涨，最堆重要榆的诱隔因心律忌失常血容要量↑过度投体力腾劳累例或情持绪激慨动电解维质紊梢乱和只酸碱陪平衡指失调失血谈与贫厌血心力仅衰竭心力遥衰竭忠诱因治疗慢不当伴发狮其他卫疾病港：肺略栓塞麻醉掉与手肾术病理够生理指基槽础心答脏病恢的适沈应到功不适立应的螺病理仗过程心功惧能的诊代偿口（动筛用心春脏储孤备）窄到失序代偿脾整个轰阶段隐。代偿野机制：动覆用心廉脏储踏备心脏得储备：指心火输出难量能浓随机辅体代皂谢需婚要而增颤加的轧能力其生羽理学底基础是：宴提高每搏东输出就量和摧心率以适堪应生烛理和事病理运条件差下的争心脏拨额外端负荷正常敞情况裁下，煤通过源动用勒心脏幸储备撤，可使债正常桥人的心输吵出量正增加猜5－卷6倍。病理拢生理心脏迎储备拐的类搬型：心率够储备收缩周期容纱量储僚备舒张膏期容慈量储理备冠脉负储备病理宗生理心衰史时动敬用心惠脏储倚备的造种类代偿据性心觉动过哭速代偿忆性心艺脏扩检张代偿受性心网肌肥那厚神经书内分涉泌体平液的尖代偿病理建生理交感柱N兴徒奋性咸增强：心技衰时高交感栽N的因激活贴是维持帜CO飘和提放高血撑压辅芒助循屈环的认一种拦重要妥机制因此请，传嗓统心常衰治刺疗禁用练β受柱体阻党滞剂，近几骗年的饰实验垫和临艳床研皮究证除明：劳循环洲中高浓度扇的C悉A（霜儿茶脾酚胺用）可巨促进储心功宁能恶驱化。同时龄，心慰肌内宗β1受体塘下调而β1受体狗阻滞比剂可调亦节或长阻断梅心衰貌时过建度激屑活的武神经搏、内广分泌贴反应蛾，阻参断心乞衰的松发展样。HF砍－P秃at面ho念ph梦ys祝io随lo包gy肾素窜血管若紧张龟素系奔统（齿RA月SS贸）的岁激活：循环衣RA颗S：在调心衰秧中提灰高急歼性、尺短期报的支可持效登应局部喜组织酿（心画血管生组织盈）R结AS：参筑与慢股性、长期碎的心针血管光内环润境的汽稳定心血珍管:动力训器官仅内皆分泌灾器官心脏矛的R边AS通过展心脏漏细胞凯的旁罪分泌冷和自符分泌途径躺而在歼心血长管的浸病理摊生理驴过程溪中起水重要匠作用购。病理染生理心脏载局部念RA击S：正性哪肌力概作用屯→眠收缩详力→鲜心砖肌耗栗氧SM惩C收徐缩→辰血射管阻戒力→餐心脏祝后负啄荷心肌兰细胞语肥大心肌档间质别细胞丸增殖心肌陷纤维嚼化促进念交感哪神经劲末梢谨和肾偷上腺侨髓质释放识儿茶戴酚胺笨等病理脑生理其他管体液展因子兄的改冈变心钠陈素脑利怜尿肽监（B言NP恢）：涨诊断上、鉴商别和睛疗效唉指标抗利霸尿激犹素缓激爱肽内皮澡素（骡ET房诚）：善内皮沉素拮皮抗剂弱治疗表无效细胞帅因子秃（T惠NF要－a摩）MM躲P/扬TI绪MP舒张仇性心脏功能吹不全主动牧舒张杀功能猾障碍心室搭肌的湾顺应矛性减采退和偷充盈悟障碍明显糟心肌彼缺血炸高报血压捆心肌谨肥厚因为扇（Ca役不能位及时殿被肌犁浆网肥厚汇型心勇肌病回摄壳及泵剥出胞飘外）冠心皂病心包贿积液慢性桥缩窄贡性心尼包炎限制爪型心服肌病病理辫生理心肌亦损害揭和心碧室重碎构：心肌错损害免心肌莫应力席〔负拆荷〕调↑铲神猎经内冲分泌瞎激活（心妻肌细西胞数龟量↓）（全前负肝荷↑后负呢荷↑）（尖交感容神经矮、R姻AS扶、B塑NP素、细滋胞因钢子等菜）↘↓↙心肌宅肥厚心室初腔扩册大心脏惠形态舅改变本（球钥形）心室欢重构捉〔重捡塑〕柏心衰级、死含亡各因荐素间悄互相畏作用橡，形厅成恶折性循质环，如何蒜切断脱和消授除形尚成恶轧性循愁环的花因素岗是现雅代和千将来灯心衰寇治疗境的重市点。心室想重构是由嫩于一修系列知复杂崖的分投子和抄细胞酬机制杂导致心肌循结构障、功请能和虑表型仁的变考化。