第二十八章-抗心绞痛药

第26章抗心绞痛药

(Antianginaldrugs)第一页，共三十八页。编辑课件第一节概述(ɡàishù)定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征。症状：胸骨后紧缩或压榨性疼痛，心前区或左上肢常伴有放射性疼痛。疼因：代谢产物刺激(cìjī)如乳酸、丙酮酸，激肽样多肽等病因：冠状动脉粥样硬化或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛)心绞痛(Anginapectoris)第二页，共三十八页。编辑课件劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）劳累、情绪波动等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解自发性心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后型与心肌耗氧量无明显(míngxiǎn)关系，疼痛时间长且重，不易被硝酸甘油所缓解混合性心绞痛劳累性＋自发性在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生心绞痛分类(fēnlèi)第三页，共三十八页。编辑课件心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积心肌供氧心肌耗氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态主动脉压力冠状血管阻力冠脉血流⊕＝＞正常心绞痛影响(yǐngxiǎng)心肌耗氧量及供氧量的因素心绞痛发生(fāshēng)的病生基础第四页，共三十八页。编辑课件心肌氧供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为其诱因冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成(xíngchéng)是诱发不稳定型心绞痛的重要因素心绞痛发生(fāshēng)的病生基础第五页，共三十八页。编辑课件降低(jiàngdī)心肌耗氧量：心肌收缩力↓，心率↓，心室壁肌张力↓增加心肌供氧量：扩张冠状动脉，改善冠脉供血抗血小板、抗血栓心绞痛治疗(zhìliáo)对策第六页，共三十八页。编辑课件硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、戊四硝酯等β受体阻断(zǔduàn)药

：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明抗心绞痛药物(yàowù)的分类第七页，共三十八页。编辑课件第二节硝酸(xiāosuān)酯类起效快，疗效(liáoxiào)确切，使用方便、经济至今仍是防治心绞痛的常用药物硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)第八页，共三十八页。编辑课件硝酸甘油药理作用及临床(línchuánɡ)应用舒张容量血管(xuèguǎn)(治疗量)回心血(xīnxuè)量↓前负荷↓舒张阻力血管(高剂量)血压↓→反射性心率↑室壁肌张力↓→耗氧耗氧后负荷心肌收缩力相对↓→→松弛血管平滑肌舒张冠脉和侧枝→↓总耗氧减少冠脉血流量↑血液重新分布→缺血区血流量↑供氧增多心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全第九页，共三十八页。编辑课件改变(gǎibiàn)心肌血液分布，利于缺血区供血选择性扩张较大心外膜血管，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应增加心内膜供血，改善左室顺应性保护(bǎohù)缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤第十页，共三十八页。编辑课件第十一页，共三十八页。编辑课件改变心肌血液(xuèyè)分布，利于缺血区供血选择性扩张较大心外膜血管(xuèguǎn)，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应增加心内膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤第十二页，共三十八页。编辑课件硝酸甘油药理作用及临床(línchuánɡ)应用舒张(shūzhāng)容量血管(治疗量)回心血(xīnxuè)量↓前负荷↓舒张阻力血管(高剂量)血压↓→反射性心率↑室壁肌张力↓→耗氧耗氧后负荷心肌收缩力相对↓→→松弛血管平滑肌舒张冠脉和侧枝→↓总耗氧减少冠脉血流量↑血液重新分布→缺血区血流量↑供氧增多心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全第十三页，共三十八页。编辑课件NitroglycerinBlood硝酸甘油舒张(shūzhāng)血管的机制[Ca2+]↓肌球蛋白脱磷酸PKPKP血管扩张第十四页，共三十八页。编辑课件体内(tǐnèi)过程口服时，肝首过效应强，生物利用度低一般(yībān)采用舌下含服，经口腔粘膜吸收亦可经皮肤吸收，达到长效作用肝代谢，经尿排出第十五页，共三十八页。编辑课件硝酸甘油剂型(jìxíng)片剂：含化片口服缓释剂：有效2-8h

。2%软膏剂：透皮吸收(xīshōu)，不密封，不易控制。贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。静脉剂型：急性心梗抢救。气雾剂第十六页，共三十八页。编辑课件扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩(shōusuō)性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作超剂量引起高铁血红蛋白症易出现耐受性不良反应第十七页，共三十八页。编辑课件耐受性产生特点：快：连续应用2-3周出现交叉耐药组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管个体差异性：不同(bùtónɡ)的人产生程度不一样多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等

