肩关节解剖与高分辨率MRI

肩关节相关解剖肩关节骨骼--肩胛骨、肱骨、锁骨肩袖--冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌三角肌盂肱关节（盂唇、关节囊盂肱韧带复合体）肩锁关节肱二头肌长头腱喙肩弓、喙肱韧带、喙锁韧带、喙盂韧带滑膜囊本文档共40页；当前第1页；编辑于星期二\19点59分本文档共40页；当前第2页；编辑于星期二\19点59分本文档共40页；当前第3页；编辑于星期二\19点59分三角肌及肩峰下三角肌下滑膜囊本文档共40页；当前第4页；编辑于星期二\19点59分肩袖--冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌12431、冈上肌2、冈下肌3、小圆肌4、肩胛下肌5、喙肩弓6、喙突下滑膜囊56本文档共40页；当前第5页；编辑于星期二\19点59分盂肱关节由肱骨头、肩胛盂和关节囊构成从前面显示关节囊显示肩胛下肌肌腱与喙突下滑膜囊、肩胛下滑膜囊、中盂肱韧带的关系；从上面显示关节囊与冈上肌肌腱的关系，在肱骨半圆形韧带及新月体区关节囊不易与冈上肌分离；从后面显示关节囊与冈下肌、小圆肌的关系，及关节囊与肩胛下韧带的关系。同时见肩胛下韧带与肩胛下孔内的神经血管。本文档共40页；当前第6页；编辑于星期二\19点59分从里面看关节囊，关节囊处于不同牵拉状态，“下盂肱韧带”的表现。1、中盂肱韧带2、下盂肱韧带3、上盂肱韧带4、肱二头肌长头腱5、盂唇1115122233445本文档共40页；当前第7页；编辑于星期二\19点59分肩锁关节肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的微动关节，锁骨的稳定靠肩锁韧带和喙肩韧带及三角肌、斜方肌肌腱附着而加强，尤其是喙锁韧带。本文档共40页；当前第8页；编辑于星期二\19点59分肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱穿行于结节间沟，被许多覆于其上的结构所加固，如胸大肌肌腱经其表面止于肱骨大结节脊下部，胸大肌肌腱上方被覆喙肱韧带、肱骨横韧带。在关节囊内，肱二头肌长头腱通过上盂肱韧带和喙肱韧带形成的滑轮样结构，经肱骨头表面止于盂上结节，部分纤维与上盂肱韧带、上盂唇紧密连接。本文档共40页；当前第9页；编辑于星期二\19点59分喙肩弓由喙突、肩峰、喙肩韧带构成1、喙锁韧带2、喙突前上缘3、喙肩韧带前后束4、肩峰5、与喙肩弓相连的膜状结构123345本文档共40页；当前第10页；编辑于星期二\19点59分肩关节周围的滑膜囊肩关节周围的滑膜囊较多，重要的包括与关节囊相通的喙突下滑膜囊、肩胛下（肌腱）滑膜囊（或鞘）、肱二头肌长头腱滑膜鞘，与关节囊不相通的三角肌下肩峰下滑膜囊。本文档共40页；当前第11页；编辑于星期二\19点59分肩胛骨显示肩胛上韧带（1）及肩胛上孔内的肩胛上神经，肩胛下韧带（2）与后关节囊连续，同时显示位于冈上肌、冈下肌肌腱下面的肱骨半圆形韧带（3）。肱三头肌外侧头止点及与下关节囊的关系（4）。1324本文档共40页；当前第12页；编辑于星期二\19点59分3D-fiesta序列及重建

Fiesta序列是真稳态进动快速成像序列，采用很短的TR、TE和较大的激发角，组织的信号性质取决于其T2/T1，在通过抑制低T2/T1比的组织(如肌肉)从而获得高T2/T1比的组织(如流动的脑脊液、水和脂肪)的信号，使脂肪、液体呈明显的高信号，与其它组织形成明显的对比。在3D-fiesta序列图像上，液体、脂肪、骨髓呈明显高信号，肌腱、韧带、盂唇、关节囊呈低信号，关节软骨的信号与肌腹类似，稍高于肌腱，各结构在相邻组织的衬托下可清楚显示，尤其是周围含有脂肪的韧带，如喙肩、喙锁、喙肱韧带。

