肺心病中医治疗切入点(精)

慢性肺源性心脏病急性发作期治疗难点分析和中医治疗的切入点成都中医药大学附属医院张晓云卢云一.慢性肺心病的相关概念慢性肺原性心脏病在我国是常见病,多发病,平均患病率为0.4-0.47%,推测我国的肺心病现有患病人数为550万,由于肺心病是原发于重症胸肺、肺血管基础疾病的晚期并发病,后期累及心、肺,并发症多而复杂、危重,住院病死率达12-14.5左右。肺心病中81.8%的患者由慢性阻塞性肺疾病(COPD发展而来,随着近年来发病率的增加,肺心病发病率仍呈上升趋势。2007年最新的统计资料显示,COPD在美国每年可导致800万人次门诊就诊、150万人次急诊就诊和72.6万人次住院治疗;在英国,每25万人当中,因COPD急性加重就诊的每年就有1.4万人次,其中需住院的有680人次;我国尚无完整的统计资料,据北部和中部地区做过的一个10万人的调查表明,6O岁以上人群患病率高达133O,预计我国C0PD患者有2500万左右。按照美国AECOPD的急诊人次计,我国每年有468.75万人次需住院治疗。因此提倡通过多种途径、采用多种方法来控制COPD,积极而有效的治疗肺心病是刻不容缓的。祖国医学虽无肺心病病,但根据其发病特点及临床表,在肺胀、“痰饮、喘证等病的论述中可查寻到类似本病的记载。通过分析古籍所述症,以及以药测证等方,可知它们分别描述了肺心病某阶段的一些表现。如《灵·胀论》中有肺胀,虚满而喘及《灵枢·经脉》中肺手太阴之脉,……是动则病肺胀,膨膨而喘的认识。《素·痹论》又:“肺痹者,烦满喘而。《素·大奇论肺之,喘而两胠。《素·逆调论:“夫不得卧,卧则喘,是水气之客。《金匾要·肺痰肺痈咳嗽上气病脉证并治》中则把本病描述上气喘而躁,属肺,欲作风,发汗则、咳而上气,此为肺……其人喘,目如脱”以及“肺胀咳而上,烦躁而,脉浮,心下有。类似于肺心病失代偿期呼吸衰竭和心力衰竭的临床表现。二、肺心病急发期治疗难点:1、感染是肺心病急发期的最重要的原:导致气道粘液分泌物增,粘液潴留造成气道阻,通气功能障,出现低氧血症、二氧化碳潴留。同,缺氧及其代谢产物的作,加快肺组织破坏过,加重感染,形成恶性循环。2、病人营养不,继发呼吸肌疲:肺心病患者由于长期处于缺氧、酸中毒及肺气肿的病理状,普遍存在膈肌萎,同时机体能量消耗增,胃肠道消化吸收功能障碍,营养物质摄人不,机体分解代谢增加。故在营养不良的基础上发生呼吸肌疲劳,而呼吸肌疲劳又导致了原发病的进展和恶化。3、肺动脉高,右心功能不:低氧状态,加速有核红细胞的成熟以及血红素和血红蛋白的合,引起红细胞增,血液黏度增,增加肺循环的阻,加重肺动脉高压。同,肺循环中血小板的激活可以释放大量的生物活性物,及花生四烯酸产,引起肺血管收缩和细胞增殖,从而加重肺动脉例如血栓素A2高压,导心。4、质酸衡:肺心发者,已在缺氧,在酸碱失电乱时,更会呼抑制,使情恶化,所以,正处失衡和质抢吸重段。5、力低,生活量。三西治样点:1、积极有效控制感,怎样控制感染是关,中医宣肺化,或加入健脾益肺或加入温阳利水之:由于感染是肺心病急发期的最重要的原,所以对于抗菌药物的选择显得尤其重要:A.感染:常见原感菌炎、卡肺支原肺体常用素,若指选西四素,亦可选莫林-克、环、沙莫。炎菌对素高家林莫林/克酸用。.中素:述A外,科莫林-酸,林-、III代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星。C.中重度感染同时具有铜绿假单胞菌感染危险因:病原体同B组,另加铜绿假单胞菌。推荐口服环丙沙,或静脉应用环丙沙/抗假单胞菌β内酰胺头孢吡肟、哌拉西他唑巴坦、抗假单胞菌碳青霉烯类联合氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括下列情形任何两,即①近期住过医;②经常<3%;急性加4次/年近3素;③V1。用,抗。疗:肺液,促要,体位,背,促痰,并喘,化法,正方论·喘》:“有肺虚挟寒而喘者;有肺实夹热而喘;有水气乘肺而喘···如是等类,皆当审证而主治之古人亦外有非时之感,内有壅塞之,膈有胶固之痰之论。我们根据上述理,实证以宣肺化痰为基本治,宣肺后气喘症状缓,肺功能得以改善。肺为五脏六腑之华,主治节,外合皮毛,开窍于鼻,主宣发,以清肃下降为顺。肺为娇脏,畏寒热而恶痰,所以宣肺化痰至关重要。我们以痰湿论治入,对于肺胀急性期的治疗以痰湿蕴,肺气闭郁为基本证型。