新生儿肺炎诊疗规范

新生儿科诊疗常规新生儿肺炎ICD-10编码：P23.900定义：新生儿肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可发生在宫内、娩出过程中或出生后，吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。病因：(1)宫内感染通过羊水或血行传播。羊膜早破12小时，羊水即可能被污染，24小时者几乎全部被污染，病原体由阴道上行进入宫内，以革兰氏阴性杆菌和B族溶血性链球菌(GBS)为主。孕母在孕后期发生感染，病原体经血行传给胎儿。(2)分娩过程中感染胎儿在娩出过程中吸入孕母阴道的分泌物，发生感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。(3)出生后感染与呼吸道感染患者密切接触，可发生肺炎，病原以病毒为主，但多继发细菌感染。新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，可经血行播散发生肺炎。入院标准新生儿肺炎患儿均应收治入院；伴有呼吸衰竭者等重症肺炎者应收治NICU。诊断要点感染性肺炎临床症状：宫内感染性肺炎通常在生后3天内起病，而分娩时或出生后感染要有一定潜伏期才出现症状。患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。（2）X检查：宫内和分娩过程中感染发生的肺炎，在生后第1天X表现可不明显，第2或3天才出现明显改变。X表现以支气管肺炎为主，呈点状或班片状渗出阴影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多见。胎粪性入性肺炎（1）病史：有胎儿窘迫及出生窒息史，胎粪吸入主要发生在分娩过程中。常见于足月儿和过期产儿。（2）临床表现患儿复苏后即出现呼吸困难、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青紫明显，重者发展至呼吸衰竭。患儿胸廓隆起，两肺呼吸音减低，可闻及湿罗音。脐带、皮肤、指趾甲被胎粪染成黄色。本病常继发细菌感染。重症患儿因严重缺氧酸中毒发生肺动脉高压，持续胎儿循环，吸氧不能改善。如病情突然恶化、呼吸困难和青紫加重，提示并发气漏。（3）X线检查肺野密度增高，可见粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影，或呈节段性肺不张，伴肺气肿。重者可发生气漏。乳汁吸入性肺炎（1）.病史(1)吞咽障碍：早产儿尤其是极低出生体重儿，吞咽反射未成熟，吞咽动作不协调，易发生乳汁吸入。(2)食管畸形：食管闭锁、食管气管瘘等。(3)胃食管反流：早产儿食管下段括约肌松弛，乳汁进入胃后可反流至咽部，然后吸入。(4)其它：严重腭裂，各种原因引起的呕吐等。（2）临床表现大量乳汁吸入时，常发生呛咳、窒息、青紫、气促、呼吸暂停。少量乳汁吸入者，表现为支气管炎症状，反复咳嗽、气喘。长期多次吸入者呈间质性肺炎，迁延不愈。（3）X线表现早期表现为广泛的肺气肿，支气管炎，肺门影增宽，肺纹理增多，或出现斑片影，沿支气管分布。反复吸入者形成间质性肺炎。鉴别诊断（1）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）新生儿期ARDS临床表现与RDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1~3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以肺水肿、浸润性改变为主，严重者融合成大片状（2）湿肺生后数小时出现呼吸困难，但病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。治疗措施（1）加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。（2）供氧一般用头罩吸氧，氧流5升/min，PaO2维持在8～12kPa(60～90mmHg)，不宜过高，以防氧中毒。头罩吸氧无效者，PCO2增高不明显时，可改用CPAP。严重病例需气管插管，机械通气。（3）抗生素应及时做痰培养，根据药敏选用抗生素。宫内或分娩过程中感染的肺炎，选择针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。抗生素：胎粪吸入易继发细菌感染，必要时抗生素治疗。(4)其它并发气胸时应及时进行胸腔穿刺排气或闭式引流。并发持续胎儿循环时按PPHN相关常规治疗。（5）肺灌洗及肺表面活性物质应用：大量胎粪吸入到下呼吸道时，难以吸出，可用生理盐水肺灌洗，将胎粪洗出，然后给肺表面活性物质治疗，每次100-200mg/kg，间隔10-12小时，可用2-3次。预后估计肺炎程度，有无重症表现，是否需要呼吸支持；患儿出生孕周及体重情况，及有无其它并发症；呼吸机参数、应用时间、吸氧时间。预计住院天数：7天至数周分级诊治指引新生儿肺炎患儿均应收治入院；伴有呼吸衰竭者等重症肺炎者应收治NICU。入院病情评估（功能、营养、疼痛、心理、护理等，建议以表格形式，简明扼要）营养评估评分项目分值评估内容评估结果近3个月饮食量减少2正常1减少0严重减少近3个月体重下降3没下降2下降1-3Kg1不知道0下降>3Kg活动能力2能外出1能下床但不能外出0卧床或轮椅近3个月有应激/急性病2无0有神经精神疾病2无1轻度痴呆0严重痴呆、抑郁BMI3≥24221.25≤BMI<24118.5≤BMI<21.250<18.5得分总分14分，>12分：营养状况良好，<11分：存在营养不良分险，11-12分，应参考生化指标，追踪观察。疼痛评估Wong-Baker面部表情量表：0：非常愉快，无疼痛；1：有一点疼痛；2.轻微疼痛；3.疼痛较明显；4.疼痛较严重；5.剧烈疼，但不一定哭泣临床路径特殊危重指征（进出ICU标准）：伴有呼吸衰竭者等重症肺炎者应收治NICU；一般情况稳定，重症情况好转，不需要呼吸支持或仅低于30%鼻导管吸氧，其它生命指征稳定可考虑转出NICU。会诊标准撤机困难可请呼吸科会诊。感染控制困难可请感染科会诊。并发症及处理（1）呼吸机相关肺炎留取病原、抗感染；（2）出现气胸、胸腔积液、脓胸等需胸外科会诊置胸腔引流管。病情告知要点（必须交待、告知的项目）新生儿肺炎可能的并发症及重症情况；呼吸衰竭等重症肺炎预后；治疗方案；远期可能出现的不良预后。出院标准：完全离氧呼吸平稳，完善新生儿相关检查及出院前评估。出院指导饮食指导，出院用药指导；健康宣教：避免再次感染或误吸；新生儿专科随访，相关科室随访计划；儿童保健科及康复科常规随访。门急诊标准流程新生儿肺炎患儿均应收治入院；没有床位情况下可先重症留观输液及气道护理，等待床位或安排转院。