动脉硬化心脏病-文档资料

冠心病（coronaryheartdisease）

定义：

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄(xiázhǎi)或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）第一页，共五十七页。编辑课件冠心病分型

无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并(hébìng)存在第二页，共五十七页。编辑课件急性(jíxìng)冠状动脉综合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高(táiɡāo)型ACS

不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第三页，共五十七页。编辑课件

稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于(yóuyú)心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑第四页，共五十七页。编辑课件心肌(xīnjī)耗氧心肌氧耗=心率(xīnlǜ)×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧

——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加第五页，共五十七页。编辑课件心肌(xīnjī)供氧冠脉口径(kǒujìng)

※冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加6～7倍缺氧时亦可增加4～5倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定）冠脉流量

灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）第六页，共五十七页。编辑课件心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率(xīnlǜ)加快心肌(xīnjī)张力增加心肌收缩(shōusuō)力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛第七页，共五十七页。编辑课件临床表现

（clinicalmanifestation）

发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死(bīnsǐ)感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

第八页，共五十七页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查

心电图：心肌缺血——相邻(xiānɡlín)2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV第九页，共五十七页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗(zhìliáo)——“金标准”第十页，共五十七页。编辑课件心绞痛分级(fēnjí)根据加拿大心血管病学会分类分级(fēnjí)：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛，强、快、用力。Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛，快步、饭后、寒冷、刮风。Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛，200M、上一楼。Ⅳ级：静息状态,轻微活动下可发生心绞痛第十一页，共五十七页。编辑课件心绞痛的鉴别(jiànbié)诊断

急性(jíxìng)心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛第十二页，共五十七页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—发作期

立即停止体力(tǐlì)活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓第十三页，共五十七页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—缓解期

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷(fùhè)→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选第十四页，共五十七页。编辑课件4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成(xíngchéng)6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）第十五页，共五十七页。编辑课件

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量(zhìliàng)和延长患者寿命CABG第十六页，共五十七页。编辑课件不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛(jìnɡluán)血液流变学异常第十七页，共五十七页。编辑课件临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生(fāshēng)的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高第十八页，共五十七页。编辑课件ST段抬高(táiɡāo)的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高第十九页，共五十七页。编辑课件不稳定型心绞痛的临床(línchuánɡ)危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛第二十页，共五十七页。编辑课件不稳定型心绞痛的防治(fángzhì)防治原则(yuánzé)：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第二十一页，共五十七页。编辑课件1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛(téngtòng)：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG第二十二页，共五十七页。编辑课件

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌(xīnjī)缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌(xīnjī)严重而持久的缺血导致心肌(xīnjī)坏死概述：

冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰第二十三页，共五十七页。编辑课件冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久(chíjiǔ)缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因(bìngyīn)和发病机制第二十四页，共五十七页。编辑课件促使斑块破裂及血栓形成(xíngchéng)的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动(huódòng)，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者第二十五页，共五十七页。编辑课件血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭(xīnlìshuāijié)甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理(bìnglǐ)生理第二十六页，共五十七页。编辑课件

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要(zhǔyào)为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现第二十七页，共五十七页。编辑课件

体征

心脏(xīnzàng)体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第二十八页，共五十七页。编辑课件

特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背(ɡōnɡbèi)向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV心电图表现(biǎoxiàn)第二十九页，共五十七页。编辑课件第三十页，共五十七页。编辑课件

动态性改变有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波

急性期数小时～2天内

ST段抬高单相曲线病理性Q波

亚急性期数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦(píngtǎn)或倒置

慢性期数周～数月“冠状T”形成

心电图分期(fēnqī)第三十一页，共五十七页。编辑课件心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间(shíjiān)心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波第三十二页，共五十七页。编辑课件

无Q波心肌梗死者

其中心内膜下心肌梗死：

ST段普遍性压低→T波倒置但始终不出现Q波

ST-T改变(gǎibiàn)持续存在1～2天以上心电图表现(biǎoxiàn)第三十三页，共五十七页。编辑课件实验室检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死(huàisǐ)标记物第三十四页，共五十七页。编辑课件血清(xuèqīng)心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第三十五页，共五十七页。编辑课件

超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描(sǎomiáo)

心向量图

其他(qítā)检查第三十六页，共五十七页。编辑课件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)诊断典型临床表现缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第三十七页，共五十七页。编辑课件

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高(zēnggāo)（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后第三十八页，共五十七页。编辑课件心前区疼痛(téngtòng)病史(bìnɡshǐ)、体检和系列心电图急性(jíxìng)冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第三十九页，共五十七页。编辑课件

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞(shuānsè)急腹症急性主动脉夹层心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)鉴别诊断第四十页，共五十七页。编辑课件乳头肌功能(gōngnéng)失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)并发症第四十一页，共五十七页。编辑课件

保护和维持心脏功能挽救(wǎnjiù)濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)治疗原则第四十二页，共五十七页。编辑课件监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除(jiěchú)疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭第四十三页，共五十七页。编辑课件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的再灌注治疗

原则：尽早恢复(huīfù)梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第四十四页，共五十七页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗(zhìliáo)，并同时进行抗栓治疗(zhìliáo)和抗心肌缺血治疗(zhìliáo)。

第四十五页，共五十七页。编辑课件DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同时期(shíqī)心肌梗死患者的死亡率第四十六页，共五十七页。编辑课件溶栓治疗时间(shíjiān)窗口起病时间(shíjiān)＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高第四十七页，共五十七页。编辑课件距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期(zǎoqī)受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是(jiùshì)心肌！时间就是(jiùshì)生命！第四十八页，共五十七页。编辑课件①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病(fābìng)虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应(shìyìng)证第四十九页，共五十七页。编辑课件2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向(qīngxiàng)（2-4周）②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史(一年内)⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>180/110mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第五十页，共五十七页。编辑课件3.常用药物(yàowù)及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织(zǔzhī)型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第五十一页，共五十七页。编辑课件4冠状动脉(guānzhuà