耐受性第十八页，共三十八页。编辑课件耐受机制：细胞机制(-SH消耗(xiāohào)过多)：

硝酸酯+-SH亚硝基硫醇反调节机制：GTPcGMPGCNO水钠潴留(zhūliú)、血容量↑血压(xuèyā)↑氧耗↑硝酸酯

血压↓交感活性增强、RAAS激活耐受性第十九页，共三十八页。编辑课件预防措施：采用间歇治疗：停药间歇期>8h/天。补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC)调整给药剂量和合理使用缓释剂：用最小有效量替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。联合(liánhé)用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、蔬菜则不含。耐受性第二十页，共三十八页。编辑课件作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类口服(kǒufú)个体差异性大，不良反应多。适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。硝酸(xiāosuān)异山梨酯和单硝酸(xiāosuān)异山梨酯第二十一页，共三十八页。编辑课件第三节β受体阻断(zǔduàn)药以普奈洛尔（propranolol）为代表具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍(jièshào)其防治心绞痛作用和应用第二十二页，共三十八页。编辑课件冠脉狭窄(xiázhǎi)(病因)情绪激动(诱因)心绞痛→β-R(+)→心率(xīnlǜ)↑收缩力↑耗氧↑(+)心室(xīnshì)容积↑→耗氧↑缺血区供血↑→供氧↑总耗氧↓普奈洛尔(–)↓↓↓(–)促进氧合血红蛋白解离作用机制1、降低心肌氧耗量2、改善心肌缺血区供血第二十三页，共三十八页。编辑课件稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重(jiāzhòng)冠脉痉挛(受体优势作用)。心肌梗死：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。但因抑制心肌收缩力，应慎用。临床(línchuánɡ)应用第二十四页，共三十八页。编辑课件不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。剂量个体差异性较大，宜从小(cóngxiǎo)剂量开始。久用停药应逐渐减量，防止反跳。对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。常与硝酸酯类合用，可取长补短。临床(línchuánɡ)应用注意事项第二十五页，共三十八页。编辑课件硝酸酯类因降压(jiànɡyā)引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔可增大心室容积，心室射血时间延长，硝酸酯类能缩小心室容积，缩短心室射血时间。两药均有降压作用，合用应减量。硝酸(xiāosuān)异山梨醇酯和普奈洛尔合用第二十六页，共三十八页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等其它：氨氯地平、伊拉(yīlā)地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等

第二十七页，共三十八页。编辑课件抑制(yìzhì)Ca2+内流心肌收缩力↓心率(xīnlǜ)↓容量血管扩张→前负荷↓阻力血管扩张→后负荷↓冠脉扩张防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌抑制血小板聚集耗氧↓供氧↑作用(zuòyòng)机制第二十八页，共三十八页。编辑课件与硝酸甘油比较：扩冠作用强度相似起效稍慢、持久(chíjiǔ)不易产生耐受性临床(línchuánɡ)应用第二十九页，共三十八页。编辑课件与β受体阻断(zǔduàn)药比较：可用于心绞痛伴哮喘患者可用于变异型心绞痛较少诱发心衰可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者临床(línchuánɡ)应用第三十页，共三十八页。编辑课件几种常见(chánɡjiàn)钙拮抗剂抗心绞痛作用比较药名舒张血管心率扩冠与-R阻滞剂合用临床应用硝苯地平+++↑++可以变异型、稳定型、心梗维拉帕米++↓+慎/禁用各型、心梗地尔硫卓++↓±慎用各型、心梗第三十一页，共三十八页。编辑课件第五节其它(qítā)抗心绞痛药物卡维地洛、尼可地尔ACEI：与硝酸酯类合用提供(tígōng)巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)；第三十二页，共三十八页。编辑课件扩管前扩管后常见(chánɡjiàn)药有潘生丁、ACEI冠脉窃血第三十三页，共三十八页。编辑课件小结(xiǎojié)抗心绞痛药物分类硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用(héyòng)特点钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响第三十四页，共三十八页。编辑课件影响因素硝酸酯类受体阻断药钙拮抗剂室壁张力↓±↓心室容量↓↑±心室压力↓↓↓心脏体积↓↑±心率↑↓±收缩性↑↓±心内外膜血液比率↑↑↑侧支血液量↑↑↑第三十五页，共三十八页。编辑课件问题(wèntí)与思考抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗(zhìliáo)心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？第三十六页，共三十八页。编辑课件谢谢(xièxie)聆听第三十七