肺气肿的诊治指南

肺气肿的诊治指南肺气(emphysema是指终末细支气管远(呼吸细支气管肺泡管肺泡囊和肺)的气道弹性减退过度膨胀充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态按其发病原因肺气肿有如下几种类型老年性肺气肿代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。发病原因化。抗气。支吸菌。三、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，成为肺气肿的病因之一。道条。五职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质如烟雾工，，的。疾病类型疾病分型如上所述，肺气肿发生存在2种模式：病因-肺气肿-慢性支气管炎，病因-慢性支气管-肺气肿。肺气肿患者的分析片气肿或COPD在临床表现上可以分2种类型即气肿型亦称红喘型(PP型)和支气管炎型亦称紫肿型(BB型);还有一些患者不符合以上两型的典型表现，亦称之谓“混合型”(X)。1、BB型：患者的支气管炎症病变比较严重，肺气肿病变较轻，咳嗽、咳湿啰音，肺通气功能损害明显，弥散功能正常，常存在低氧血症和高碳酸血症，血细胞比容增高该型患者多患有慢性肺源性心脏病易发展为呼吸衰竭或心力衰竭，预后较差，高龄患者中少见此型。2、PP型：患者的肺气肿病变较重，慢性支气管炎病变较轻，多见于老人，体质消瘦，气促明显，一般没有发绀，常取特殊体位——两肩高耸，两臂扶床(椅)，吹哨样呼气X胸片肺透亮度明显增高，肺纹理减少，残气率明显增高，通气功能损害较轻，血细胞比容正常，血气检查多正常或轻度损害。疾病分期1、美国胸科协1972年曾将肺气肿分5期：一期(无症状期)患者无明显症状X线和肺功能检测无明显异常只有在病理切片上有轻度的肺气肿改变。二期(肺通气功能减退期)及X。三期(低氧血症期)：除以上表现还有绀和PaO2降低。四期(二氧化碳潴留期)：患者可能出神志和识障碍，PCO2升高。五期(慢性肺源性心脏病期)：它又分为偿期与代偿。这种分法由它的五经常顺序生或同存在近来临床上渐少用。2、美国科协后来依据肺能损将其为3期：Ⅰ期：秒量(FEV1.0)≥预计值50。Ⅱ期：FEV1.0的%～4%。Ⅲ期：FEV1.0的%。3肺，脓性，可伴有发热、肺部可闻密集的干湿啰音、白细胞总数或中性白细胞比例增高、发绀等。甚至出现心慌、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿及(或)神志-意识障碍、球结膜水肿、手扑翼样震颤等心力及(或)呼吸衰竭的表现。稳定期总胞。度率)：轻度肺气肿：RV/TLC=40%～50%。中度肺气肿：RV/TLC=50%～60%。重度肺气肿：RV/TLC≥60%。疾病分类根据病变部位、范围和性质的不同，可将肺气肿分为下列类型：1、肺泡性肺气肿(alveolaremphysema)病变发生在肺腺泡(acinus)内，因其常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞性肺气肿(obstuctveempysea)，根据发生部和范围又将分为：(1)腺泡中央型肺气肿(centriacinaremphysema：位于肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显。(2)腺泡周围型肺气肿(pericinremphysma)：也称隔旁肺气肿(pasaptlempysma)肺。)肿r)肺腔过m。2、间质性肺气肿(interstitialemphysema)肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧增高等均可导致细支气管或肺泡间隔破裂使空气进入肺间质形成间质性肺气肿气体出现在肺膜下肺小叶间隔也可沿细支气管壁和血管周的组织间隙扩散至肺门纵隔形成串珠状气泡甚至可在上胸部和颈部皮下形成皮下气肿。