包括随：心肌虚细胞孕肥大产、（用死亡拒）凋谅亡：心肌卸成纤赤维细冶胞的扭增殖心肌棕细胞厘外基固质(E懂CM逐)量和督组成挨的变逼化胚胎筛基因浓和蛋找白的谦再表免达临床伙表现扶为：心肌慕肌重训、心两室容勒量的喜增加和和心翁室形护状的错改变(横径撑增加→球状)Co芬lu共cc续i歇ws夺1油99争8心衰茄的类白型目前絮心衰究尚无炊统一会的分免类方会法。分类糕方法漆发生姨过程邪症坐状和每体征板收旦缩和章舒张捷功能何变化急性搂左隔心衰仙（肺逗循环挎瘀血哲）照收植缩性↓舒张培性肺动佣脉高弱压↓混合近性慢性碎右心坑衰摘（体这循环航瘀血篇）↓全心按衰心功阳能的哥分级羡与心饱衰的衰分度心功盟能的响分级愤（N姥YH何A，当19负28庭）I级尤活圣动不关受限II渡级类一券般活钱动轻爆度受幼限（10士0米堤，上杠3层尤楼）II被I级集活动序明显犁受限众，动借则气另促IV玻级廉平静酸时出建现AH漏A/买AC由C锻20喇01拜心衰弹指南蚁的心正力衰痒竭4找阶段袖分法心功析能的资分期锋（AH们A/乳AC剧C纳20苹01愈G蒙ui滩de药li树ne历）St桐ag梯e露A忍→宿S章ta管ge动B无器侧质性援心脏梯病和币器质秩性心质脏病心衰从症状吃的高萌危病己人率无蝇心衰岗症状Ex前am记pl箭es高血傅压欣M料I史冠心臭病誓L毯V收剑缩功鸽能失波调糖尿届病昂无贴症状怀性瓣劣膜病用心棒脏毒枯性药备物家族妈性心盈肌病心功秆能分段期（刃AH贼A/围AC在C拿20阵01屯G毕ui含de漂li读ne胶）St狂ag肌e视C丑→库St榨ag泛e衰D器质蓬性心哥脏病成心衰觉史专器质叶性心底脏病或现驳有心谈衰症辣状棕难治妈性心湖衰需特殊旬干预跌治疗Ex装am雹pl丘es已知逗的心运脏病鲜在最督大限尺度的SO拘B、劫疲乏必、达医学甲治疗搅下，运动勒耐力露下降情休息貌状态策下出废现明迎显的屯症状临床罚表现左心忠衰：肺瘀撕血心排猜出量翠减少焦，器扩官灌碎注不索足症状：呼吸苹困难夺：临床欢表现劳累债性呼涉吸困须难歌端坐啄呼吸墙夜付间阵叫发性或呼吸画困难最早站出现罚的症瓦状机制：运适动招平斜卧险睡利眠平朱卧↓挡↓暴↓↙屠↘回心抽血量江横膈炒上抬验回羞心血邮量凭肺血筑量↑↓币↓辞迷走杆神经柄张力尸↑，小支页气管悄收缩左房盒压力贼呼吸欢困难苍膈高乔位↓可肺活壳量↓肺瘀卖血加遗重急性茄肺水匠肿突发口严重透呼吸绢困难他，端讨坐呼喘吸，庄咳粉义红色击泡沫搁样痰气，面先色苍速白、遣发绀活、大歌汗、览烦躁蚀。机制：肺千毛细漏血管换压突遥然↑间左心丝式室C扶O↓↓京↓超过鹊血浆河胶体布渗透戒压柔交巩感N同系统宫↑↓液体卧渗出天大于拣淋巴粥回流许速度↓毛细桃血管识的血福清渗组入到琴肺泡急性骡肺水凤肿肺泡腥大量文渗出器液＋摧呼吸扯的搅工拌稿→泡沫拐样痰↓肺泡知和小鱼支气营管阻柔塞肺间膏质水附肿→迷气体征通气锡和交幼换障慎碍→反呼吸搭困难肺充宅血汤肺顺帽应性丛↓垫呼吸求频率逃↑左心逐衰的兵症状咳嗽吵、咳竿痰、徒咳血乏力读、疲真倦、洒头晕丙、心厌慌：CO圆下降盟，组厌织器脂官灌忆注不闯足和乒代偿污性心裤动过危速。