肩周炎病程记录(干货分享)

肩周炎病程记录丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号204—2住院号12930首次病程记录2010年0３月2日09：30病例特点：1、郭云男,58岁，农民。２、主诉：左肩痛伴活动受限两月，加重半月。持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限,穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明诊,。...文档交流仅供参.常;。4、既往史：既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。.1/10文档交流文档交流仅供参考.56次/0次/１00／８0ｍｍHg神志清楚,精神欠佳，步入病房,疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧.头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常,脊柱无畸节显,验(+丛..文档交流仅供参...6、辅助资料201０。０.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。1、中医辨病辨证依据：

拟诊讨论：患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入属中医“肩凝"地,当风，风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪，入于筋骨症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通,不通则痛，结合1.流仅供参考..院录科 ２04-２住院号12９30舌脉与2/10文档交流“风寒湿痹”相符治宜祛风散寒除湿通络止痛文档交流仅供参.２、中医鉴别诊断：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重,或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休,局部不红、不肿、不热，筋腱松肌肉消瘦，舌质淡舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力,二者可相互鉴别文档交流仅供参...3、中医诊:肩凝症（风寒湿痹）4西医诊断依据:1)中老年患2因左痛活动限月,加重月入；３) 专科情况：左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验），左肩关节前屈40°、后伸3０°、外展５０°。文档交流仅供参...5：项痛,（+,。.文档交流仅供参...6、西医诊断：左肩周炎诊疗计:1）针灸科常规护理，清淡饮;3/10文档交流2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；３）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛,取阿是穴、肩髃、肩髎、肩法针3ｍin加TＤP；.文档交流仅供参...４）中药汤剂除湿通络、祛风散方用蠲痹汤加处方如下：羌活1５ｇ黄芪0g秦艽20g当归20ｇ川芎1５g桂枝1２g木香15g 乳香1２g赤芍１５ｇ 防风12ｇ桑枝2ｇ威灵仙2０g姜黄g甘草9g上药共14味,一日一剂，水煎服；２丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号20４-2住院号:１29305)针刀配合法治疗节力学衡；６）推拿疗舒筋络并指患者功锻炼；7）根据病情整治疗。4/10文档交流医师签饶贞权２010年03月日 09：00张敬医师记录一史：1、云男5；2、院;；4体380次/分R2０次/分BＰ１０0/８0ｍHg，左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显搭肩试（左肩关节前屈40°后伸30°、外展50°；.文档交流仅供参...5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节Ｘ线片、胸透未查见异常；6、舌淡苔薄白脉沉紧。二、诊断依据：中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限"为主症入属中医“肩凝症”范畴。中老年男患久居冷湿之地,劳汗当风风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪,入于筋骨症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞,最易阻遏气血津液的流通，不通则痛,结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符文档交流仅供参...5/10文档交流西医左肩周炎：1）中老年男患2)因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月"入院；3）专科情况左肩关节周围广泛性压痛，以喙验(+肩展 50流仅供参考..３院录科床号:204—2住院号12９3０三、鉴别诊:中医：与“肝肾不足”型鉴别:疼痛呈缓慢加重，或失治日久,肩痛不剧,绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦舌质淡舌苔薄白或无苔脉象缓而无力二者可相互鉴别.流仅供参考.西医：与“神经根型颈椎病"鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻（+一不肩节动限不考虑...文档流仅供参考.划:根据《中医病证诊断疗效标准》，目前“肩凝症”诊断明确,左肩关节功能活动障碍评估为重度,VS评分为重度。祖国医学认6/10文档交流为人年近五十,气血始衰，肝肾不足，经脉空虚,筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉,气血痹活气风臂,，学认为,肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，由于局部的一个病变点如肱二头肌短头起点损伤后人体为了保护和修复受伤的软组织必然限制肩关节的功能使受伤的软组织得到休息和部分修复但肩关节周围的结构如肱二头肌长头冈上肌冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊则因为人体这种修复调节长期在滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕,最终导致肩关节功能严重障碍，通过在易发病部位行针刀松解和调节,才能更好地治疗该病.特别强调，治疗期间指导患者加强肩部的功能锻炼并注意保可促进疾病的早日康复流仅供参考..后:。敬医名:饶贞权丹江口市中医院7/10文档交流病程记录住院病针灸科床号２０4-2住院号12930２010年03月24日08：５５姚振江主任房记录流仅供参考.有解,肩关节功能活动无明显改善,夜间痛甚难以入睡.查体：生命体征稳定，心肺腹无异常,舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节周围广泛性压痛以喙突小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验(+。姚振江科主任查看该病人后建议行肩部针刀松解治疗重点松解肱二头肌短头起点肱二头肌长头在结后文档交流仅供参考.名:江医师签名：饶贞权 2０１０年03月2７日09：００患者精神睡眠欠饮食二便正.目前左肩周疼痛较前减轻，未肿（+，（+)屈70°、后伸40°、外展50°。患者目前病情有所改善指导患者积极配合功能锻炼如:手指爬墙环绕、8/10文档交流情.医权20１0年03月30日0８:40流仅考..患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常.诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻，后背及上举时觉肩前部疼痛,穿衣活动较前便利,未诉其他特殊不适今拟行左肩部第二次针刀松解治疗重点松解配合功能锻炼,循序渐进，加大肩关节功能活动范围,继观病情。..流仅供参考.权2０1０年04月0日09：10姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠可,饮食、二便正常.诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛，５丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号2０4-2住院号：１93０夜间睡眠及上举外展功能已明显改善无其他特殊不适查体:生命体征稳定心肺腹无异常左侧喙突部压(+)搭肩试验(±,上举1５0°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看该病人后建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗视患者疼痛情况9/10文档交流可停用扶他林余治疗不变继观病情...文档交流仅供参考..江 名:权 20１0年0４月０４日08：33展穿衣活动及夜间睡眠可,未诉其他不适.患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出..文档交流仅供参...医师签名：饶贞权201０年0４月05日０9：00患者神情,精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛穿衣活动便未诉