3、其它类型肺气肿：(1)瘢痕旁肺气肿(paracicatricialemphysema：系指出现在肺组织疤痕灶周围由肺泡破裂融合形成的局限性肺气肿因其出现的具体位置不恒定且大小形态不一故也称为不规则型肺气肿若气肿囊腔直径超2c破坏了肺小叶间隔时，称肺大(bullaelong，位于肺膜下的肺大泡破裂可引起气;3(2)代偿性肺气肿(compensatoryemphysema)：是指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气通常不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破;(3)老年性肺气肿(senileemphysema：是因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀。症状：发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼在塞性肺气肿时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸衰竭症状。肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱吸音减弱，肺部有湿啰音。部分患者发生并发症：自发性气胸;肺部急性感染;慢性肺源性心脏病。轻度肺气肿体征多无异常。肺气肿加重时胸廓前后径增大，外观呈桶状，诊气延患并肺。诊断标准：根据病史、体检、X射线检查和肺功能测定可以诊断科研。X射线检查表肺野透光度增加，悬垂型心脏，肺动脉及主要分支增宽，外周血管细小。肺功能气/1散部X线检查及肺部功能检查综合判断。凡有引起气道阻塞的疾病如气管炎、慢性支气/肺总量增加，后者超过35，第1秒用力呼气量/用力肺活量比值减低，<60，或最大通气量占预计值80以下，气体分布不均，弥散功能减低，经支气管扩张剂治疗，肺功能无明显改善者，即可诊断。肺气肿检查一、X线检查：透。二、心电图检查：一般无异常，有时可呈低电压。三、呼吸功能检查：对诊断阻塞肺气肿重要意。四、血液气体分析：如出现明显缺氧二氧化碳潴留时则动脉血氧分(PaO2降低二氧化碳分压(PaCO2升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒pH值降低。五、血液和痰液检查：一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。相关并发症(一)自发性气胸自发性气胸并发于阻塞性肺气肿者并不少见，多因胸膜下肺大皰破裂，空气泄入胸膜腔所致。若患者基础肺功能较差，气胸为张力性，即使气体量不多，临床表现也较重，必须积极抢救不可掉以轻心。肺气肿患者肺野透亮度较高且常有肺大皰存在体征不够典型给局限性气胸的诊断带来一定困难。(二)呼吸衰竭阻塞性肺气往往呼吸能严重受在某诱因如吸道感染、分物干结潴、不适氧疗、应静脉剂量、外科术等的响下，通气和换功能障碍一步加，可诱发吸衰竭。(三)慢性肺源性心脏病和右心衰竭低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进一步加重动脉血气恶化时肺动脉压显著增高心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右心衰竭。(四)胃溃疡尸检证实阻塞肺气肿者约有18%～30%并发胃溃疡其病机理尚完全明。(五)睡眠呼吸障碍正常人睡眠中通气可以稍有降低而阻塞性肺气肿患者睡眠时通气降低较为明显。尤其是患者清醒状态下动脉血氧分压已经低达8.00kPa(60mmHg右时睡眠中进一步降低就更为危险患者睡眠质量降低，可出现心律紊乱和肺动脉高压等。治疗(一)治疗5肺气肿治疗包括一般内科治疗和外科手术治疗。内科治疗：包括停止吸烟、减少暴露于污染的环境，接种流感疫苗可减少病毒性肺炎的发生，对于α1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治疗亦是有效措施之一很多病人需要用药物来缓解临床症状如支气管扩张(拟交感神经药、抗胆碱能药、茶碱、黏液溶解剂)，当怀疑有细菌感染时，间断应用抗生素，另外还有激素和机械通气等。