肺栓塞的病因

肺栓塞的病因一、病因骨折、癌症、妊娠、长期卧床等的。二、机制肿瘤患者并发P发病机制与其处于高凝态有关高凝状态是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞互相作用的结果引起机体防御血栓形成的能力减低可分为肿瘤细胞本身的作用及其他干预措施的作用。1肿瘤细胞可以直接激活凝血通道诱导促凝物质产生抑制血管内皮细胞、血单核细胞、巨噬细胞的抗凝活性。研究：黏指数均有明显增高④纤维蛋白原定量增加肺癌组织本身能分泌促凝释放D及凝血活酶，诱发血小板聚集，使机体处于高凝状态，总体的高凝状态与抗凝功能降低溶功能低下与纤溶亢进可交替出现于疾病的各个阶段表现为复杂的血栓前状态这种状态有利于癌管内皮，易于癌细胞的黏附、浸润。2干预措施主要促发因素有抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗等，增加了P风险，例如化疗能使血栓形成的发生率增加倍，素-2、血管内皮生长因子（VE）F体等治疗的肿瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的发生率进行抗肿瘤化学药物治疗如应用环磷酰胺、丝裂霉索、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白质、蛋白质缺血因子浓度活性和α2纤溶酶抑制物阻止活化凝血因子的清除，减少肝素释放和纤维蛋白溶解。抗肿瘤化学药物治疗和利尿剂的应用引起患者食欲下降，霉柔比（阿霉素长春新抗肿药物对血管内损伤，抗癌化学药及化疗过程中不及时彻底水成为促发因素另外放疗或联合化疗亦可加重高凝状态手术造成血管壁的直接损伤增加凝血倾向。3部分晚期患者长期卧床使静脉血流淤滞导致被激活的凝血因子不易被循环凝物质抑制和消除纤维蛋白容易形成血栓形成肺癌中腺癌合并血栓栓塞的几率最高其原因可能是腺癌细胞产生的组白酶激活的凝血系统分泌的黏液可引起机体变态反应使血管内膜的胶原及周围组织退行性变纤维素样变和期的肺癌患者其是那些正受治疗的患者发生肺栓塞的危险性明显增高研究指出期肺癌患者纤维蛋白原水平及功能增高显著，并有利于癌细胞转移。症状肺栓塞的症状肺栓塞的临现与肺动械性梗阻有密切关系当肺动脉较人分支被阻塞或肺动脉多个分支塞阻塞范围超过肺动脉内径的57容易导致猝死。猝死原因是肺动脉高压，右心衰竭、心排血量锐减、脑及冠状动脉、缺氧及不可逆性休克。杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速、P亢进及休克，或急慢性肺心病相应表现。约4患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。临床及体征常常非特的且变化颇大与其他心血管定成正比往与原有心、肺的代偿能力有密系。呼吸困难是肺栓塞的主要症状由于肿动脉阻塞使通气血流比例失凋，肺泡虽有通气。但无法进行气体交换。无异于增加了静-动脉分流使肺静脉血和体循环动脉血处于低氧状态小的肺栓子通过神经反射，或从血块、肺组织中释放5羟色胺、组织胺，引起支气管痉挛，导致呼吸困难。2.痛是肺栓塞的常见症状多表现为胸骨后疼痛部分病人难与心绞痛相区别肺边缘部位的在呼吸或咳嗽起胸膜刺激性疼痛。3.血见于4右的患者，为鲜红色，数日后变为黯红色，提示肺梗死。4.厥见于1右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞。5其他由于呼吸困难过度换气和胸痛等引起患者烦躁不安惊恐等。查肺栓塞的检查、常规实验室检查：如胸片心电图血液气体分析血液生化试验必要时可进行纤维支气管镜痰等。、肺灌注显象。、肺动脉造影及核磁共振成象法。诊断肺栓塞的诊断1症状和体征病人可有紫绀血压降低脉搏细速等休克体征。由于肺动脉高压。心脏听诊可有P亢进或分裂。当肺动脉压达3.9有右心衰竭表现。在三尖瓣区可听到收缩期杂音。由于右心房压高，可致颈静脉压上升颈反流征阳性。2.二聚体测定：血浆D二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时，即释放入血液中，血浆D-聚体含量异常增高对诊断P的敏感性在9上，但其在一些其他疾病如外伤手术和心脑血管病时也增多其诊断价值有限；然而，其小于500n急性肺栓塞，有排除诊断价值。P发生后D二聚体水平持续升高所需时间的长短会限制P诊断中的应用。大多数患者在发病1日后仍持续升高，部分患者D-聚体水平在诊断后日能恢复正常水平目前在国外开始应用的快速ELSA法主要包括VdiasInstantNyca均能在较短的时间内取得精确结果。3动脉血气检查：是肺栓塞重要的筛检法，肺血管床堵塞1%2可出现低氧血症，发生率约7Pa可完全正常；9低碳酸血症；895%Pa大。后两者正常可能是诊断肺栓塞的反指征。4心电图：P的心电图改变大多为非特异性改变，最常见的改变是窦性心动过速、波倒置和S段下降。比较有意义的改变是SⅠⅢⅢ一粤患者也可出现电轴右偏右束支传导阻滞肺型波。心电图仅可作为P诊断的参考依据。5胸部线检查：线胸片可见肺纹理减少，肺野内可有圆形、斑块形、线形、浸润阴影。栓塞范围大者，肺动脉近端。部分病例有胸腔积液膈肌升高肺边缘栓塞者线可无异常发现。