病史采集及分析资料

病史采集(cǎijí)及病历分析2014-5-28第一页，共三十九页。编辑课件接诊患者(huànzhě)注意事项为病人(bìngrén)着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不

好引发）医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说

话要留有余地）不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门

诊要求主治医师以上）做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染带好你的学生或进修医生记录好诊疗手册或病历（法律凭证）

第二页，共三十九页。编辑课件问诊第三页，共三十九页。编辑课件包括两个部分一、现病史：

患者病后的全过程，即发生、发展(fāzhǎn)、演变和诊治经过二、相关病史：1、药物过敏史2、与此疾病相关病史此第四页，共三十九页。编辑课件一、现病史（万能(wànnéng)公式）第五页，共三十九页。编辑课件

①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质(xìngzhì)、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除⑥诊治经过。

⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。第六页，共三十九页。编辑课件二、相关病史(bìnɡshǐ)1、药物过敏史2、与此疾病相关病史第七页，共三十九页。编辑课件

例1：COPD第八页，共三十九页。编辑课件COPD患者(huànzhě)的常见症状慢性(mànxìng)咳嗽咳痰气短(qìduǎn)或呼吸困难COPD症状喘息和胸闷慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)第九页，共三十九页。编辑课件无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳(èryǎnghuàtàn)增多心脏负荷继续(jìxù)加重心脏病的风险(fēngxiǎn)增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现

及时治疗

树立信心

积极应对

COPD患者临床症状是逐渐加重的第十页，共三十九页。编辑课件与CODP病史相关(xiāngguān)的因素长期大量(dàliàng)吸烟长期接触(jiēchù)粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季节

有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人第十一页，共三十九页。编辑课件例2：

哮喘第十二页，共三十九页。编辑课件哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽(késòu)，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。第十三页，共三十九页。编辑课件哮喘相关病史(bìnɡshǐ)过敏性鼻炎、

过敏药物及食物，

家族过敏疾病史，

有无饲养宠物史，家庭装修、工作环境等第十四页，共三十九页。编辑课件接诊发热(fārè)病人—1发热：程度、时间、发热时特征(T>37.5度就诊发热门诊：是否为呼吸道传染病？)伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状确定----是否为呼吸道疾病？

是----进行(jìnxíng)必要的相关检查

不是----建议到相关科室（免疫科、内分泌科、消化科、普外科等）第十五页，共三十九页。编辑课件接诊发热(fārè)患者--2辅助检查1、血常规2、尿常规3、胸片4、血培养(péiyǎng)？5、其它第十六页，共三十九页。编辑课件接诊咳嗽(késòu)患者---1咳嗽：慢性咳嗽-----按咳嗽指南诊治流程进行

急性咳嗽------考虑相关疾病，治疗伴随症状

咳痰—感染性疾病或哮喘咯血—炎症(yánzhèng)、TB、肿瘤

胸痛—炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、肺栓塞等

反酸—排除哮喘，建议消化科治疗第十七页，共三十九页。编辑课件接诊咳嗽(késòu)患者---2辅助检查：1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，并注意嗜酸细胞2、胸片3、CT4、气道反应性试验(shìyàn)5、必要时做支气管镜检查

第十八页，共三十九页。编辑课件接诊胸闷患者(huànzhě)----1胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短伴随症状

胸痛----炎症(yánzhèng)、胸膜病变、肺栓塞、心脏病

喘息----哮喘、心衰（慢性心衰）、COPD等

咳嗽、咳痰---炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏性？）

第十九页，共三十九页。编辑课件接诊胸闷患者(huànzhě)----2辅助检查：1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞(xìbāo)2、胸片或CT3、心电图：18导联4、血气分析5、D-二聚体或心肌酶第二十页，共三十九页。编辑课件接诊咯血(kǎxiě)患者—1咯血的确定：与呕血区别咯血量的确定：

大咯血—紧急住院指证

非大咯血—评价危险性，以决定是否住院诊治伴随症状(zhèngzhuàng)