临床表现为咳嗽阵作或昼夜频,痰多易咳或痰粘难以咳出,痰色白稠或黄白相间或脓性痰,胸闷、气喘,口腻,脘腹胀满,舌质淡、苔白腻、脉弦滑者。治法:宣肺平喘,化痰止咳。应用协定方1号麻黄,杏仁,全瓜萎,薤白,法半夏,桔梗,甘草治疗(知识产权归属成都中医药大学附属医院;如兼有肺脾两虚:临床表现为气短难续、乏力、语声低微或声音嘶哑、面色萎黄、不思饮食,食已即满,大便稀溏或虚坐努责,舌淡,脉细弱。治法:化痰止咳、健脾益肺。应用协定方2号协定方1号加广木香,砂仁,陈皮,党参,云苓,炒白术治疗(知识产权归属成都中医药大学附属医院。如兼有阳虚水泛:临床表现为心慌、心悸、咳而上气,动则喘甚,不能平卧,身肿以下肢为甚,小便短少,颜面晦暗,形寒肢冷,舌淡胖或紫暗,苔白滑,脉沉细或结代。治法:化痰止咳、温阳利水。应用协定方3号协定方1号加云苓,桂枝,炒白术,泽泻治疗(知识产权归属成都中医药大学附属医院。2、施行营养支持疗法,中医补气健脾,渗湿化痰是重要的治法:营养支持治疗方:A、每日热卡需要量一般1500大卡;、热卡供给物持:碳水化合物:脂肪=5:5C、旦白质需要=.~5体重D血旦白<30g/L者,每日静滴10g白旦白,直到血清白旦白30gE、血Hb<90/L,可每日输100ml新鲜全,直到血Hb>90g/L为什么输?因为氧运输有两形式:物理溶解,与血红蛋白学结合.而正常人100ML溶解0.3ML而组织需氧量为3000ML/MIN所以氧的运输的主要形式是与血红蛋白化学结,1G可结合1.34ML氧,正常血液含有14g/10ML,10ML血液中,血红蛋可结合氧含量19.1L,所以贫血严重加重组织缺氧.、只要病人一般饮食不能达到需要量,即増加要素饮:安素口服G、可静脉滴注脂肪乳,以保证碳水化合物和脂肪比例。H.尽量经胃肠道营养.有助于保持肠道屏障功能,恢复肠道的完整性,抑制细菌过度生长,减少胃肠道出血.中医治疗:《证治汇补·咳嗽》云:“又有气散而胀,宜补肺,气逆而胀,宜降,当参虚实而施,指端,说,出真气,喘……气者,补先,汤,汤夹湿,力,咳多,食满,溏,腻,法:补气散(山虚,气,咳法:调肺,升汤(半草,补汤(。3压,改能:主要通过改善通气功,即氧疗、抗感染、痰液引流来降低肺动脉高压。目前已知血管内皮功能减退在肺动脉高压的发生发展中发挥重要作用。正常血管内皮及其周围可释放一系列血管活性物质。其中对抗肺动脉高压的物质主要是一氧化氮(素(PGI2而促进肺动脉高压的主要物质是血栓素A2(A2和内皮素1E-1。故近来应用①前列环素类药物;②内皮素受体拮抗;③磷酸二酯酶抑制剂的临床应;④一氧化氮和精氨酸。心力衰竭的控制,肺心病的心力衰竭治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处,因为患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮肿消退,肿大的肝缩小、压痛消失。一般不需加用利尿剂,但对治疗后无效的重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。①利尿剂,减轻右心负荷,消除浮肿的作用。宜选用作用轻,小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25m,-3次/日;尿量多时用保利尿剂,如氨苯蝶啶50,1-3次/日。利尿剂应用出现低钾低氯性碱毒,使痰液粘稠不排痰和血浓缩,应注意预防。②强心剂,这与处理般心力衰有所不同强心剂的量宜小,一般约为常规剂量的1/2或2/3量,同选用作用、排泄快强心剂,如毒毛花甙k0.125-.25mg加入10%葡萄糖内静脉缓推注。用前应注意正缺氧,防治低钾血症,以免发生药物毒性应。应用征是:①感染已被控制,呼吸功能已善,利尿剂不能取得良好的疗效而复浮肿的力衰竭人;②以右心衰竭为要表现而明显急性染的病人;③出现急性左心竭者。④管扩张剂,减轻心脏前后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌缩力,对部分顽固性心力竭有一定果,但并不像治疗他心脏病那样效果明显。中医治疗:《金匮要略·痰饮咳嗽并脉证》曰:“夫饮有四,何谓?师曰有痰饮,有悬饮,有溢,有支饮……水走肠,沥沥有声,谓之痰;饮后水流在胁,咳唾引,谓之悬;饮水流行,归于四,当汗出而不汗,身体疼,谓之溢;咳逆倚,短气不得卧,其形如,谓之支饮其临床表水在心,心下坚,短,恶水不欲饮。