6心脏超声检查：近年的研究显示，心脏超声检查在P的诊断中发挥了重要的作用，据报道约有8P患者在心脏超声检查中具有右室大小和功能的异常有学者以右室扩大至重度三尖瓣反流室压力增高和室间常运动等四项反映负荷过重的超声诊断标准其中任何项阳性为诊断P的标（与肺动脉造影对照，则诊断敏感性为5特异性为9%经胸与经管超声图检查分间接和直象：①征象，即肺动脉压增高及其引起的右荷过重表现②直接征象心血栓。近年有报道称，可用血管内超声诊断P和做疗效评价。7同位素肺通气灌注显像长期以来同位素肺通气灌注显像一直作为P的首选确诊方法几乎所有P的诊断策略均将同位素肺通气灌注显像作为P诊断的一线检查手段其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺损并与通气显像不匹配一般可将显像结果分为类。（）高度可能；其征象为至少1个叶段的灌注缺损，而通气/显像正常。（）正常或接近正常。（）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。高度可能的结果对P诊断的特异性为9除非临床的可能性极低。高度可能的结果基本可以确定：P的诊断；结果正常或接近正常时可基本除外P；如结果为非诊断性异常需进一步检查，包括做肺动脉造影。8.CTPA发展起来的螺旋CTS-）T电子束C可以直接显示肺血管。P的直接征象有半月形或环行充盈缺损、完全梗阻、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。9.MRPAP的主要征象为血管内造影剂充盈缺损或肺血作间长图像易受呼吸心动伪影的影响。1动脉造影（P：PGA前仍作为P诊断的“金标准”与参比方法。对P的诊断率：叶肺血管9段肺血管9亚段肺血管6P诊的征象是在个视角上显示血管充盈缺损、肺血肺血流减少和静脉回流延迟等。P一种有创检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.和1.格掌握适应证如其他无创性检查手段能确诊P，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进项检查。临床分型为便于临床上对不同程度的P患者采用相应的治疗措施中学会呼吸病分会在其制定《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）》中将其分为大面积、非大面积、次大面积PE1大面积P床上以休克和低血压为主要表觋即BP<90mmFHg或较基础血压下降超过40m1分钟以上。2非大面积P不符合以上大面积P断标准的PE3次大面积P非大面积P亚型该亚型患者血流动力学状态较稳定但是临床上表现出右心功能不全的相应症状和体征或超声心动图上心室运动功能减弱的表现。以上临床分型按P血流动力学的影响进行分类由于急性或慢性血流动力学改变是造成P者死亡的最主要原因因此据此可比较好地患者疾病的严重程度，预后做出判定。肺栓塞鉴断23患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8，故早期诊断十分重要。仔细搜集病史；血清L高，动脉血氧分压（P下降、二氧化碳分（PC宽心电图有渡和S段改（类似心肌梗死图形，渡和Q形改变（类似急性肺心病图形）线显示斑片状浸润、的园形致密阴影（Hamp驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Weste对肺栓塞的诊断都具有重要价值。同位素肺通气灌注扫描是诊断肺栓塞虽敏感的无创性方法，特异性虽低但有典型的多发性节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床诊断即可成立。肺动脉造影是栓塞最特异适用于临床和同位素扫描可疑以及需要手术治疗的病例表血管腔充盈动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示直径≤2小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。M肺栓塞诊断有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。急性心肌梗死、充力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相，需仔细鉴别。病理生理栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后通过机械阻塞作用加之神经体液因素所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力，引致心排血量下降进而可引起体循环低血压或休克主动脉内低血压和右房压升高使冠脉灌注压下降心肌血流减少特别是右心室内膜下内血流重新分布通气血流比例失调右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放产生心内右向左分流栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性间质和肺泡内体液增多或出血。治疗肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗施1药物治疗（）抗凝治疗：及时使用肝素。通过使用肝素，发生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率达到了高可以静脉注或静脉点滴肝素出现脑出血或出血性胃溃疡的患者不能使用肝素在使用～周的肝素后，换为预防血栓形成的华法令。