气管插管机械通气只适合于严重或病情急剧恶化、而且其症状是有可能恢复的病人长期吸氧治疗的指征是有低氧血症的病人通过治疗可以延长病人的生存时间，改善肺循环的血流动力学减轻心脏的负荷，增强活动能力。呼吸功能训练能使COPD病人的住院时间和重复住院次数减少，大多数中重度肺气肿病人均能从心肺功能恢复程序中获益但功能恢复程序不能使呼吸功能测定和气体交换指数等客观指标上有明显改善。终末期肺气肿病人均有蛋白能量性营养不良，因此营养支持亦很重要。外科治疗：终末期肺气肿病人的生活质量差、生存期有限，长期以来出现了各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的病人进行治疗例如切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和膈神经切除、腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛细血管向肺内生长切断神经来减少气管支气管的张力临床效果均不理想。现在外科重点：1.肺脏移植术近年来，肺脏移植在治疗终末期肺气肿病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植尚有争论，有报道COPD病人肺移植术后近期生存率为904年平均生存60%与整个肺移植组相比生存时间相同或略长。肺移植治疗肺气肿存在几个问题：移植手术的费用相当高;长期应用免疫抑制剂可引起血液系统的恶性肿瘤，并增等待合适的供体时间较长，且等待期间的死亡率为高;很多病人可出现移植肺的闭塞性细支气管炎，引起严重的呼吸困难，常需要再次进行肺移植。2.肺脏减容术2世纪50年代末Brantigan和Mueller首先提出对弥漫性肺气肿病人进行肺脏减容手术理论依据是在正常状态下膨胀的肺脏的弹性可以传递给相对细小的支气管，并通过环周的弹性牵拉力使细小支气管保持开放状态肺气肿病人的保持支气管开放的环周牵拉力丧失假设通过减少脏的容量使放射性的牵拉力恢复，保持细小支气管开放，从而减少呼气时的气流梗阻，减轻呼吸困难。观察到术后75的患者临床症状明显改善，且这一改善在有些患者可持续5年，但是，由于早期病死率高达16%和客观证明资料很少，这一方法没有得到推广。直199年Cooper等报道应用胸骨正中切口双侧肺减容手术治疗COPD取得良好效果后，肺减容手术才在欧美多家外科中心被应用随后很快成为胸外科领域的一个热点。(1)肺减容手术的指征：①肺气肿的诊断明确;②严重呼吸困难(modifiedmedicalresearch-counci呼吸困3级4级);③在应用支气管扩张剂FEV1<预计值35%;④肺残气量>预计值200%;⑤肺总量>预计值120%;⑥X线胸像上肺脏过度充气;⑦核素扫描上肺血流灌注扫描分布存在区域性差异;⑧能够参加术前的肺功能康复训(图1。(2)肺减容手术的禁忌证①年>8岁;②6个月内吸入或口食任何烟草;③肺动脉高[收缩压>45mmHg(6.0kPa平均压>35mmHg(4.7kPa)];④静息状态动脉二氧化碳分压>7.kPa(55mmHg);⑤肥胖(>5倍理想体重)或消瘦(<0.7理想体重);⑥冠心病不稳定心绞痛;⑦对生命有影响的其他疾病(未控制的恶性肿瘤严重充血性心衰严重肝硬化肾衰竭需要透析);⑧呼吸机依赖;⑨慢性支气管炎、支扩或哮喘。(3)肺减容手术的理论基础肺肿有间质的性症致炎引起肺泡破末气远的腔张成常间改间的坏使正常肺间质作用在细支气管上的环形牵拉力的限度减小，而放射状牵力使小气管在整个呼吸周期呈开放状态直到呼气末胸部和肺的弹性回缩力达到平衡由于肺泡破坏所致的肺泡驱动力和牵扯力的减少的综合作用使小气管在呼气相早期关闭引起呼气气流受阻和过度充气气体在肺内存留限制了吸气能力明显地损害了病人的最大呼吸能力，最大自动通气指数降到最低。肺减容手术理想的手术对象应在通气/血流扫描上表现出明显的“病变区域”，其特点是双肺存在单个灌注减低的区域且这个区域在通气扫描上有气体存留要特别注意病人肺的其他部位灌注良好才是很合适的手术适应证如果低灌注区均匀弥漫性地分布在肺内，就被视为肺减容术的禁忌证。