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3D-fiesta序列采用薄层扫描，可以明显减少容积效应，使各组织结构边缘更清楚。利用MPR技术进行图像重组，获得多方位影像。在轴位图像，取平行冈上肌肌腱的方向重建斜冠位、垂直于冈上肌肌腱的方向重建斜矢状位。取垂直于肩锁关节面的冠状位显示肩锁关节。必要时可取平行于喙肩韧带的冠状位、斜轴位显示喙肩韧带的全长；平行于肱二头肌长头腱的斜位显示关节囊内段、结节间沟段；垂直于关节囊后方的斜矢状位显示后方的关节囊及盂唇，垂直于关节囊前方的斜矢状位显示前盂唇及前方关节囊。本文档共40页；当前第14页；编辑于星期二\19点59分斜冠位、斜失状位重建方向与常规扫描方向一致，平行于喙肩韧带的方向重建显示喙肩韧带、肩锁关节及喙锁韧带。本文档共40页；当前第15页；编辑于星期二\19点59分3D-fiesta序列与常规序列比较脂肪与肌腹的CNR比较，3D-fiesta序列高于FSET1WI、PDWI、T2WI，差别均有统计学意义。在显示喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带优于常规序列。3D-fiesta薄层图像肌腹与肌腱的CNR低于T1、PD序列图像，但在3D-fiesta序列图像上肌腹的信号强度约为肌腱信号强度的两倍，与T1WI、PDWI相似。本文档共40页；当前第16页；编辑于星期二\19点59分常规轴位T1WI、STIR，斜冠位PD、T2WIfs，斜矢状位T2WI是比较理想的序列组合。轴位3D-fiesta序列及斜冠位、斜矢状位T2WI压脂序列即可对肩关节疾病进行诊断。本文档共40页；当前第17页；编辑于星期二\19点59分肩关节相关结构的MRI表现1、三角肌及其肌腱，2、肩峰，3、冈上肌及肌腱，4、喙肩韧带，5、肩锁韧带斜方部，6、喙肱韧带肱二头肌长头腱（燕尾箭头），上盂唇（三角形）1231456本文档共40页；当前第18页；编辑于星期二\19点59分连续层面显示肱骨头（1）、肩胛下肌肌腱（2）、肩胛下肌（3）、冈下肌（4）、肱骨大结节（5）、盂唇（燕尾箭头）、中盂肱韧带（燕尾形）前盂唇及中盂肱韧带起始部（虚尾箭头）、喙肱韧带（三角形）、肱二头肌长头腱（五边形）等。435215本文档共40页；当前第19页；编辑于星期二\19点59分

斜冠位显示喙肩弓下距离、肱骨半圆形韧带（燕尾形）、新月体区（燕尾箭头）、上关节囊（虚尾箭头）、喙肱韧带浅层（箭头）三角肌肌腱（双箭头）、上盂唇及肱二头肌长头腱起始部（1）、腋隐窝（2）等。肩峰下距离与肩关节撞击综合症相关，文献报道肱骨头与肩峰之间的距离大于8mm，我们测量喙肩弓下缘与肱骨头关节软骨表面的距离为5.23±1.05mm。12本文档共40页；当前第20页；编辑于星期二\19点59分显示喙锁韧带（燕尾形）、喙肱韧带（燕尾箭头）、肩胛下肌肌腱（双箭头），肱二头肌长头腱（虚尾箭头）、喙肩韧带（箭头）、肱骨半圆形韧带（燕尾形）、肱骨半圆形韧带及新月体区（弧形）等。本文档共40页；当前第21页；编辑于星期二\19点59分连续层面显示喙肱韧带（虚尾箭头）、上盂肱韧带（燕尾形）、肱二头肌长头腱（燕尾箭头）、关节囊（五边形箭头）、上盂唇、上盂肱韧带及肱二头肌长头腱起始部（双箭头）、盂结节（箭头）前方为前上盂唇、后方为后上盂唇，三边孔（三角形），1、2、3、4分别为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。