（）溶栓治疗：溶栓药物与肝素不同，可以同时清除在深静脉和肺循环中的血凝块对于出血停止后已经形血凝块作用而溶栓药物则可以在血凝完全成熟之前将其溶解但栓药物并不能防止新的血栓再次因此在进行溶栓的同时应采用全剂量肝素给予抗凝治疗。19，美国国立卫生研究所（Nationallnst，N对肺栓塞进行溶栓治疗①肺叶或多个肺段的血流受阻②出现血液动力学改变时，无需考虑肺栓塞的解剖范围。使患者初始临床状况处于稳定状态都应该考虑给予溶栓治溶栓治疗可以被认为是临床高度怀疑者的最有效的治疗方法。2介入治疗（）经导管植入下腔静脉滤器：若肺栓塞或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗可以通过导管向下腔静脉内植入过滤装置，以的血栓进入肺循环前将其捕获。（）其他介入治疗方法：曾有文献报道，通过经皮经血管成形导管进行经皮经静脉血栓切除术和利用溶栓导丝进行经导管机械溶栓成功In道，经导管血栓抽吸术与机械溶栓的成功率分别为210。%sa例急性严重肺栓塞患者采用经皮腔内成形球囊导管进行机械溶栓获得。这些经验表明的治疗中很有前途可在药物溶栓治疗失败或存在溶栓治疗情况下选择应用通过导管进行机械溶栓时近端大血栓被溶解散使肺部血流灌注量明显提远端微小脉栓塞但周围肺血管的体积远较血栓的体积为大种能得到改善，中得到的益处远胜于微小栓能带来的损失。3手术治疗当确诊为肺栓塞的患者处在不稳定状态下应立即进行溶栓治疗或急诊外科血栓切除术以清除血栓在这种情况下行治疗的益处远大于相对禁忌证所可能带来的危险。（）急诊血栓切除术：此手术主要适用于无法通过内科的溶栓治疗病情得到改善的重栓塞患者通过手术摘血栓内膜。因为患情较重，所以采方法的手术死亡高。（）建立心肺旁路通道：对于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股静脉股动脉心肺旁路通道是一种很好的方法，因为其可以提供灌注和气体变换使患者能够等待更进一步的治疗立侧支通道时的股静脉和动脉导管孔洞在成功溶解血凝块之后将患者置于密切，直到全身溶栓效果终止。保健肺栓塞的保健肺栓塞般护理；、适宜的治疗、休息环境：患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。、绝对卧床休息：防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。、注意保暖。、止痛：胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸。、吸氧。、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7定期复查动脉血气及心电图。8观察用药反应。溶栓治疗后理常识有：1心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻均有不同程度的想下床的愿望这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息以免栓子脱落，再栓塞。2有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要卧床周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另咳有的外出检查均要平车接送。3做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护如床软硬度要适中保持皮肤干燥床单平整。在护理人员的协助下每2时翻身次避免局部皮肤长期受压、破损。4合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期。5保持大便通畅除吃富含纤维素的食物外必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。6出院指导：患者出院后要做到：①定期随诊，按时服药，特别③按照医嘱定期复查抗凝指标了解并学会看抗凝指标化验单④平时生活中注意下肢的活动有下肢静张者可穿弹力袜等避免下肢深静脉滞留，血栓复发病情有变化时及医。饮食：、在饮食调理上要以防燥护阴，滋阴润肺为基本原则，多食芝养香狗熏烤及油炸食品等热性食物应忌食必要时可服补品但。、生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰心润肺、解毒利尿，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠，百合能缓解咳嗽、神经衰弱等。、生活中各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效食用荸荠能清热生津生吃食用白萝卜，而用腻。预防肺栓塞的预防虽然肺栓的栓子源于全身任何体静统和右、室，但最多还是来自下肢深静脉因此肺栓塞的要预防是针对下肢静一旦发生急性血栓性静脉炎应卧床休息下肢减少活，同时应用抗生素和抗凝剂术和创伤后应卧床时间鼓励早日下床活动如需长期卧床者应定期做动和被动活动血液停滞慢肺疾病患者极治疗心肺础疾亦应减少卧机者应适动下肢以防血栓形成疑有静栓形成或血栓脉炎者可做