(4)肺减容术后呼吸得以改善的因素：肺减容手术的目的是切除功能异常的病变区域，减少残留气体，至少有4个原因使肺气肿病人在接受肺减容术后呼吸得以改善，4个亦是相互影响相互关联的：①肺弹性回缩改善Brantigan初组力。②肺通气/血流匹配吸入气在病区域留肺组过度胀毛血环2水对邻近区域的相对正常的肺组织压迫，产生通气不足或肺不张，血流灌注到低充得血。③改善呼吸肌的有效收缩吸包膈间均理长下可产生最大的张力，当肌肉过度伸张，收缩力反而减低。肺气肿高度膨胀的肺组织使肋间肌过度牵拉膈肌低平呼吸肌收缩的效能和强度均减低切除病变的肺组织，使肺容量减少，变形的胸廓恢复到相对正常的大小，肋间肌达到最佳收缩前长度，膈肌恢复“屋顶”状，能使呼吸肌做功更有效，改善通气。④改善心血管血流动力学：肺减容手术使原来不张的肺膨胀，原来低灌注期肺气肿病人的肺内气体存留在机械通气的情况下会产生所谓“肺填塞”现象，胸膜腔内压明显增高会引起体循环静脉回流障碍，肺减容手术可减少胸膜腔内压，使静脉回流增加，右心室前负荷增加。7(5)手术方式：①激光治疗方法akbysi和Barkr等首先议激光为治终末期光2d)手为%～%需1～5，%～%%流管置5～13天。术后随访1～6个月，病人主观的呼吸困难症状均有改善，FEV增加14～276min行走距离增24低%的尚不能肯定激光治疗的作用。②胸腔镜方法：电视辅助的胸腔镜对病人的创伤小，对病人呼吸功能的影响少EugenWakabayshi等在VATS下呼的主观症状、病人对氧气的依赖程度、FEV、运动能力均比单纯激光治疗效果好尤其是近来在钉夹表面加垫人工衬片或心包片大大减少了术后的漏气并发症。③肺切除方法5年Cr医用侧除法疗20例终末期肺气肿病人的初步结果，全组无手术死亡率，术后FEV增加了82，血氧分压增加了0.8kPa(6mmHg，吸氧人数明显减少，生活质量明显提小使术后疼痛和肺部并发症减到最小的程度，对病人的恢复有益，从而选用VATS技术进行肺减容手术McKenna等回顾总结对比了用VATS技术进行单侧、双侧肺减容手术后病人情况指出，在缓解呼吸困难、减少吸O2方面，双侧肺减容优于单侧，在双肺均有病变、且无禁忌证的情况下，应当采用双侧手术方式，只有在病变局限于单侧或有特殊禁忌证(既往开胸手术史、胸膜粘连)，才行单侧肺减容手术。(6)肺减容手术效果有关肺减容手术切除多少肺组织对病人最为有利目前尚无定论动物实验表明15～20气肿的肺组织被切除将会使肺的顺应性和弹性回缩力增加使残气量减少肺的弥散功能有轻度提高而切除范围>25%，肺顺应性和弹性回缩力的增加残气量的减少与切除15%～20%时类似而肺的弥散功能明显降低。另外，有人认为，减容手术后剩余的肺的形状应尽可能保持与胸廓形状一致，可能对肺均匀复张有益。中医治疗1.风寒外感:患者咳喘并作,痰白而稀,恶寒头痛,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。治则:散寒宣肺,化痰平喘。处方:杏仁、半夏各10克,细辛3克炙麻黄、甘草各克。水煎分次服。2.痰浊壅肺:患者气喘咳嗽,痰多粘稠,咳而不爽,胸闷痛,苔白腻,脉滑。治则祛痰平喘处方陈皮克半夏茯苓各1克甘草6克,杏仁、苏子、白芥子、莱菔子各1克,川朴9克。水煎分次服。3.肺喘:患者喘促气短,语言无力,咳声低弱,自汗畏风,咽喉不利,面红口干舌质淡红,脉细软而弱。治则:益气养阴定喘。处方:人参9克,五味子4克沙参1克麦冬、紫苑、黄芪、桑白皮各1克黄芩、炙甘草各克。水煎分次服。4.肾喘:患者喘咳日久,动则喘甚,形疲神惫,汗出面青,肢冷腰酸,舌质淡脉沉细。治则方:各9克,桂(水)3克,熟地12克,各10克,五味子4分3。禁忌饮食1、忌食刺激性食物。忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物，因刺激气管粘膜，会加重咳嗽、气喘、心悸等症状，诱发哮喘，故当忌食。1忌食海腥油腻之品。非清蒸做法做出的鱼，由于用油量过大，容易引起上火此外有过敏体质的人以及血尿酸高的人(如痛风病)也应少吃油量大的黄鱼、带