1234本文档共40页；当前第22页；编辑于星期二\19点59分3D-fiesta在肩关节的应用清楚显示肱骨半圆形韧带、肱二头肌长头腱囊内段、喙肩韧带、肩袖及盂唇本文档共40页；当前第23页；编辑于星期二\19点59分清楚显示喙肱韧带（燕尾形）、上盂肱韧带和肱二头肌长头腱起始部（虚尾箭头）及盂结节（箭头）、中盂肱韧带（燕尾箭头）、盂唇（三角形）、关节囊（五边形）等本文档共40页；当前第24页；编辑于星期二\19点59分3D-fiesta对肩关节的重建1、肩锁关节，2、3喙肩韧带，4中盂肱韧带起始部，5喙肱韧带和盂肱韧带的关系，6后盂唇重建，7、8肱二头肌长头腱，9喙肱韧带浅层本文档共40页；当前第25页；编辑于星期二\19点59分肩袖肩袖是人肩部运动中非常重要的结构，它是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，即冈上肌、冈下肌，肩胛下肌，小圆肌。肩袖是一个完整的功能解剖单元，主要控制肩关节的旋转，维持肩关节的稳定。冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。本文档共40页；当前第26页；编辑于星期二\19点59分肩袖损伤这四组肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤。肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。本文档共40页；当前第27页；编辑于星期二\19点59分肩袖正常及异常信号0度，肩袖组织形态和信号均正常；Ⅰ度异常:肩袖组织内可见增高信号，T2WI上较水信号弱的弥漫性信号或局限性信号增高，但形态正常；Ⅱ度异常:肩袖组织内同时伴有信号和形态异常，表现为明显变细和边缘不规则，T2wl上与水信号相似的弥漫性信号或局限性信号增高；Ⅲ度异常:肌腱内可见明确的连续性中断，在中断区T2WI表现为与水信号相似的高信号;正常肩袖为0度，Ⅰ度和Ⅱ度异常提示肌腱炎和肌腱退变，Ⅱ度、Ⅲ度异常合并肩峰下滑囊脂肪消失和肩峰下滑囊积液提示肩袖撕裂，完全撕裂较部分撕裂表现得更为明显和典型。本文档共40页；当前第28页；编辑于星期二\19点59分盂唇正常形态、信号及异常盂唇为纤维软骨，正常呈低信号；当其内软骨增生或骨化时，其内信号可增高（我认为属于退变吧）；宽约4-6mm，高大约4mm。通常上盂唇比下盂唇大，后盂唇比前盂唇大。盂唇在形态上可有很多变异，在横切面上大多数前盂唇呈三角形，后盂唇常较圆顿，也有新月形、有切迹或锯齿状的，前1/4上象限可以缺损。在盂唇基底面与透明软骨之间可有小的间隙，叫盂唇下隐窝，尤其是上盂唇，据文献认为随着年龄的增大而加深。根据盂唇下隐窝的深度也分4级：0级无隐窝，Ⅰ级隐窝小于2mm，Ⅱ级隐窝为2~5mm，Ⅲ级为大于5mm。本文档共40页；当前第29页；编辑于星期二\19点59分肩袖撕裂冈下肌肌腱撕裂冈上肌肌腱撕裂本文档共40页；当前第30页；编辑于星期二\19点59分肩关节不稳前盂唇见点条状高信号影，压脂序列呈高信号。本文档共40页；当前第31页；编辑于星期二\19点59分撞击综合征冈上肌肌腱浅层信号增高，其内见条状更高信号影，上盂肱韧带、喙肱韧带粘连成团。本文档共40页；当前第32页；编辑于星期二\19点59分对肩关节疾病诊断应注意的问题肩峰骨不要误认为是肩峰末梢的骨折喙肩韧带在肩峰下面的附着处不要误认为是肩峰的骨赘三角肌肌腱附着处不要误认为是骨赘肱骨颈后外侧较平坦，需与HillSachs损害的鉴别，后者发生于喙突及以上水平肱骨头后外侧的生理性裸区不要误认为是软骨缺损关节窝软骨看起来很薄或缺损，不要误认为是软骨缺损本文档共40页；当前第33页；编辑于星期二\19点59分可有两条肱二头肌长头腱的变异，要与肌腱撕裂鉴别盂唇下隐窝不要误认为是盂唇撕裂，多见于老年患者，在11-1点的位置，而上盂唇前后损害延伸到上盂唇侧面盂唇下孔不要误认为是盂唇撕裂，是一个局限性的盂唇与关节窝边缘的不连接，多数位于1-3点之间，在二头肌腱盂唇复合体的前面盂唇下软骨不要误认为是盂唇撕裂盂唇变性及魔角现象不要误认为是盂唇撕裂本文档共40页；当前第34页；编辑于星期二\1