水在肺,吐涎,欲饮水。水在,少气身重。水在,胁下支,嚏而痛。水在,心下。病痰饮,当以温药和。心下有痰,胸胁支,目眩,苓桂术甘汤主代表方茯苓、桂枝、白术、甘草。病悬饮者,十枣汤主之(芫花、甘遂、大戟。病溢饮者,当发其,大青龙汤主麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石,小青龙汤亦主之麻黄、芍药、五味子、干姜、桂枝、细辛、半夏、甘草膈间支,其人喘,心下痞,面色黧,其脉沉,得之数十,医吐下之不,木防己汤主木防己、石膏、桂枝、人参。临床上常见痰饮和溢饮，我们在临床应用协定方3号治之。4、改善通气和缺氧，正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调通气功能障碍和缺氧是肺心病难以解决的问题，必须引起高度的重视，若不及早纠正缺氧，将使病情迅速恶化。肺心病酸碱失衡类型：呼酸，呼酸+代酸，呼酸+代酸+代碱，单纯呼碱、呼酸少见。肺心病早期多半是呼酸+代酸，通气障碍导致呼酸，缺氧无氧酵解生成乳酸、感染代谢产物导致代酸；代偿性的呼吸频率增快导致呼碱，医源性的利尿、营养不良导致低钾低氯性碱中毒。处理方法是：持续低流量吸氧。控制感染是关键。应用支气管舒张剂：短效β2-受体激动剂较适用于肺心病急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵，噻托溴铵等。对于较为严重的患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。清除痰液。必要时机械辅助呼吸。可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除肺心病加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。肺心病在急性发作期多由呼酸合并代酸，电解质紊乱多为细胞外低氯、低钠、高钾，故应先改善通气功能及纠正缺氧，只有在PH＜7.2时，才能小剂量、适当补碱，以防止碱中毒的发生，当合并呼酸、代碱和代酸时，需补钾，若同时合并肾功能衰竭，则应慎重补钾。在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡。中医治疗：着眼点在两方面，一是清除痰液，肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰为首选，并以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型，应用宣肺平喘，化痰止咳的协定方1号（三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗甘草汤可解除支气管痉挛，又能稀释痰,促进气道分泌物排出）；如兼有肺脾两虚证，应用化痰止咳、健脾益肺的协定方2号；如兼有阳虚水泛证，应用化痰止咳、温阳利水的协定方3号。二是纠正低钾，根据我们对协定方、2、3号的实验结果，每剂中药含+为K，防止低钾性中毒在患小便正的情下，服中可得到半功之效。如果合肾功衰竭则应重服中。65、肺病急期应中医可高临综合效，强体免力，高患者生活质量具有补益功的药方：四子汤党参白、茯、甘），六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、甘草），补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、党参、柴胡、炙升麻、当归、甘草），生脉散（人参、麦冬）、十全大补汤（黄芪、肉桂、党参、白术、茯苓、当归、生地、赤芍、川芎、甘草）等，几乎所有的补益药都能提高人的免疫力。它们有的能提高人体细胞免疫力、有的能提高人体体液免疫力、有的能升高人体外周白细胞、增强对致病菌的吞噬能力。我们采用前瞻性、多中心、随机、平行对照的临床试验方法，将240例肺心病急性发作期中医辨证属痰浊蕴肺、肺气闭郁证患者随机分为治疗组（中西医结合综合治疗）和对照组（西医常规治疗）治疗组采用中西医结合综合方案治疗，。即在西医常规治疗基础上合用中药治疗，以宣肺平喘，化痰止咳为治法，应用协定处方1；兼肺脾两虚者，应用协定处方2；兼阳虚水泛者，应用协定处方3，对照组采用西医常规治疗，并同时服用中药安慰剂。结果：①中西医结合