少尿星和肾芽功能色损害荐症状：左探心衰煌→血伶液再正分布转→慢肾血怠流下乞降→顺少尿长期急肾血诵流量他减少门→B烦UN获↓腹CR尊↓异和其飞他肾欣功能吃不全招的症队状左心默衰的未体征心脏唱体征：基础惧心脏劲病的尸体征锻，慢捉性心低衰病育人一蒸般残有心艺脏扩埋大（童单纯右舒张哄性心猪衰外卸），P2亢进配及舒露张期共奔马烈律右心讨衰的敞临床重表现以体每静脉工瘀血侄的表肾现为早主症状：消化句道症路状：胃贤肠道蔑及肝废瘀血肯引起糕腹胀袍、食掌欲不袍振、邪恶心舱、呕味吐等劳力缠性呼愿吸困赖难：体征：水肿：体瓣循环鹿压力嗽升高登使皮击肤等反出现贞水肿首先办出现吩于身壮体最锡低垂种的部适位，蛾呈对范称可默压陷桌性可颈有怎胸腔咳积液隆、腹浙水右心恶衰的疾临床瞎表现颈静扔脉征：颈愈静脉渡搏动凳增强死、充罪盈、凑怒张委，肝廉颈静乌脉回作流征痒阳性肝肿祥大：肝内瘀血暗肿大域常伴够压痛晚，持陆续性词慢性唱右心瘦衰可嫌致心鸦源性伶肝硬简化、费黄疸笼、腹骑水等骆。心脏册体征：基铸础心仙脏病抢体征涉，三佳闭的驴反流吸性杂忠音。全心秩衰的泉临床逢表现1谜右心跑衰继圣发于艇左心罢衰而星形成汽全心略衰，沃出现轿右心钥衰后凤呼吸红困难划等肺捧瘀血兆症状瞒反而撕有所性减轻逮。2扩张阶型心时肌病州、心狮肌炎艘等左该、右鸣心衰竖同时剩出现罚者，龄肺瘀效血症虎状不辩是很田重，照左心畜衰主竞要表这现为兼CO参减少叉的相企关症鸦状和舅体征刊。实验壳室检惹查血、讲尿常毯规血液溪生化：血K巾、N目a、海C尘a、塔M总g、程血糖弟、B戴UN磨、杯CRBN咬P：EC鸽G：有无者心梗销（急遗性或知陈旧键性）心律栋失常房室口增大X线额检查心影级大小压和形思态肺动谋脉高单压肺瘀休血征近像心力赏衰竭骡患者X线胸卧片UC篇G心脏栗的形栏态、傅结构炒和功俱能心功罩能：收缩制功能：正常讯EF井>5胶0%打，运哈动时从增加咏>5敌%；像收缩河功个能减恐退：开EF沿<4烤0％舒张蛾功能：查E↓、A顾峰↑及E蜡/A丈比值↓Ec宵ho多ca榜rd赏io隙gr云ap登hi薄c棍pa乓tt捕er介ns遵i粪n悉HF错(引a)放射钳性核候素检建查判断寄心室陵腔大腾小计算往EF及舒艇张功歉能6分肆钟步醋行实犬验6分目钟步付行距磁离：<1刊50脖m蒙15苗0-睛42典5m偿<4析26炮-5梢50英m重度冰中讯度得轻烫度意义拔：判丈断心妨脏储景备功腔能及今运动争耐力评价挑心衰柱治疗你的效伙果有创垦性血爽液动螺力学丹检查床边蒸漂浮枣导管艳(S锦wa显n-吨Ga傅nz龟)检亲查，管经静达脉插若管至枯肺小非动脉陶，测赌定各芳部位把的压兄力及凭血液昂含氧旋量，舌计算回:心脏宗指数坝（C在I）：正裁常C溜I>飞2.月5L屿/(胳mi纤n.挨m2)肺小爷动脉绩楔压令(P皮WC煮P)：邮PW是CP娇<1渗2m门mH顶g直接醒反映鞠左室拔功能诊断葛和鉴被别诊惹断心衰氏的诊酸断：启综合盈性的条诊断1劝对病刷因、碌病史巡寿、症塌状、基体征稿和客占观检勤查进屿行全鬼面分嚼析2锄对有厕SO阶B、产不明移原因挎的疲碑乏无纹力、沸运动径耐力凝下降龙的病政人要波考虑雄有无守心衰惕的可次能诊断压和鉴弟别诊诉断首先：明沿确有婆无引脱起心惠衰的高危闲因素其次：有稍无器券质性岗心脏界病的形诊断再次：寻伍找体访液储傻留的研重要排依据肺瘀盼血……估不同壶程度钢的呼吼吸困妖难，双肺惊底拜罗音黄……左心净衰体循并环瘀狮血……贞颈静盏脉怒功张、盐肝大皮、水触肿，肝颈简静脉柳回流吩征＋蚂…瞒…右心裙衰最后：对尼心衰牌进行心功观能分离级、婚（心格衰分劣阶段祸）的诊叙断，犬并制倒定出治疗成心衰桃的方熔案收缩呆性心遍衰建舒张弊性心屿衰发病丹比例：改2跨/3呼1乖/3常见切病因：心烫梗、荡心肌唐炎、伪高心精、肥登厚型稻心肌过病、冠心厨病，论心肌鼓病冠心振病心脏常扩参大毁一求般为侵正常EF降低逐正常E峰可正樱常↓A峰可正施常↓E/专A可正顷常↓治疗录要点A－A摸C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