浙江 医院麻醉科术后镇痛治疗管理的规范

麻醉科术后镇痛治疗管理的规范为规范我科术后镇痛管理，提高术后镇痛管理水平，更好地减轻患者痛苦，根据中华医学会麻醉学分会《手术后疼痛处理专家共识》制定本科室术后镇痛治疗管理规范。一、重视疼痛评估疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。（一）疼痛强度评分法1.视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales，VAS)：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。2.数字等级评定量表(NumericalRatingScale，NRS)：用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4-7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3.语言等级评定量表（VerbalRatingScale，VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。（二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。原则包括：1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。3.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上。4.对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作。二、术后疼痛的管理和监测（一）目标术后疼痛管理的目标是要达到：1.最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。2.最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。3.最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。4.最好的生活质量和病人满意度。（二）管理模式和运作术后疼痛处理作为麻醉科工作的一部分，应定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。工作范围包括：1.治疗术后痛；2.推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；3.提高手术病人的舒适度和满意度；4.降低术后并发症。（三）疼痛病人的监护指定专门的或参与疼痛治疗工作的医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果。监测和记录每天不应少于一次，在每次变更镇痛药或镇痛方法后至少应监测一次药物达最大作用时的镇痛效果和副作用（静脉镇痛药达最大作用时间一般为3-20min，口服药为1h）。记录术后镇痛观察记录表，术后镇痛药的配方和给药记录表，合并使用镇痛药的给药记录。三、常用药物与方法鼓励多模式镇痛。1.PCA泵中可（1）单用芬太尼或舒芬太尼（2）用（芬太尼或舒芬太尼）+（曲马多或布托啡诺）。2.如无禁忌证，可联合使用氟比洛芬酯或特耐以及地佐辛等。3.可加用神经阻滞、局部阻滞联合镇痛。四、术后镇痛治疗管理的具体流程1.麻醉科医师术前访视病人，并交代术后镇痛有关事项，要求病人及家属签署术后镇痛治疗知情同意书。建议对所有病人询问是否要求术后镇痛服务项目，并详细介绍术后镇痛的优点、镇痛泵使用方法、注意事项和自费比例情况。2.由具有麻醉处方权的主管麻醉医师负责领取药品、领取镇痛泵及配件、配药；安装、调试并试运行镇痛泵，排除可能存在的机械故障；术毕给病人及时安装并向病人及家属详细介绍镇痛泵的使用方法、注意事项及麻醉科术后镇痛管理的值班医师联系方式，并做好登记工作。认真填写术后疼痛治疗记录单。3.麻醉科医师负责自己麻醉病人术后镇痛的会诊和指导工作，常规术后24小时内，由恢复室护士随访，每日查房巡诊至少1次，如有情况需要处理，汇报恢复室医师到病房处理故障，加药、拔泵、指导病人正确使用镇痛泵及处理术后镇痛相关不良反应。接到电话后立即到病房进行相关处理。对病人及家属态度和蔼，耐心细致的做好解释工作。4.麻醉科医师应主动向病员、家属及医护人员宣传术后镇痛，介绍有关术后疼痛治疗的知识。五、手术后镇痛工作规范的具体改进措施1.术后镇痛（PCA）泵使用前，应向患者及家属说明PCA泵的效果、使用时间、可能出现的不良反应及相关费用，并征得其签字同意。2.取PCA泵时应开好镇痛泵使用单，并确保使用单上病人信息完整（病房、床号、姓名、住院号、泵的使用时间、配药方案，以便随访）。3.进口电子泵(RHYTHMIC)的药物浓度应锁定为“01.0mg/ml”，切勿更改。每小时持续输入量、Bolus追加量的单位应为ml/hr或ml。4.下级麻醉医生及麻醉护士在配泵时，须在上级医生指导下制定PCA泵的配方、设置运行参数，并请上级医生确认后方可使用。5.镇痛泵配好后，请在治疗卡上注明患者姓名、病房、床位、住院号、配置时间、开始给药时间以及配置方案（尤其是儿童、老人、癌痛患者以及硬膜外镇痛泵），并贴在镇痛泵药盒背面，以便于管理。6.泵后需试运行一段时间以确保其正常运行，并且排净整个管道中的气泡；送病人时，及时为病人接上镇痛泵，保证管道通畅（三通，泵管上的夹子均已打开），并详细向病人及家属交待镇痛泵使用方法，以避免医患纠纷。7.告知病人及家属镇痛泵故障时，请及时拨打麻醉科电话（1xxxxxxxxx）或镇痛泵值班电话（1xxxxxx），务必保持电话通畅。8.PCA恢复室护士每天下午巡视所有PCA使用患者一次。9.麻醉准备间库存30个镇痛泵。10.每天及时收回前一天发出的镇痛泵，周六、周日值班医生仍需按时收泵，不得推诿，以免遗失。11.积极处理镇痛泵报警以及病房患者要求配泵等情况，坚持原则，态度诚恳谦和。12.不得同时使用两种NSAIDs；氟比洛芬酯、帕瑞昔布、地佐辛不能用于小儿；氟比洛芬酯、帕瑞昔布不能用于溃疡病、冠心病、严重肝肾功能损害的病人；氟比洛芬酯术中使用不能超过100mg，帕瑞昔布术中使用不能超过40mg。13.出现PCA相关不良反应时，护士应及时报告值班医师、值班医师能处理及时处理，不能处理者应及时报告科主任。六、常用PCA镇痛泵的使用方法1.根据病人情况配药总容量200ml；2.安装药袋和电池； 3.开启电源；4.输入密码“120”，解锁；5.容量“VOL”调为200ml；6.调节浓度“CON