胸痛---肺栓塞、TB、炎症、肿瘤

发热---炎症、TB、肿瘤第二十一页，共三十九页。编辑课件接诊咯血(kǎxiě)患者----2辅助检查：1、血常规：要求同时查血型(xuèxíng)2、凝血功能、D-二聚体3、胸片4、CT：一般要求均行此项检查5、支气管镜：择期原则第二十二页，共三十九页。编辑课件1、支气管扩张(kuòzhāng)问诊要点2、肺脓肿问诊要点3、肺间质纤维化问诊要点4、肺炎问诊要点第二十三页，共三十九页。编辑课件

病例分析第二十四页，共三十九页。编辑课件例：1、主要诊断及依据：支气管扩张合并感染诊断依据：1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病史。2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘液痰，痰中带血，伴发热。3）查体：双肺可闻及湿罗音。4）胸部(xiōnɡbù)CT示：双肺多发囊状支气管扩张。

2、其他诊断：由病史提供第二十五页，共三十九页。编辑课件诊疗计划第二十六页，共三十九页。编辑课件诊疗计划

是临床工作中最重要的内容。临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗(zhìliáo)计划具体应包括1、适宜的临床检查、治疗、护理，2、正确的临床诊断，

3、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。

第二十七页，共三十九页。编辑课件一、制定(zhìdìng)诊断计划

1.对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。

2.对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3.应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗(zhìliáo)措施等。

4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体完成时间。

5.诊断名称应符合规范、完整。

6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。第二十八页，共三十九页。编辑课件例1、哮喘确诊(quèzhěn)检查----选好检查试验2、支气管扩张确诊检查3、肺间质纤维化的确诊4、肺癌的确诊5、气胸的确诊6、胸腔积液的确诊第二十九页，共三十九页。编辑课件

二、制定治疗计划-----1包括：一般治疗、药物(yàowù)治疗、其他治疗等。

1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。

2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。

3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。

4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。

5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

第三十页，共三十九页。编辑课件二、制定治疗计划-----26.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。

7.上级(shàngjí)医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施第三十一页，共三十九页。编辑课件例：COPD治疗(zhìliáo)计划-1COPD戒烟(jièyān)手术(shǒushù)治疗气短肺脏康复饮食建议提供氧疗预防病情加重治疗焦虑和抑郁黏液溶解剂COPD虽然很难治愈，但是只要积极应对，及时控制病情，我们就能减缓症状，改善生活质量第三十二页，共三十九页。编辑课件例：COPD治疗(zhìliáo)计划-2急性期治疗：

1）静脉应用抗生素

2）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐

3）应用激素（静脉、口服、雾化）缓解期治疗：

1）爱全乐

2）β-2受体激动剂

3）舒利迭50/5004）其它治疗及肺康复(kāngfù)

5）长期家庭氧疗？第三十三页，共三十九页。编辑课件门诊注意事项第三十四页，共三十九页。编辑课件警惕(jǐngtì)非医疗过失纠纷—1

治疗效果不佳或医疗意外—首先是治疗方案是否为最佳

—各种医疗告知(ɡàozhī)制度

—用药安全

—操作安全

—各项高风险操作的不良反应第三十五页，共三十九页。编辑课件警惕(jǐngtì)非医疗过失纠纷—2患者的期望值过高及应对

—初始治疗时应交待本病预后

—对不能治愈疾病应有健康宣教

—可给出相关网站，让患者或（及）了解本病

—有一定(yīdìng)风险的患者及时收入院

—初始治疗时可请患者挂专家门诊极个别患者不良企图患者(请上级医师会诊、谨慎处方药物—短疗程、少药物等）第三十六页，共三十九页。编辑课件警惕非医疗(yīliáo)过失纠纷—3按规定要求书写病例，既对病人负责，也是自我保护的要求根据患者经济情况，就诊动机和病情设计治疗方案，就近医疗治疗应鼓励患者说出自己的各种疑惑，医生应了解患者最关心的问题，对治疗方法的选择也有的放矢多科室合作，多位医师合作，减少(jiǎnshǎo)医疗风险首诊负责制传染病

第三十七页，共三十九页。编辑课件谢谢(x